疑难病例讨论2018二季度
护理疑难病例讨论
护理评估
神志清楚疼痛3级无吸烟饮酒史儿子护送来体型正常
无既往史无局部感染灶活动能力差对疾病认知度差安全管理ADL评估各种检查结果
脊髓损伤并发症
呼吸衰竭与呼吸道感染
1
2
3
4
泌尿系感染
压疮
体温失调
主要的护理问题
1Leabharlann 清理呼吸道无效--与患者呼吸肌力减弱有关
2
营养失调---与低于机体需要量
3
感染---与卧床及留置的各种管道有关
4
焦虑---与担心疾病愈后差有关
5
低效性呼吸形态---脊髓损伤有关
1
主要的护理问题
1
知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关
7
自理能力下降：与疾病本身引起的活动受限有关
8
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
平车推入，颈托固定，颈椎旁压痛（+）旋颈诱发实验（+）双上肢肌力减退，双手握力3+，屈肘4+，肌张力减退双下肢未及病理征，肌力，肌张力正常
专科查体：
病史简介
检查结果
红细胞 4.10×10^12/↓白细胞： 9.98×10^9/L钾5.61mmo/l↑血气分析氧分压65.40二氧化碳分压41.70
≤30°
运用减压装置
控制床头抬高角度
足跟脱离床面
建立翻身卡
间歇性还原
防止骶尾部产生剪切力损伤
压疮预防措施为例
抢答题
1.椎动脉型颈椎病可否采用牵引疗法？
答案
可以
2.合适的枕头能保持颈部正常的生理弯曲，枕头高度以（ ）为最佳。
枕头压缩后的一拳高度
3.颈椎病最严重的类型是
脊髓型
4.颈椎有三组肌群，是哪三组？
二季度疑难病例讨论
• 三、谈论 长期卧床患者有哪些并发症
青 衣
一、坠积性肺炎 病人长期卧床，呼吸道分泌物排不出来，坠积于肺内，会导致肺感 染。 二、下肢静脉血栓形成 卧床病人下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢 体肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞。 三、褥疮 长期卧床病人容易压伤皮肤，形成褥疮。 四、泌尿系统感染及结石 长期卧床病人全身骨骼脱钙明显，大量钙盐从肾脏排出。如饮水不 青 多，钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染
衣
• 如何预防坠积性肺炎的发生
青 衣
翻身拍背，由于患者长期卧床 ,久病体弱 ,咳嗽无力 ,护士应每 2～3小 时翻身 1次 ,拍背3～4次 /h。翻身时避免推、拉 ,防止皮肤擦伤 ,必要 时在骨隆突处垫软枕。 使用振动排痰仪双手持排痰仪把柄,置于叩击处,每处停留 10～20 s后, 将叩击头在所需叩击部位缓慢移动前行。叩击的顺序:背部 (由下向上, 由外向内) →脊柱 →侧胸 →胸部。 吸痰 雾化吸入 清洁空气 口咽护理
青 衣
• P:自理能力缺失 与患者认知障碍，肢体偏瘫有关 I:采取的护理措施： • 1、做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫 洗、温水泡脚等增加病人舒适感。 • 2、操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。 • 3、保持床单元清洁、干燥。 • 4、协助进食、穿衣、入厕等生活护理。
青 衣
• 四、思考
对于长期卧床患者尿便失禁患者皮肤如何护理？
对于可闻及肺部痰鸣音，经口腔湿化吸痰后效果不佳，无法吸到肺深部 的痰液的此类患者该如何进行气道护理？
青 衣
青 衣
青 衣
• P:潜在并发症 有压疮、下肢静脉血栓的可能 I:采取的护理措施： • 1、置患者于气垫床上，体位垫垫于身下协助翻身。 • 2、勤翻身，q2h翻身一次。 • 3、指导患者家属床上正确使用大小便器，便后及时清理，保持清洁。 • 4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。 • 5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
护理疑难病例讨论
主要讨论内容-病史概述-2-耳前情况-3-护理的难点-4
汇报病史-基本情况-15床，严兴华，男性，74岁，本地人，退休，因"发现-口腔出血1天于2018年9月08 10：10以"口腔出血原因待诊-”收入我科。-3
汇报病史-现病史：入院前1天，患者无明显诱因出现口腔出-血，量少，同时伴有局部肿胀，当时未在外诊治，上述症 -无明显缓解，遂于今日门诊，以"阿尔茨海默病“收入我科住-院治疗。-4
