透析相关性淀粉样变
淀粉样蛋白沉积怎么回事
淀粉样蛋白沉积怎么回事
淀粉样蛋白沉积怎么回事？说起淀粉样蛋白沉积有很多朋
友对于这个问题都不是特别的了解，这也并不奇怪，毕竟它在我们的生活中并不常见，除非患上了这种疾病，否则很少有朋友会对于淀粉样蛋白沉积这种问题做出详细了解的，不过为了我们的身体健康，希望各位朋友对于淀粉样蛋白沉积的病因以及检查诊断都可以有一个比较详细的认识。
淀粉样蛋白沉积病因：
淀粉样物质形成的确切机制尚未完全弄清，但淀粉样原纤维沉积的先决条件，是其前体蛋白产生的量过多或有结构异常前体蛋白经不完全降解后成为易于折叠成反向平行的β-片层结构片段而在家族性淀粉样变多发性神经病及血液透析相关型淀粉样
变时，完整的未经降解的TTR及β2-M分子，也可形成淀粉样原纤维。
蛋白质的一级结构对其能否形成淀粉样原纤维非常重要，如在遗传性淀粉样变时，单个氨基酸置换就可使原来不能形成淀粉样物质的野生型分子变成能产生原纤维的突变型分子。
此外，还有一些其他因素对原纤维的沉积过程及分布等有影响统称之
为淀粉样促进因子(amyloid enhancing factor，AEF)可能与临床上的个体差异有关。
淀粉样蛋白形成的机制。
检查诊断。
透析相关性肩关节淀粉样变诊断研究进展
摘 要 ：血 液 透 析 是 治 疗 终 末 期 肾病 的 主 要 手 段 之 一 ， 同 时 也 给 透 析 患 者 带 来 诸 多 并 发 症 。 其 中 ，透 析 相 关 性 淀 粉 样 变 ｆ ｄ ｉ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ —ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ
（ Ｄ ｅ ｐ ａ ￣ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ｅ ｄ ｉ ｃ ， ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ａ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｃ ｈ ｏ ｎ ｇ ｑ ｉ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｃ ｈ ｏ ｎ ｇ ｑ ｉ ｎ ｇ ４ ０ ０ ０ １ ６ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
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医学信息 ２ ０ １ ３ 年３ 月第 ２ ６卷第 ３期（ 下半月） Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｍａ ｒ ． ２ ０ １ ３ ． Ｖ ０ １ ． ２ ６ ． Ｎ ０ ． ３
透析相关性 肩关节淀粉样变诊 断研究进展
程 强（ 综述） ， 黄 伟（ 审校）
淀粉样变
主要的淀粉样变前体蛋白
淀粉样载脂蛋白AI(amyloid-apolipoprotein AI， AApoAI)是高密度脂蛋白的主要成分，目前已知有10 种该蛋白淀粉样变的前体蛋白，其中7种为单碱基替换， 其他变异方式有插入或缺失。所致疾病是一种常染色 体显性遗传病，临床突出表现内脏淀粉样变，主要为 心肌病变以及多神经病变，肝脏的病变也较为广泛但 肝功能良好，肾脏损害明显，大部分最终发展为肾衰 竭。
发病机制
4.由于淀粉样沉积的可能媒介的部分突变和分解，在 β2-M沉积中所涉及的蛋白质比正常的β2-M更偏酸性 和高级糖基化的特征，糖基化β2-M可引起TNF-α、IL1和单核细胞趋化呈短暂性升高
发病机制
5.确实所有的淀粉样蛋白常与氨基多糖和淀粉样P物质 （即SAP蛋白）一起沉积淀粉样蛋白沉积的分子机制 仍在研究中。
淀粉样变
定义
淀粉样变：是指淀粉样物质沉积于全身或局部的血管 壁和细胞外组织，引起全身或局部器官与组织的病理 变化，从而出现各种临床症状。
其中淀粉样物质沉积于肾脏引起的肾脏病变称之为肾 淀粉样变，肾淀粉样变的主要临床表现为肾病综合征 和肾功能衰竭。
流行病学
国外报告肾淀粉样变性占住院患者的比例为0.09%～ 0.8%，尸检报告为0.4%-0.5%，肾活检报告为0.2%1.25%，有个别报告达3.42%。老年（＞60岁）肾病综 合征中10%-20%的病因为肾淀粉样变，是老年继发性 肾病综合征中最主要的病因之一。肾淀粉样变性所致 慢性肾衰竭需要透析的患者占透析人群的0.6%～6.0%。 原发性淀粉样变性病多见于50岁以上患者，男性多于 女性，比例约2:1，亦有报告为5∶2，男性发病年龄的 中位数为63岁，而女性为59岁，40岁以前者甚少。继 发性肾淀粉样变可发生于各个年龄段。
透析相关性淀粉样变
