透析相关性淀粉样变

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定义
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA)
是长期透析患者的常见而严重的并发症，淀粉样物质的成分 是β2微球蛋白（β2-MG），β2-MG沉积于骨关节周围组织及 消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器官 的损害，临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊 柱关节病、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性 并发症。其发生率随患者年龄和透析时间增长而增加。
三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断
五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
透析相关性淀粉样变
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
透析相关淀粉样变的发病机制尚不清除，可能与慢 性肾功能衰竭时β2-MG潴留、β2-MG结构改变以及 某些促使淀粉纤维形成和沉积的循环和局部因素有关。 循环中β2-MG潴留是透析相关淀粉样变发生的基础。 1985年，Gejyo首先发现，透析相关淀粉样变沉积 物的主要蛋白成分是β2-MG。免疫组化研究证实， 从透析相关淀粉样变患者各种组织中获取的淀粉样沉 积物，均能特异性地与抗β2-MG抗体起反应，但不 能被抗淀粉样A蛋白、抗前白蛋白或抗免疫球蛋白抗 休所识别。
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关节渗出液中含少量细胞成分, 也有复发性 关节囊积血。滑膜活检显示刚果红阳性的 β2-MG淀粉样沉机物。最常见于肩关节， 可导致三角肌下脂肪垫侧向性移位及肩峰下 间隙增宽。超声检查有助于发现关节周围软 组织和滑膜囊增厚。放射线检查示受累关节 的关节面侵蚀，关节腔狭窄。但放射学改变 与临床症状相关性不平行。
国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、 13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和 100%。对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2 年，2-4年、4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
二、透析相关性淀粉样变的临床表现
近年来发现，组织沉积的β2-MG可被终末期糖基 化产物(AGEs)所修饰，β2-MG与AGEs所修饰的胶原 具有高度亲和力。
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β2-MG蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原蛋 白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合，可 在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主 要成分，当发生透析相关淀粉样变时，循环中高水平的β2MG通过吸引单核．巨噬细胞，刺激其分泌白细胞介素-β(1L 一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，引起部炎症样反应，并 具有亲胶原性，而骨与关节部位富含胶原组织。
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
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• 淀粉样变为一组表现各异的疾病
• 共同特点是受累组织的细胞外基质中有淀粉样 蛋白质沉积。
• 沉积在组织中的蛋白聚集物为具有β片层结构 的原纤维蛋白
• 淀粉样物质可被过碘酸－雪夫（PAS）染色成 紫色，对刚果红有嗜染性，经刚果红染色后， 在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。
因此，淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2-MG 还能通过对关节固有组织的作用，导致局部炎症反应；通过 调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达，诱导滑膜微血管 的氧化性损伤，导致关节组织的炎症和病理改变。
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期 初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关节 炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期 中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的骨 囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期 重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨头、 股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于破坏性 脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL明显下 降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年以上)。
18-4-1），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受
压，故出现正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌
萎缩和功能障碍。典型疼痛往往在夜间和透析中加重，常累及双
手。叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可以引起远端
叩击部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝（Tinel征阳
性）。让患者手腕弯曲，两手相对，则可引起示指、中指和环指
遗传性甲状腺转载蛋白变 体
常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀 粉样多神经病，常有显著的心和／或肾 受累
Aβ2M β2微球蛋白
与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样 变，主要累及关节周围。
Aβ (β-)淀粉样前体蛋白
老年性痴呆（Alzheimer病）
AIAPP 胰岛淀粉样多肽
Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
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（一）、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
多为DRA的早期临床表现，在开始透析3-5年即可出现，随后
发生率逐渐上升，在透析20年以上的患者发生率几乎达100%.
并且在透析时间长的高龄患者发生率最高。主要是由β2-MG淀
粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图
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类型
原纤维前体蛋白
AA 血清淀wenku.baidu.com样A蛋白
AL 单克隆免疫球蛋白的轻链 系统性生成
局部生成
ATTR 正常血浆甲状腺转载蛋白
临床综合征 与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的 继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关 的系统性淀粉样变 局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、 呼吸道等处的淀粉样变 心脏显著受累的老年系统性淀粉样变
桡侧感觉丧失（Phalen征阳性）。如病变持续压迫将会发展为
掌部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图
18-4-2)。
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（二)、淀粉样骨关节病
在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病，以慢性 关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主 要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA 患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积 而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质 沉积于旋肌腱鞘和滑膜.可致关节活动度减低。随病变 发展，导致慢性手指屈肌肌腱滑膜炎，会造成病变手指 伸肌功能的渐进性丧失，伴有 "扳机指”症状。慢性关 节肿胀是DRA的另一类重要征象。β2-MG 淀粉样沉积 所致的滑膜囊肿胀，常在骨囊性病变之前发生，可累及 肩、腰、腕、肘、踝及指关节。