责任护士汇报病史-既往史：入院前3年，患者无明显诱因出现消瘦、多汗、多-食，当时求治于重庆附二院诊断为“甲 腺功能障碍”，现口服他巴-唑片控制症状，入院前3年，患者无明显诱因出现近事遗忘，其后-逐渐幻现，幻听等表现 其后求治于广东省中山医院，完善诊断后-诊断阿尔茨海默病”予以口服药物治疗，患者拒绝口服，症状加重，-入院前 月，患者出现双眼白内障在我院手术治疗。-个人史：大专文化，退休前在巫溪师范任职。-5
查体：患者发育正常，营养中等，嗜睡貌，语言清晰，被动-体位，双侧瞳孔等大等圆，对光放射迟钝，大小便正常，全 腹部压痛，肌紧张，无反跳痛。-T:36.5℃P:67次/分R:20次/分-Hp:144/88-SPO2:9 -ADL评分：25分-跌倒评分：60分疼痛评分：0分压-力性损伤评分：11分
目前的诊断-口腔出血原因待诊-阿尔茨海默病-88
该患者目前病情平稳，口腔出血，口腔口-会诊诊断为“牙龈出血”，出血症状得以控制。-破溃水泡逐渐结痂，但尿道 溢尿导致阴-囊及包皮受到尿液刺激，臀部皮肤处于潮-湿状态，针对这一问题大家进行讨论？-9
讨论1-1.陈昌清：阴囊用纱布包裹。-2魏婷：用紫草油擦拭。-3.严亚亚：遵医嘱静脉补充B12。-4.李艳 ：-生长因子促进伤口愈合-漏-5.余存晓：擦红霉素软膏-护士长：最好充分暴露皮肤。-稻-10
2018年第二季度疑难病例
2018血透室第二季度疑难病例讨论患者姓名：郑建友性别：男年龄：5 7岁住院号：00568308诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全主持者：李红芍护士长记录者：徐伟洁主管护师主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
现在我们大家根据病人的临床表现﹑疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流程来讨论讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。
要求掌握的内容：1、透析期间低血糖的原因及处理。
2、无肝素透析的注意事项。
4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。
5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。
简要病史：患者于2016年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。
既往糖尿病史10年。
入院查体：体温37℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140╱80，两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。
入院检查主要见：血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程；B超见左前臂内瘘头静脉端狭窄。
入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全治疗经过：患者现透析史2年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4次每周，1次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等治疗。
患者目前情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温36.8℃，血压140╱70，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。
目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
下一步治疗方案：继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻炼。
血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周1次，近期干体重暂不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持治疗。
患者主述皮肤瘙痒，注意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，注意心理辅导。
第二季度危重病人讨论
呼吸机使用期间的病情观察
1.生命体征的监测：观察患者生命体征的变化，包括中枢神经功能、循 环功能、胃肠功能、肾功能等。