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期 初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性 关节炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期 中等病期为腕管综合征的复发，出现明显 的骨囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期 重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨 骨头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于 破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL 明显下降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年 以上)。
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（一）、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
多为DRA的早期临床表现，在开始透析3-5年即可出现，随后 发生率逐渐上升，在透析20年以上的患者发生率几乎达100%.并 且在透析时间长的高龄患者发生率最高。主要是由β2-MG淀粉样 物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图18-41），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受压，故 出现正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和 功能障碍。典型疼痛往往在夜间和透析中加重，常累及双手。叩 击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可以引起远端叩击部 位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝（Tinel征阳性）。让 患者手腕弯曲，两手相对，则可引起示指、中指和环指桡侧感觉 丧失（Phalen征阳性）。如病变持续压迫将会发展为掌部关节病 变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图 18-4-2)。
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四、透析相关性淀粉样变的诊断和鉴别诊断
(一)临床表现 患者表现不同程度的大小关节骨骼疼痛 ，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等表现， 交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼 痛，也可伴急性关节红肿痛伴功能障碍，四 肢小关节出现1-3处弹响指(趾)，部分患者 同时伴有关节、骨骼痛或骨折。
透析相关性淀粉样变
类型 AA AL
原纤维前体蛋白 血清淀粉样A蛋白 单克隆免疫球蛋白的轻链 系统性生成 局部生成
临床综合征 与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的 继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关 的系统性淀粉样变 局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、 呼吸道等处的淀粉样变 心脏显著受累的老年系统性淀粉样变 常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀 粉样多神经病，常有显著的心和／或肾 受累 与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样 变，主要累及关节周围。 老年性痴呆（Alzheimer病） Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
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其他周围大关节的破坏性关节病变也往 往呈多发性，以关节间隙变窄为特征，伴或不 伴关节附近的软骨下骨囊性损害。由于病变可 呈快速进行性加重(几个月内)，早期诊断至关 重要。
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（四）、囊性骨损害与病理性骨折 软骨下骨囊肿的发生是临床DRA最常见的表现。骨 囊肿常发生在舟状骨.月状骨、肱骨头、股骨头、髋 臼上方。囊肿数量和大小随透析程的延长而增加。囊 性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，或关节侵蚀件 改变，通常发生在透析5-16年。 透析超过10年者 50%—60%的X线检查可见这种典型的骨病变。淀粉样 骨损害的特征为多发性的、对称性软骨下溶骨性改变。 绝大多数发生于滑膜关节附近，并常累及邻近关节襄 和韧带，髓、腕和肩关节是最常见的受累部位(图184-5,18-4-6,18-4-7)。
