疑难病例讨论2018二季度

姓名：王永泉性别：男年龄：68岁床号：10 住院号：1824713 1.诊断： 1.慢性肾功能不全CKD4期 2.急性肾功能不全 3.冠状动脉搭桥术

后 4.2型糖尿病5.高血压Ⅲ级6.肝癌术后状态7.急性支气管炎

入院时间：2018-07-02 15:48

讨论时间：2018-07-23 17:00

参加人员：

主持人：张春梅

张春梅（护士长）：大家下午好：欢迎科室护理姐妹们参加今天的护理疑难病例讨论，下面请责任护师沈世兰介绍一下患者的病史。

病人简介：

沈世兰（主管护师）：现病史：患者两年前无明显诱因下发现肾功能异常，查血肌酐294.0 umol/ L，无腰酸背痛，无恶心呕吐症状。至南京军区总院就诊，诊断“慢性肾功能不全”，给予“新保肾丸”应用。今年3月份在南京军区总院查肾功能血肌酐416.0 umol/ L，HGB105 g/L。肌钙肌红蛋白均升高，诊断合并“冠心病”，后至上海华山医院住院治疗，给予“冠脉造影术+非体外循环冠状动脉搭桥术”，术后肾功能急性升高，达664.0 umol/ L，给予床旁血液透析支持多次，且合并“急性支气管炎”，给予抗感染治疗，现症状稳定，患者及家属考虑后转至本院继续治疗。病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无腰酸背痛，无肉眼血尿，食欲尚可，睡眠可，大小便量如常。

既往史：2性糖尿病史十余年；高血压病史三年；1999年及2013年有“肝癌”手术史。否认肝炎、结核等传染性疾病史；否认药物及其他过敏史；无输血史；免疫预防接种随当地社会条件进行。

过敏史：否认食物药物过敏史。

家族史：否认家族中类似疾病史。无结核、肝炎等传染病史，无糖尿病、血友病等遗传性疾病史。

五方面：１饮食：普食２休息与睡眠：尚可３排泄：大小便量正常４自理情况：部分能自理５嗜好：无

六心里社会：１精神状态：尚可。２对疾病的认识：多次就医，能正确认识病情的变化、担心疾病预后。３心理状态：焦虑。４性格及交往能力希望多与人交往。５家庭关系：家庭和睦。 6 经济状况：有医保。

体格检查及辅助检查：T 36.5℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 150/80mmHg 胸前见手术切口，敷料干燥，无红肿渗出，双下肢轻度浮肿。稍有咳嗽，咳少量白粘痰，呼吸平，，两肺听诊未闻及干湿啰音。心律齐，未及杂音。

抽血化验相关结果：7-3：尿素氮31.19 mmol/L↑，肌酐647.0 umol/ L↑，尿酸413.0 umol/ L，β2-微球蛋白14.40mｇ/L↑，胱抑素C5.15 mｇ/L↑，前列腺特异性抗原3.51ng/ml,游离前列腺特异性抗原0.92ng/ml↑,甲状旁腺激素测定24.40pmol/L↑。B型钠尿肽374pg/mL↑。7-4：尿常规：隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质2+P。24h尿蛋白2.59g/24h↑。空腹血糖6.3 mmol/L。白细胞10.4*10＾9 /L↑，血红蛋白93ｇ/L↓，血小板360*10＾9 /L↑，中性粒细胞比率86.9％↑，PCT0.66nｇ/L↑。肝功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、血凝常规均正常。7-10：白细胞6.5*10＾9 /L，血红蛋白90ｇ/L↓，血小板453*10＾9 /L↑，中性粒细胞比率77.4％↑,体液检测报告：白细胞（酯酶法）Neg，隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质3+P。生化检验报告：尿素氮35.21 mmol/L↑，肌酐621.0 umol/ L↑，尿酸500.0 umol/ L↑，葡萄糖1.99 mmol/L↓，超敏C反应蛋白22.90mg/L↑，胱抑素C5.07 mｇ/L↑。7-20：生化检验报告：白蛋白33.2ｇ/L↓，球蛋白39.3ｇ/L↑，尿素氮17.81mmol/L↑，肌酐394 umol/ L↑，尿酸287 umol/ L，葡萄糖3.8 mmol/L↓，超敏C反应蛋白12.4mg/L↑，胱抑素C5.64 mｇ/L↑。临检检验报告：白细胞6.6*10＾9 /L，血红蛋白96ｇ/L↓，血小板354*10＾9 /L ↑， PCT0.21nｇ/L。B型钠尿肽104pg/ml↑。

2018—07-12行永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，选择右侧颈内静脉。手术顺利，回抽血流通畅，局部消毒，无菌纱布覆盖，安返病房。2018—07-14 患者活动后胸闷，无恶心呕吐，无腰酸背痛，无尿频尿急尿痛，食纳可，睡眠可，24小时尿量800ml。今行血液透析治疗，透析前后血压149/75mmHg、123/82mmHg，透析时间3小时，超滤2000ml。右侧长期导管在位，局部敷料干燥，已换药，血流量充足，200 ml/h.透后无不适，安返病房。医嘱血液透析3次/周。

治疗经过：2018—07-02 患者入院后遵医嘱给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，完善相关检查； 2018-07-12永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，07-14 血液透析治疗，3次/周。07-15夜间自觉轻度胸闷不适，未需要坐起，考虑患者心功能不全导致胸水增多，继续透析超滤治

疗。

床边评估：患者神清，精神萎，发育正常，消瘦，步入病房。患者贫血貌，膜反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在；全身浅表淋巴结未触及肿大；两肺听诊呼吸音清，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及腹块，皮肤无水肿。患者评估坠床、跌倒危险因素评分2分，Braden评分23分，导管滑脱评分9分。患者除了给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，还给予血液透析治疗，目前病情稳定。讨论意见：

张春梅（护士长）：该患者有哪些护理诊断呢？

谢美丽（护师）1. 心搏量不足：与急性心功能不全所致2. 胸闷:与胸腔积液减少有关3.焦虑、恐惧、忧郁：与舒适受干扰、健康受威胁有关。 4.感染的危险：深静脉置管、发热有关。 5．潜在并发症：出血等。

张春梅（护士长）：根据以上所提的护理诊断相关的护理措施有哪些？

薛程（护师）：护理诊断：P1：心搏量不足：与急性心功能不全所致1.一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少b、休息；c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素；2、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精；3、药物治疗：a、镇静：安定5～10毫克、杜冷丁50～100毫克、吗啡5～10毫克皮下注射。b、强心剂：西地兰0.2～0.4mg静脉推，增强心肌收缩力→使心排血量增加；c、利尿：速尿20～40毫克；d、血管扩张剂：硝酸甘油：5～10毫克静脉滴注。e、氨茶碱：0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f、激素：Dxm10～20mg静脉推。降低外周阻力→回心血量下降→解除支气管痉挛医学/教育网整理搜集。4、记录24小时尿量。5观察用药后反应。

护理诊断：P2胸闷:与胸腔积液减少有关1.患者入院后，保持环境安静，限制人员探视，告知患者和家属充分休息可降低心肌耗氧，有利于胸闷等不适症状的缓解。

1.吸氧;鼻导管吸氧3L/min。

2.指导患者合理饮食，高热量、高蛋白、低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食水果、蔬菜及粗纤维食物，避免辛辣食物，禁烟限酒，勿暴饮暴食。

3.密切观察患者病情变化及生命体征，如有异常，立即汇报医生，协助处理。