2.呼吸功能监测：观察气道压力、潮气量、SpO2等指标，进行血气分析， 综合评估通气。氧合和酸碱状态。 3.呼吸机的监测：呼吸机是否正常工作，管道连接是否紧密，保持湿化 器正常，观察管道内积水避免堵塞通路或返流入患者气道，观察呼吸机 报警并作处理。 4.其他：维持水和电解质、营养平衡，采取合理体位促进呼吸，合理安 排鼻饲、吸痰，防止返流与误吸，做好口腔护理，向家属解释机械通气 的目的、过程、注意事项等。
鄂钢医院护理部第二季度危重病人讨论
2018-06-19
危重病人讨论
鄂钢医院ICU
王思琦 2018-06-19
病史资料
现病史：患者谢某某，女，83岁。因“突发意识障碍半小时”于201806-08 10:30由“120”急诊送入我科。家属诉半小时前无明显诱因出现意识 障碍、明显喘息、唇周紫绀，并伴有左侧肢体功能障碍，无恶心呕吐，无大小 便失禁。急诊行头胸部CT示：脑梗塞、肺部感染。 既往史：两三年前体检有血糖增高，后未系统检查、肺部检查疑有问题， 具体家属不详；十余年前左脚踝曾因骨折行“钢板固定”，具体不详。否认药 物过敏，否认“高血压”“心脏病”病史，否认“乙肝”“结核”等传染病史。 否认其他手术外伤史。
3. 注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现， 应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。
4. 每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘伏消毒肝 素帽，用肝素稀释液脉冲式封管 。
30% 4%1支) 5. 肝素钠盐水配置 :含肝素5～10u/ml .(常用NS250ml+肝素钠
肠内营养护理
医院急诊科护理疑难病例讨论【29页】
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
疲乏无力
大汗淋漓
慢性咳嗽（干咳）
胃肠道症状明显 若素素材
味觉异常
若素素材
白天尿量减少 夜尿增多
精神神经症状突出
若素素材
若素素材 若素素材
如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
若素素材
若素素材
若素素材
若素素材
心浊音界缩小 心尖搏动移位 若素素材
心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现 骶部水肿
• 预防感染
若素素材
• 监测水电解质酸碱平衡 若素素材
若素素材
谢谢
Thanks
若素素材
若素素材
若素素材
若素素材 若素素材
病例简介
若素素材
若素素材
病史：因头晕，跌倒，右侧肢体无力4小时于8月6日入住
关节外病区，诊断右股骨颈骨折，8月8日术后入内ICU
8月13日神经内科
若素素材
若素素材
8月19入内ICU
9月6日转神内1区重症室 若素素材
9月17日转入27床
查体：T 36.4℃ P 78次/分 ，HR 房颤律 R 20～30次/分 Bp 134/78mmHg s液‖ ，言语障碍，右侧肢体肌力5–级,左 上肢肌力3级，左下肢肌力4-级。腹泻，大便失禁。肛周 皮肤轻度水肿，发亮，色素沉着，无破损。
若素素材
主要治疗
9月5日后出现低钾，低氯，低钠电解质紊乱，心律失常。
若素素材
予补钾，扩容，止泻治疗。10月2日再发心衰，急性心肌梗塞予抗 若素素材
凝，抗血小板，加强利尿，扩管，美罗培南抗感染。10月7日又予
呼吸机辅助呼吸
若素素材
若素素材
若素素材
2018科室第二季度医疗质量分析总结
2018年xx科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：一、2018年第二季度医疗质量控制指标完成情况1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
2018科室第二季度医疗质量分析总结
2018 年 xx 科第二季度全面质量分析总结科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018 年第二季度 xx 科医疗质量运行情况总结如下：一、 2018 年第二季度医疗质量控制指标完成情况出抗菌平均药占药物病床月入院院人均耗占门诊住院比使强使用份人数人费用比人次日度率数4月5月6月1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：2018 年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018 年第二季度我科平均住院天数7 天，完成医院规定目标值（＜ 10 天）。