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三、与β 2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
1、年龄 开始透析的年龄越大，DRA发病率越高。 2、透析程 透析程越长，DRA发病率随之增加。 3. 血液净化模式 有作者比较了不同血液净化模式的 影响，发现使用高通量血液透析可将DRA的进展风险 降至0.424，而非在线血液透析滤过可降至0.104 ， 在线血液透析滤过可降至0.007。 4、膜生物相容性 同为低通量透析膜，合成膜比补体 容易激活的膜(铜仿膜、纤维素膜等)DRA发生率为低。 5、透析液的组成和纯度 使用超纯透析液被认为是减 少淀粉样变的重要因素。 6、其他 单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)GG基因型和载 脂蛋白E的等位基因也被认为是发生CTS的危险因素。
肾病科肾淀粉样变性诊疗规范2023版
肾淀粉样变性诊疗规范2023版淀粉样变(amy1.oidosis)是一组蛋白质分子病态折叠后沉积于组织中，引起器官功能障碍的疾病。
因这些蛋白纤维跟淀粉一样，在接触碘与硫酸时出现相似的显色反应，故命名为淀粉样变性蛋白。
肾淀粉样变性(rena1.amy1.oidosis)是指淀粉样蛋白在肾脏沉积致病。
【病因与发病机制】各类淀粉样变蛋白纤维的结构组成有2个部分：一是共同成分，包括血清淀粉样P物质、胺聚糖等；二是前体蛋白，可以折叠、自我聚合形成特殊的B片层结构，在共有成分的帮助下进一步稳固而不被酶解。
最常见的前体蛋白是免疫球蛋白轻链N端片段由它构成的致病蛋白称为轻链型淀粉样蛋白(amy1.Oid1.ightChain,A1.蛋白)，其所致疾病常称为原发性淀粉样变性。
轻链由单克隆浆细胞亚群持续产生，经由巨噬细胞的溶酶体以一种不正常的方式裂解，最终产生A1.蛋白。
继发性淀粉样变的致病蛋白为AA蛋白，这种蛋白的前体是长期的慢性炎症刺激肝脏合成的血清淀粉样A蛋白，也经由巨噬细胞处理后获得致淀粉样变的能力。
其他致淀粉样变的前体蛋白有纤维蛋白原Aa、载脂蛋白Ak载脂蛋白A2、免疫球蛋白重链、伐微球蛋白、甲状腺素运载蛋白等。
【临床分型】淀粉样变性可分为获得性、遗传性。
常见的获得性淀粉样变性有原发性淀粉样变性、继发性淀粉样变性、透析相关性淀粉样变性。
遗传性淀粉样变性有家族性淀粉样变性并多发性神经病变和家族性地中海热。
原发性淀粉样变性近80%患者有单克隆免疫球蛋白血症，10%为多发性骨髓瘤，其余10%有恶性淋巴瘤等。
病变主要累及肾脏、心血管、周围神经。
表现为肾病综合征、肾功能不全、充血性心力衰竭、直立性低血压、周围神经病变。
免疫固定电泳可在血清和尿内检出单克隆轻链。
继发性淀粉样变常继发于慢性感染、类风湿关节炎尤其青少年的类风湿关节炎、克罗恩病等。
常累及肾脏、心脏、肝、脾、肠。
【病理】肾淀粉样变肾脏早期体积常增大，可为正常人肾体积的2倍，质坚硬，外观苍白、肿胀，表面呈颗粒状。
淀粉样变性
流行病学
遗传性大脑出血性淀粉样变性的发病年龄在20～40岁。
总体来说，各种类型的淀粉样变性以男性发病为多见，不过， Alzheimer病以女性多见。
美国麻省总医院作4000例尸检，有21例诊断为淀粉样变性。 Johns Hopkins医院连续尸检2000例，有79例诊断为淀粉样变性， 其中46例与慢性炎症性疾病有关，28例为原发性者，余5例继 发于多发性骨髓瘤。在麻风病院、结核病院等专科医院的尸检 报告中，淀粉样变性的发病率高达50%。在一组400例地中海热 患者的资料中，40%被诊断为淀粉样变性。
淀粉样变性
大头医生
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英文名称
amyloidosis
别名
amyloid degeneration；淀粉样变；淀粉样变性病；amyloid thesaurismosis；bacony degeneration；cellulose degeneration； chitinous degeneration；gammaloidosis；glassy swelling；hyaloid degeneration；lardaceous degeneration；waxy degeneration；淀 粉贮积病；淀粉样变病；系统性淀粉样变性
并发症
1.合并肾性尿崩症、高血钾症、肾功能衰竭。
2.临床上常合并充血性心力衰竭，并呈进行性、顽固性发作。 淀粉样变性所致心力衰竭难以处理，个别患者对洋地黄极度敏 感，以至于发生严重乃至致死性的心律失常。如若累及传导系 统，则可致传导阻滞、房颤、房扑和室性心律失常等。这常是 原发性淀粉样变性的晚期表现，预后极差。 3.合并门脉高压和食管静脉破裂出血及自发性肝脏破裂。此 外，胆囊和胰腺也可有淀粉样物沉积。
概述
血液透析患者血清淀粉酶原Ⅰ指标检测及临床意义
研究挑战与机遇
目前血清淀粉酶原ⅰ指标在血液透析 患者中的研究仍面临许多挑战，如样 本量不足、检测方法不统一、缺乏多 中心研究等。
然而，随着研究的深入和技术的进步 ，这些挑战有望得到解决。同时，这 也为该领域的研究提供了重要的机遇 。
在未来，血清淀粉酶原ⅰ指标有望成 为血液透析患者临床实践中的重要参 考指标，为患者的诊断、治疗和预后 评估提供更加科学和准确的依据。因 此，该领域的研究具有重要的临床意 义和应用价值。
05 临床应用与展望
临床应用
01
诊断胰腺疾病
血清淀粉酶原Ⅰ是诊断急性胰腺 炎的敏感指标，有助于早期发现 胰腺炎。
评估病情
02
03
指导治疗
通过监测血清淀粉酶原Ⅰ水平， 可以评估胰腺炎的严重程度和治 疗效果。
根据血清淀粉酶原Ⅰ水平的变化 ，可以调整治疗方Байду номын сангаас，如药物的 剂量和种类。
应用展望
早期诊断
进一步研究血清淀粉酶原Ⅰ在胰腺疾病早期 诊断中的价值，提高诊断的准确性和及时性 。
透析对血清淀粉酶原ⅰ指标的影响
清除机制
血液透析可以清除部分血清淀粉酶原ⅰ，降低其 在体内的浓度。
生物利用度
透析过程中，部分血清淀粉酶原ⅰ可能被吸附或 降解，影响其生物利用度。
分布容积
血液透析对血清淀粉酶原ⅰ的分布容积有一定影 响，可能导致其在体内的分布不均。
血液透析患者血清淀粉酶原ⅰ指标的参考范围
指导治疗
根据血清淀粉酶原ⅰ水平的变化 ，可以调整透析方案和药物治疗 ，提高治疗效果和患者的生存质 量。
并发症预警
血清淀粉酶原ⅰ水平异常可能与 血液透析相关并发症的发生有关 ，如心血管疾病、感染等，因此 监测该指标有助于预警和预防并 发症的发生。
心肌淀粉样变的分型
心肌淀粉样变的分型心肌淀粉样变分为以下5种类型。
1. 原发型心肌淀粉样变（轻链型）为最常见的心肌淀粉样变，是由于单克隆轻链（λ或κ）浓度增高所致，该患者的血和尿无单克隆轻链增高，骨髓浆细胞形态和比例正常，因此可除外该病。
2. 继发型心肌淀粉样变是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、肿瘤或自身免疫性疾病。
该患者已经除外了上述疾病，因此可除外继发型心肌淀粉样变。
3. 老年性心肌淀粉样变是由于甲状腺素转运蛋白（TTR）在心肌异常沉积所致，主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见。
本患者年仅35岁，因此不考虑老年性心肌淀粉样变的诊断。
4. 血透相关性心肌淀粉样变见于长期血透患者。
由于透析不能清除血液中的β2微球蛋白，异常升高的β2微球蛋白沉积在心脏导致该病形成。
该患者无血透史，因此可除外该病。
5. 遗传性心肌淀粉样变相对常见于青年人，是由于编码T TR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致。
根据该患者的病史，遗传性心肌淀粉样变的可能性极大，进一步的TT R基因检查有助于明确病因学诊断。
心肌淀粉样变并发症的诊治心肌淀粉样变可导致心力衰竭、猝死和血栓栓塞等并发症。
既往研究发现，心肌淀粉样变患者，特别是合并心房颤动者，其心腔内血栓形成率较高，抗凝治疗具有保护作用。
该患者在住院期间咯鲜血，同时存在巨大双房和持续心房颤动，肺通气-灌注显像提示肺栓塞高度可疑，经抗凝治疗后，患者的胸闷等临床症状减轻，因此肺栓塞诊断成立。
该患者应坚持长期华法林抗凝治疗，以使国际标准化比值（INR）达到2~3为宜。
该患者在住院期间突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护明确室性心动过速，经心肺复苏成功。
血液净化室专科试卷
血液净化室专科试卷单选题1、肾小球滤过率降至（）以下，尿毒症患者应限制蛋白质的摄入。
[单选题]A 50ml/min(正确答案)B60ml/minC70ml/minD30ml/min2、血液透析治理模式清除小分子毒素的主要原理：（） [单选题]A弥散(正确答案)B超滤C吸附D渗透E以上的对3、血透中使用抗凝剂种类比较多，其中哪一种临床应用最普遍？（） [单选题] A肝素(正确答案)B前列环素C枸缘酸钠D其他4、以下哪项不是目前血管通路使用中存在的问题（） [单选题]A慢性肾衰(CKD)确诊后对血管的保护不够。
B内痿术前评估、准备工作不够充分，影响手术效果和使用。
C已不存在直接动静脉穿刺。
(正确答案)D隧道带Cuff导管或移植血管未得到合理应用5、关于血管通路的描述以下哪项是不正确的（） [单选题]A动静脉外痿是血管通路发展史上的第一个里程碑，已不再使用。
BAVF仍然是目前最理想的永久性血管通路。
C膨体聚四氟乙烯(ePTFE)是目前应用最广泛的移植人工血管材料。
D临时性置管穿刺部位皮肤或软组织可以有破损、感染、湿疹、肿块等。