但有 3 例住院超过 30 天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进， 6 月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。
国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标；抗生素用药不合理2）原因分析门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。
规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
4）效果评价通过整改， 6 月份药占比明显下降，较前明显改善。
3.临床路径分析月份出院人数入径率%完成率%CRF NS腹膜炎CFR NS腹膜炎456临床路径管理：2018 年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
2018年第二季度疑难病例
2018血透室第二季度疑难病例讨论患者姓名：郑建友性别：男年龄：5 7岁住院号：00568308诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全主持者：李红芍护士长记录者：徐伟洁主管护师主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
现在我们大家根据病人的临床表现﹑疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流程来讨论讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。
要求掌握的内容：1、透析期间低血糖的原因及处理。
2、无肝素透析的注意事项。
4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。
5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。
简要病史：患者于2016年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。
既往糖尿病史10年。
入院查体：体温37℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140╱80mmHg，两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。
入院检查主要见：血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程；B超见左前臂内瘘头静脉端狭窄。
入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全治疗经过：患者现透析史2年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4次每周，HDF1次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等治疗。
患者目前情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温36.8℃，血压140╱70mmHg，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。
目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
下一步治疗方案：继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻炼。
血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周HDF1次，近期干体重暂不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持治疗。
疑难病例讨论
【既往史】既往皮肌炎病史，口服甲泼尼龙予治疗；既往硒肺
[1]庞晶,杨远舰,杨梦,李婉芳,李研,程哲. 小腿肌间静脉血栓合并肺栓塞的危险因素[J]. 河南医学研究,2018,(14):25092511.doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2018.14.005.
31
讨论 文献：
• 早期护理干预在预防下肢静脉血栓中的特点 ：a）对于年龄偏大 ，健 康指数较高的患者引起足够重视 ，尤其是既往伴有糖尿病 、高血压及
注入其中[1]。