(正确答案)6、以下哪项不是临时性血管通路的使用策略（） [单选题]A避免动静脉直接穿刺B股静脉为首选插管部位(正确答案)C提倡使用经皮中心静脉插管D尽量避免锁骨下静脉插管7、关于长期性留置导管的描述以下哪项是不正确的（） [单选题]A术前检查至少应包括:实验室检查（HB、PLT、PT、KPTT等）胸部正位摄片;颈部血管、上腔静脉及心脏彩超等。
B导管尖端位置越深越好。
(正确答案)C避免穿刺点的位置偏上，导管皮下隧道弧度要大，避免导管在皮下打折、扭转. D沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进入血管造成空气栓塞。
8、关于动静脉内瘦的描述以下哪项是不正确的（） [单选题]A先上肢，后下肢;先非惯用侧，后惯用侧洗远心端后近心端冼简单后复杂。
B 一般认为腕部楼动脉与头静脉在皮下吻合，称为标准动静脉内瘦。
血液透析常见并发症的相关知识
血液透析常见并发症的相关知识血液透析是一种治疗急慢性肾功能衰竭患者的方法，其是利用半透膜原理，通过弥散，对流将体内各种有害及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，并能同时纠正水电解质及酸碱平衡。
患者长期接受血液透析的治疗后，会产生相应的并发症。
下面就给大家介绍一下血液透析病人常见的并发症有哪些。
一、常见血液透析并发症1、器官感染血液透析患者容易并发泌尿系统以及呼吸系统的感染。
血液透析并发泌尿系统感染以后，患者会出现尿频、尿痛等症状。
血液透析并发呼吸系统感染以后，患者会出现呼吸得困难，胸口闷痛、咳嗽等症状。
2、血压不稳血液透析患者容易并发高血压或者低血压症状。
在透析过程中，若没有控制好血液容量，容易出现水钠潴留，导致高血压症状的出现。
血液透析之后，血容量降低，导致患者出现低血压的症状。
3、心率失常部分血液透析患者并发心率失常的情况，是由冠心病，心力衰竭，心包炎，严重贫血，低血压等原因引起的。
而另一部分血液透析患者并发心率失常的情况，是由反复使用低钾或无钾透析液，导致患者血清中的钾钙量发生变化而引起的。
4、肌肉痉挛肌肉痉挛与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关。
血液透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强制性收缩（俗称抽筋），表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，需要紧急处理。
常规透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数分钟。
5、肾性贫血肾脏的功能之一是促红细胞生成素的产生。
被诊断患有终末期肾病的人的促红细胞生成素产生减少。
促红细胞生成素是由肾脏产生的激素，刺激骨髓产生红细胞。
促红细胞生成素减少不容置疑是肾性贫血的最主要原因。
其次还有铁的摄入减少，血液透析过程中失血或频繁的抽血化验，叶酸缺乏，体内缺乏蛋白质，尿素症毒素对骨髓的抑制等。
6、肾性骨营养不良肾性骨营养不良通常与患有肾病的人有关。
事实上，这种骨病，影响了近90％的透析患者。
当肾脏不能维持血液中钙和磷的适当比例时，就会发生这种情况。
透析相关性淀粉样变
治疗方法研究
02
01
03
开展临床试验，评估新型药物或疗法的疗效和安全性 ，寻找更有效的治疗方案。
研究透析相关性淀粉样变的个体化治疗策略，根据患 者的具体情况制定个性化的治疗方案。
探索非药物治疗方法，如物理疗法、康复治疗等，以 提高治疗效果和生活质量。
透析相关性淀粉样变
目
CONTENCT
录
• 透析相关性淀粉样变的概述 • 透析相关性淀粉样变的症状和诊断 • 透析相关性淀粉样变的预防和治疗 • 透析相关性淀粉样变对患者的影响
和生活质量 • 透析相关性淀粉样变的未来研究方
向
01
透析相关性淀粉样变的概述
定义和特征
定义
透析相关性淀粉样变（DRA）是一种在长期透析患者中发生的罕见 疾病，其特征是淀粉样蛋白在组织中沉积，导致器官功能障碍。
规律运动
适当运动有助于控制体重、降低血压和血糖，提 高身体免疫力。
合理饮食
保持低盐、低脂、低糖、高蛋白的饮食习惯，增 加膳食纤维摄入。
避免使用肾毒性药物
避免使用对肾脏有害的药物，如非甾体抗炎药、 抗生素等。
治疗方式
01
02
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药物治疗
使用降糖药、降压药、抗 炎药等药物进行治疗，缓 解症状。
透析治疗
透析相关性淀粉样变的症状和诊断
症状
01
02
03
04
关节和肌肉疼痛
透析相关性淀粉样变可引起关 节和肌肉疼痛，通常表现为关 节僵硬、活动受限和肌肉无力 。
皮肤改变
皮肤可能出现硬结、斑块、溃 疡等症状，有时还伴有瘙痒。
心血管病变
淀粉样变性 PPT
根据淀粉样前体蛋白产生和沉积部位， 分为系统性和局灶性淀粉样变性。
分类
淀粉样变性的分类
目前已发现30余种淀粉样变性的前体蛋白，依据前体蛋白的类型， 可以将淀粉样变性分为以下几种类型：
异常蛋白沉积所致
如 轻 链 （ AL ） 型 淀 粉 样 变 性和遗传性淀粉样变性
分类
正常蛋白沉积所致
如AA型淀粉样变性和透析 相关性淀粉样变性
淀粉样变性
目录
CONTENTS
1 淀粉样变性的定义和发病机制
2Leabharlann 淀粉样变性的流行病学3
淀粉样变性的诊断
4
淀粉样变性的治疗
5
AL型淀粉样变性的治疗
6 肾脏AL型淀粉样变性的治疗
1 淀粉样变性的定义和发病机制
淀粉样变性的定义
定义
淀粉样变性是由于各种淀粉样前体蛋 白发生聚集，形成高度有序的交叉β片层 状结构的淀粉样纤维，沉积在组织器官引 起的一组异质性疾病群。
淀粉样变性的治疗方法
Lancet. 2016, 387 (10038): 2641-54.
5
AL型淀粉样变性的治疗
AL型淀粉样变性
01
AL型淀粉样变性是临床上最 常见的淀粉样变性，约占所有淀 粉样变性的70%。
02
AL型淀粉样变性也是预后最 差的淀粉样变性，未经治疗患者 的中位生存期为1-2年，出现症 状性心脏受累患者的中位生存期 仅6个月。
淀粉样变性的发病率
随着社会环境 因素的改变及人口 老龄化的发展，该 病的发病率正呈逐 渐升高的趋势！
British Journal of Haematology, 2013. 161(4): p. 525.
常见的淀粉样变性的比例
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变的临床报告傅芳婷赵丽卞维静张凌王武王瑛透析相关性淀粉样变（DRA）是血液透析患者远期致残性严重并发症。
国外报导透析5年DRA发生率低于5%，10年后可高达65%，15年后可达75%—100%[1]。
发病率可随年龄及透析龄增长而增加，男、女患病大致相似。
随着透析疗法的普及，长期生存数量不断增加，DRA将成为影响长期透析患者生活质量和康复率的重要因素。
材料和方法一、观察对象：我院透析中心长期血液透析超过10年以上患者共30例，男14例，女16例，年龄58.8±8.43岁，透析时间10—18年，原发病为慢性肾小球肾炎15人，多囊肾及良性小动脉硬化各4人、结缔组织病2人、慢性肾盂肾炎5人。
二、研究方案：30例透析患者进行B超检查,型号ATL3000，探头频率5-12MH2；惠普尖端影像，探头频率7.5-10MH2，横、纵、斜向扫描双侧肩关节，横向测定冈上肌处肩袖（RC）的厚度，并观察骨关节面的平整性、絮状物、关节周围有无增强回声（EP），关节腔有无积液。
X线平片14人与CT检查14人（CT机为PQ6000）和MRI5人（MRI机为GE Signa0.5T）对骨的病变进行比较。
三、统计：本文数据以X±S表示____________________作者单位:100029中日友好医院肾病中心(傅芳婷赵丽卞维静张凌)CT室(王武) B超室(王瑛)1结果长期血液透析患者超过10年以上共30例，均接受B超检查,其中25例超声可见冈上肌腱为主的RC增厚,为0.86±0.12mm(正常参考值<0.8mm),占83.3%，在肩袖的肌腱之间有片状PE阳性者6例,占20%，膝关节积液者20例,占66.6%。
X线检查(颈部、手、膝关节)共14例,可见囊性骨损害者10例，此10例均存在二个或二个以上部位有意义的骨损害，占71.4%，2例有颈椎间隙变窄占14.3%，此二例患者透析时间均超过16年。
透析相关性淀粉样变关节滑膜组织中核转录因子的活化
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关节 炎症反应之 间的 关系。
一
、
材料与方法
Ｎ －Ｂ Ｆ￣ 染色 ， 位于血管 内皮细胞浆内 ： ２４例早期 Ｄ Ａ病人组织学检查无明显慢性炎症表现 ． Ｒ
ｌ组织标 本 ： 经刚果红和抗 是 微球 蛋 白（ 陆Ｍ） 色证 实 染 的 Ｄ ａ关节标 本 １ Ｋ． ２例 其 中 ８例标本取 白手术 中 ， ４例标 本来 自尸柱 。均 为攫性血透病人 。对照组 ４例 ， 节组 织来 关
透析相关 眭淀粉样 变 （ Ｒ ） Ｄ Ａ 时关 节滑膜组 织呈 以单核 细胞 浸润 为主要表 现 的慢性 炎症 ：核 转录 因子 （ Ｆ￣） Ｎ－
的活化在 各种炎症 因子基因 的转 录调节 中起重要作用 ， 本观 察 旨在探讨 Ｄ Ａ时关节组 织 中 Ｎ －Ｂ的活化 、 Ｒ Ｆ￣ 分布 及其 与
２ Ｍｃ ｒ ｙＲＥ３ｄ．Ｂ Ｉ 即 Ｊ Ｃａｔ ｔ ｈ 瑚 Ｐ．Ｈｌｂｎ ＨＨ．ｄ １ ｏ ｇｋ皿 ｏｌ ｕａ ａ．Ｌ ｎ ． ｌ￣ ｌ ｏ ｆｌ ｎｎ ｍｖ ａｄｆ ａ ｃｎ ｒｄ ｆ ｕｍｉａ ｔ ￣ ｒｉｓ ｓ ｏ ￣ａｅ ｉ
ｍ￣ ｙ ｉｓ ｔ Ｌ Ｅ Ｊ Ｍ ．２１０ ， ２： ９ － ９ Ｊ （１ ［ ６Ｏ ６ ５ ｍｙ ｃ ｒ ｉｓ ｏａｄｆ ｉ
血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用专家共识
血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用专家共识（2021年版）全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）显示，截至2019年底，我国维持性血液透析（MHD）患者人数达63.3万，透析龄呈逐年增长趋势，透析龄＞5年的患者占31.5％，＞10年的患者占7.0％。