[1]张霄霄,张丽丽. 肠内营养鼻肠管堵管原因分析及护理方法探析[J]. 当代临床医刊,2017,(2):30183019.doi:10.3969/j.issn.2095-9559.2017.02.090.
19
讨论 文献：
• 小容量注射器在预防鼻肠管堵管中应用价值显著，可明显减少鼻肠管 再插率、减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少住院费用，提高护理满
11-01 11-02 11-03
百普力1000ml
百普力1000ml 百普力1000ml 百普力1000ml
50ml/h
50ml/h 50ml/h 50ml/h
9
专科评估
鼻肠管注入肠内营养：
日期 11-04 11-05 肠内营养种类与总量 百普力1000ml 百普力500ml+能全力500ml 速度 50ml/h 50ml/h
2018年11月疑难病例讨论
(优质医学)骨科护理疑难病例讨论
（优质医学）骨科护理疑难病例讨论2018年9月21日11:00，骨科护士针对“股骨颈骨折”患者合并高血压、房颤、慢支、肺气肿等疾病的护理问题进行讨论。
此次讨论的主要目的:掌握各个疾病的护理常规，以提高护理质量。
责任护士宋建荣为大家介绍患者病情
针对责任护士提出的专科护理问题及护理措施，大家积极讨论，并对提出的护理问题不足之处给予及时补充说明。
普外科护士长提出重点观察管道护理的意见。
急诊、心内、职防科等护士长各自提出不同的护理问题及护理措施，重点病人重点观察，让大家受益匪浅，骨科护士长做出最后总结。
护理部主任提出，希望通过这次学习，大家能看到自己的不足，科间互相学习，为患者提供一个更好更完善的护理服务。
疑难病例讨论
•肾功：尿素18.59mmol/L,肌酐270.1umol/L，尿酸
480.7umol/L •心肌损伤：CK-MB54.71，心肌肌钙蛋白I2.014， BNP563.66 •术前凝血：凝血酶时间15.00s，血浆凝血酶原时间
19.700s，血浆凝血酶原国际标准化比率1.6700
•血培养报告：酵母菌生长
痛，为上腹持续性绞痛，程度中等，无他处放射，不伴畏
寒、寒战、发热，厌油腻，皮肤巩膜黄染，无恶心、呕吐 ，头晕，乏力等症状。8+小时前患者上述症状加重，并伴 有发热，最高体温达38.5℃，于当地医院行“抗炎”等保 守治疗，未见明显好转，并有意识不清，为求进一步治疗
于2018年2月6日17:23入我院肝胆外一科治疗。
二、护理问题
1、疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及引流管植入有关
2、体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关
3、清理呼吸道低效 与患者呼吸肌肌力减弱，排痰功能差有关 4、电解质紊乱 与严重感染致内环境紊乱有关 5、营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关 6、组织灌注不足 与感染性休克有关
• 神志意识障碍，精神差，被动体位，查体不合作，无贫血貌 ，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未
及肿大。
• 专科查体：腹平坦，右上腹可见一长约15cm的手术疤痕，未 见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁韧，全腹压痛 ，伴有肌紧张及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音阴性、听 诊肠鸣音减弱。
重症医学科
（四）辅助检查
•腹部CT提示：1.肝内外胆管明显扩张，主胰管轻度扩张， 肝总管胰腺上段及胰腺段结石 2.腹腔、盆腔少量积液
•胸片提示：1.左下腹炎症，左侧胸腔少量积液
•腹部超声提示：1.肝内胆管扩张 2.胆总管扩张 3.胆总管内胆泥团
疑难病例讨论讨论(评审)全文
可编辑修改精选全文完整版疑难病例讨论讨论时间：2018年6月29日参加人员：医务科滕春主任、向英副主任医师、刘钦主治医师、莫宏秀主治医师、李莉主治医师、李丹护士长、张志华医师、陈功群医师、郑喜连医师、赵利医师、付利桃助理医师、江俊红助理医师、舒求玉、田佳萌、向群芳、田美蓉、胡婷、滕丽华、邓敏锐主持人：向英副主任医师病例报告人：李莉主治医师病情简介：患者因“停经7+月，发现血压高2天，腹痛剧痛3+小时”于04:18急诊入院，体查：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，Wt63kg，发育正常，急性疼痛面容，面色苍白，心肺正常，双下肢无水肿。
乳房发育正常，产科检查：腹隆，宫底脐上三横指，子宫硬如板状，胎位扪不清，胎心听不到。
辅助检查：入院后加急彩超：双顶径86mm，股骨长59mm，羊水最大深度约59mm，胎心未查见，胎盘明显增厚，范围约155×97mm，胎盘附在子宫后壁，明显凸向宫腔，与子宫肌壁间隙显示不清。
提示：宫内晚期妊娠，单胎，胎儿已死亡，正枕前位。
胎盘声像改变，考虑：胎盘早剥可能。
入院初步诊断：1.胎盘早剥（重度）2.G1P0宫内妊娠31+周单死胎 3.妊娠期高血压疾病。
入院后完善相关检查，输液，备血，于5:00-6:50在腰硬联合麻醉+右锁骨下中心静脉置管下行剖宫产取胎术，术中见清亮羊水流出，量约750ml，于05:07以手托头取出一死男婴，外观发育正常，过磅1850g，胎盘胎膜娩出完整，查整个胎盘母体面布满黑色血凝块，量约600ml，考虑胎盘完全性剥离，查见子宫底、前壁、后壁表面多处呈线条状紫蓝色瘀斑，血液深入左侧输卵管系膜、双侧阔韧带内，均呈血肿状态，考虑为子宫胎盘卒中。
患者为初产妇，有生育要求，行清除血块，保留子宫手术。
手术顺利，术后予以盆腔引流管引流，导尿管通畅，无尿。
考虑急性肾衰，已电话报告姚建平院长、欧军华院长来院协助抢救。
手术顺利。
术中出血400ml+宫腔内凝固血块600ml共1000ml。
2018年2季度护理不良事件案例成因分析报告
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。
导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因 ：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。
2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。
内一科内二科皮肤科内三科五官科妇产科急诊科儿科外一科外三科3,15%3，15%1,5%3，15%1，5%2,10%3,15%2,10%1,5%1,5%2季度护理不良事件科室分布图表3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。
四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名：王永泉性别：男年龄：68岁床号：10 住院号：1824713 1.诊断： 1.慢性肾功能不全CKD4期 2.急性肾功能不全 3.冠状动脉搭桥术后 4.2型糖尿病5.高血压Ⅲ级6.肝癌术后状态7.急性支气管炎入院时间：2018-07-02 15:48讨论时间：2018-07-23 17:00参加人员：主持人：张春梅张春梅（护士长）：大家下午好：欢迎科室护理姐妹们参加今天的护理疑难病例讨论，下面请责任护师沈世兰介绍一下患者的病史。
病人简介：沈世兰（主管护师）：现病史：患者两年前无明显诱因下发现肾功能异常，查血肌酐294.0 umol/ L，无腰酸背痛，无恶心呕吐症状。
至南京军区总院就诊，诊断“慢性肾功能不全”，给予“新保肾丸”应用。
今年3月份在南京军区总院查肾功能血肌酐416.0 umol/ L，HGB105 g/L。
肌钙肌红蛋白均升高，诊断合并“冠心病”，后至上海华山医院住院治疗，给予“冠脉造影术+非体外循环冠状动脉搭桥术”，术后肾功能急性升高，达664.0 umol/ L，给予床旁血液透析支持多次，且合并“急性支气管炎”，给予抗感染治疗，现症状稳定，患者及家属考虑后转至本院继续治疗。
病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无腰酸背痛，无肉眼血尿，食欲尚可，睡眠可，大小便量如常。
既往史：2性糖尿病史十余年；高血压病史三年；1999年及2013年有“肝癌”手术史。
否认肝炎、结核等传染性疾病史；否认药物及其他过敏史；无输血史；免疫预防接种随当地社会条件进行。
过敏史：否认食物药物过敏史。
家族史：否认家族中类似疾病史。
无结核、肝炎等传染病史，无糖尿病、血友病等遗传性疾病史。
五方面：１饮食：普食２休息与睡眠：尚可３排泄：大小便量正常４自理情况：部分能自理５嗜好：无六心里社会：１精神状态：尚可。
２对疾病的认识：多次就医，能正确认识病情的变化、担心疾病预后。
３心理状态：焦虑。
４性格及交往能力希望多与人交往。
５家庭关系：家庭和睦。
6 经济状况：有医保。
体格检查及辅助检查：T 36.5℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 150/80mmHg 胸前见手术切口，敷料干燥，无红肿渗出，双下肢轻度浮肿。
稍有咳嗽，咳少量白粘痰，呼吸平，，两肺听诊未闻及干湿啰音。
心律齐，未及杂音。