随着透析龄的增加，MHD患者皮肤瘙痒、透析相关性淀粉样变性（简称透析淀粉样变）和不安腿综合征（RLS）等透析相关远期并发症的发生率显著升高，严重影响患者的生活质量，降低其生存率。
影响MHD患者生活质量的因素较多，应针对相关因素加强管理，其中蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致MHD患者发生远期并发症的原因之一。
低通量透析（LFHD）、高通量透析（HFHD）和血液透析滤过（HDF）主要通过弥散和对流的方式清除毒素，但对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力有限。
血液灌流（HP）通过吸附作用清除毒素，对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力优于LFHD、HFHD和HDF。
初步临床研究显示，HP可改善MHD患者严重尿毒症相关的皮肤瘙痒、睡眠障碍、周围神经病变、透析淀粉样变和难治性高血压等，提高患者的生活质量和生存率。
现为规范HP在MHD患者中的临床应用，特制订本共识。
１ＨＰ概述HP是将患者血液从体内引入体外循环系统内，利用灌流器中的吸附剂吸附毒素、药物、代谢产物等，达到清除这类物质的一种血液净化治疗方法。
HP的基本原理是吸附，HP的灌流器由吸附剂和包裹材料构成，吸附剂的材料包括树脂、活性炭和多糖类等。
根据吸附剂表面与被吸附物之间作用力的性质，可以将吸附分为物理吸附、化学吸附和生物吸附３种基本类型。
２适宜患者2.1 ＭＨＤ患者出现以下临床表现，建议应开始行HP 治疗。
２.1.1严重尿毒症相关皮肤瘙痒MHD患者改良Duo氏瘙痒评分＞12分或V AS评分＞８分，建议应开始行HP治疗。
２.1.2 严重尿毒症相关睡眠障碍匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）≥10分，建议应开始行HP治疗。
淀粉样变性---流行病学,诊断与治疗
淀粉样变性的定义
定义
淀粉样变性是由于各种淀粉样前体蛋 白发生聚集，形成高度有序的交叉β片层 状结构的淀粉样纤维，沉积在组织器官引 起的一组异质性疾病群。
根据淀粉样前体蛋白产生和沉积部位， 分为系统性和局灶性淀粉样变性。
分类
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
淀粉样变性的分类
目前已发现30余种淀粉样变性的前体蛋白，依据前体蛋白的类型， 可以将淀粉样变性分为以下几种类型：
异常蛋白沉积所致
如 轻 链 （ AL ） 型 淀 粉 样 变 性和遗传性淀粉样变性
分类
正常蛋白沉积所致如AA源自淀粉样变性和透析 相关性淀粉样变性
与机体老化相关
如老年性系统性淀粉样变 性
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
淀粉样变性的主要类型
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
中华医学杂志2016年第96卷第44期
淀粉样变性的发病机制
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
Nat. Rev. Rheumatol. 6, 417–429 (2010)
2 淀粉样变性的流行病学
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
淀粉样变性的发病率
评估器官和组织 受累范围。
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
系统性淀粉样变性的诊断
Clin Chem Lab Med 2014; 52(11): 1517–1531
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
疑诊淀粉样变性的临床症状
• 非糖尿病肾病综合征； • 不明原因心衰、心电图低电压或正常电压伴左心室肥厚； • MGUS和血轻链比例异常的患者出现NT-proBNP升高和
蛋白尿； • 慢性风湿性疾病出现蛋白尿； • 肝肿大伴碱性磷酸酶升高；脾肿大，外周血涂片见豪焦
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透析相关性淀粉样变
2
类型
原纤维前体蛋白
AA 血清淀粉样A蛋白
AL 单克隆免疫球蛋白的轻链 系统性生成
局部生成
ATTR 正常血浆甲状腺转载蛋白
临床综合征 与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的 继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关 的系统性淀粉样变 局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、 呼吸道等处的淀粉样变 心脏显著受累的老年系统性淀粉样变