抽血化验相关结果：7-3：尿素氮31.19 mmol/L↑，肌酐647.0 umol/ L↑，尿酸413.0 umol/ L，β2-微球蛋白14.40mｇ/L↑，胱抑素C5.15 mｇ/L↑，前列腺特异性抗原3.51ng/ml,游离前列腺特异性抗原0.92ng/ml↑,甲状旁腺激素测定24.40pmol/L↑。
B型钠尿肽374pg/mL↑。
7-4：尿常规：隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质2+P。
24h尿蛋白2.59g/24h↑。
空腹血糖6.3 mmol/L。
白细胞10.4*10＾9 /L↑，血红蛋白93ｇ/L↓，血小板360*10＾9 /L↑，中性粒细胞比率86.9％↑，PCT0.66nｇ/L↑。
肝功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、血凝常规均正常。
7-10：白细胞6.5*10＾9 /L，血红蛋白90ｇ/L↓，血小板453*10＾9 /L↑，中性粒细胞比率77.4％↑,体液检测报告：白细胞（酯酶法）Neg，隐血1+P，葡萄糖1+P，蛋白质3+P。
生化检验报告：尿素氮35.21 mmol/L↑，肌酐621.0 umol/ L↑，尿酸500.0 umol/ L↑，葡萄糖1.99 mmol/L↓，超敏C反应蛋白22.90mg/L↑，胱抑素C5.07 mｇ/L↑。
7-20：生化检验报告：白蛋白33.2ｇ/L↓，球蛋白39.3ｇ/L↑，尿素氮17.81mmol/L↑，肌酐394 umol/ L↑，尿酸287 umol/ L，葡萄糖3.8 mmol/L↓，超敏C反应蛋白12.4mg/L↑，胱抑素C5.64 mｇ/L↑。
临检检验报告：白细胞6.6*10＾9 /L，血红蛋白96ｇ/L↓，血小板354*10＾9 /L ↑， PCT0.21nｇ/L。
B型钠尿肽104pg/ml↑。
2018—07-12行永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，选择右侧颈内静脉。
手术顺利，回抽血流通畅，局部消毒，无菌纱布覆盖，安返病房。
2018—07-14 患者活动后胸闷，无恶心呕吐，无腰酸背痛，无尿频尿急尿痛，食纳可，睡眠可，24小时尿量800ml。
今行血液透析治疗，透析前后血压149/75mmHg、123/82mmHg，透析时间3小时，超滤2000ml。
右侧长期导管在位，局部敷料干燥，已换药，血流量充足，200 ml/h.透后无不适，安返病房。
医嘱血液透析3次/周。
治疗经过：2018—07-02 患者入院后遵医嘱给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，完善相关检查； 2018-07-12永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，07-14 血液透析治疗，3次/周。
07-15夜间自觉轻度胸闷不适，未需要坐起，考虑患者心功能不全导致胸水增多，继续透析超滤治疗。
床边评估：患者神清，精神萎，发育正常，消瘦，步入病房。
患者贫血貌，膜反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在；全身浅表淋巴结未触及肿大；两肺听诊呼吸音清，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及腹块，皮肤无水肿。
患者评估坠床、跌倒危险因素评分2分，Braden评分23分，导管滑脱评分9分。
患者除了给予降压，护肾，抗血小板聚集，扩冠，降脂，纠正贫血，抗感染，还给予血液透析治疗，目前病情稳定。
讨论意见：张春梅（护士长）：该患者有哪些护理诊断呢？谢美丽（护师）1. 心搏量不足：与急性心功能不全所致2. 胸闷:与胸腔积液减少有关3.焦虑、恐惧、忧郁：与舒适受干扰、健康受威胁有关。
4.感染的危险：深静脉置管、发热有关。
5．潜在并发症：出血等。
张春梅（护士长）：根据以上所提的护理诊断相关的护理措施有哪些？薛程（护师）：护理诊断：P1：心搏量不足：与急性心功能不全所致1.一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少b、休息；c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素；2、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精；3、药物治疗：a、镇静：安定5～10毫克、杜冷丁50～100毫克、吗啡5～10毫克皮下注射。
b、强心剂：西地兰0.2～0.4mg静脉推，增强心肌收缩力→使心排血量增加；c、利尿：速尿20～40毫克；d、血管扩张剂：硝酸甘油：5～10毫克静脉滴注。
e、氨茶碱：0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。
f、激素：Dxm10～20mg静脉推。
降低外周阻力→回心血量下降→解除支气管痉挛医学/教育网整理搜集。
4、记录24小时尿量。
5观察用药后反应。
护理诊断：P2胸闷:与胸腔积液减少有关1.患者入院后，保持环境安静，限制人员探视，告知患者和家属充分休息可降低心肌耗氧，有利于胸闷等不适症状的缓解。
1.吸氧;鼻导管吸氧3L/min。
2.指导患者合理饮食，高热量、高蛋白、低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食水果、蔬菜及粗纤维食物，避免辛辣食物，禁烟限酒，勿暴饮暴食。
3.密切观察患者病情变化及生命体征，如有异常，立即汇报医生，协助处理。
4.心理护理：安慰着，解除患者紧张情绪，介绍病室环境，同室病友，消除患者对陌生环境的恐惧感；告知患者诱发胸闷的诱因，并注意避免，学会自我调节，减轻精神压力。
护理诊断：P3活动无耐力：与心搏量不足、贫血、尿毒症有关 1.评估活动耐力：了解病人过去和现在生活形态，确定既往活动类型、强度、持续时间、耐受力。
2.制定活动目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给予鼓励，增强病人的信心。
3.监测活动中反应：心率增加10~20次/分为正常反应，若活动中出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。
4.协助和指导病人生活自理：鼓励病人生活自理。
护理诊断：P4焦虑恐惧：与疾病反复发作，担心疾病预后、维持血液透析有关1.帮助患者尽快熟悉病区环境，介绍管床医生、责任护士及同病室病友。
做好患者的入室宣教工作，提前到血透中心预约透析日期。
2.讲解疾病的治疗、护理等，解决患者的疑虑，介绍治疗成功的病例，增强患者战胜疾病的信心，避免与其他有矛盾的患者及家属有过多的接触。
3.鼓励患者表达自己的感受，并表示理解。
4.各治疗护理、抢救过程中从容镇定，避免紧张慌乱，从而减少对患者的不良刺激。
5.指导家属给予患者提供精神、心理上的鼓励。
加强患者及家属的沟通，建立良好的关系，使患者增加对血液透析的认识解除其焦虑心理。
护理诊断：P5气体交换受损：与支气管炎有关。
1.改善呼吸功能1)保持病室环境的舒适：空气流通、温湿度适宜;尽量是的患者安静，以减少氧的消耗。
2)呼吸困难者可用半卧位，并常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。
3)给氧。
4)遵医嘱使用抗生素治疗，促进气体交换。
2.保持呼吸道的通畅1)及时清除患者口鼻分泌物：转换体位，拍背，促使痰液排出;给予雾化吸入，以稀释痰液;必要时予以吸痰。
2)给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸;喂食时应耐心，防止呛咳引起窒息。
护理诊断：P6：有感染的危险：与营养不良，肾性贫血，抵抗力下降，侵入性操作有关。
1. 积极做好透析患者的饮食指导，合理饮食计划，改善食欲。
保证足够的蛋白和热量摄入。
每天蛋白摄入1.2g/kg优质蛋白如：牛奶、瘦肉及鱼等，加强营养，优质高蛋白饮食，纠正贫血,保持血红蛋白110~120g/L之间和控制钙磷水平2. 观察营养状况（白蛋白，电解质，血红蛋白）3.每次血液透析前，评估患者的病情、CVC 导管的使用情况。
导管置入后粘贴标识，摆放“防管道脱落标识”，行防管道脱落相关宣教。
3. 根据医嘱给予血液透析，右颈内静脉置管术后避免剧烈运动，避免牵拉，致导管滑脱，建议穿开衫；做好个人卫生，保持置管部位清洁干燥；，每日监测体温变化，观察置管处有无红肿热痛等现象，如有异常，及时处理；导管透析专用，一般不作其他用途，如输血、输液、抽血等。
4.病室通风、空气消毒，严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，避免使用肝肾损害的药物5. 肾性贫血的治疗，常用重组人类促红细胞生成素皮下注射，每周2-3次，每次2000-3000U。
治疗靶目标血红蛋白110-120g/L。
治疗期间，应同时静脉补充铁剂。
严重贫血者给予输血。
6.检测感染征象，严密观察生命体征，食欲，白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检；护理诊断：P7：知识缺乏：缺乏冠心病用药、血液透析的相关知识1.向患者讲解疾病有关知识，包括病因、治疗、药物作用与副作用。