18-4-1），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受
压，故出现正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌
萎缩和功能障碍。典型疼痛往往在夜间和透析中加重，常累及双
手。叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可以引起远端
叩击部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝（Tinel征阳
性）。让患者手腕弯曲，两手相对，则可引起示指、中指和环指
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
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• 淀粉样变为一组表现各异的疾病
• 共同特点是受累组织的细胞外基质中有淀粉样 蛋白质沉积。
• 沉积在组织中的蛋白聚集物为具有β片层结构 的原纤维蛋白
• 淀粉样物质可被过碘酸－雪夫（PAS）染色成 紫色，对刚果红有嗜染性，经刚果红染色后， 在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。
透析相关性淀粉样变
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关节渗出液中含少量细胞成分, 也有复发性 关节囊积血。滑膜活检显示刚果红阳性的 β2-MG淀粉样沉机物。最常见于肩关节， 可导致三角肌下脂肪垫侧向性移位及肩峰下 间隙增宽。超声检查有助于发现关节周围软 组织和滑膜囊增厚。放射线检查示受累关节 的关节面侵蚀，关节腔狭窄。但放射学改变 与临床症状相关性不平行。
3
定义
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA)
是长期透析患者的常见而严重的并发症，淀粉样物质的成分 是β2微球蛋白（β2-MG），β2-MG沉积于骨关节周围组织及 消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器官 的损害，临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊 柱关节病、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性 并发症。其发生率随患者年龄和透析时间增长而增加。
桡侧感觉丧失（Phalen征阳性）。如病变持续压迫将会发展为
掌部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功性淀粉样变
9
（二)、淀粉样骨关节病
在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病，以慢性 关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主 要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA 患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积 而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质 沉积于旋肌腱鞘和滑膜.可致关节活动度减低。随病变 发展，导致慢性手指屈肌肌腱滑膜炎，会造成病变手指 伸肌功能的渐进性丧失，伴有 "扳机指”症状。慢性关 节肿胀是DRA的另一类重要征象。β2-MG 淀粉样沉积 所致的滑膜囊肿胀，常在骨囊性病变之前发生，可累及 肩、腰、腕、肘、踝及指关节。
遗传性甲状腺转载蛋白变 体
常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀 粉样多神经病，常有显著的心和／或肾 受累
Aβ2M β2微球蛋白
与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样 变，主要累及关节周围。
Aβ (β-)淀粉样前体蛋白
老年性痴呆（Alzheimer病）
AIAPP 胰岛淀粉样多肽
Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
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（一）、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
多为DRA的早期临床表现，在开始透析3-5年即可出现，随后
发生率逐渐上升，在透析20年以上的患者发生率几乎达100%.
并且在透析时间长的高龄患者发生率最高。主要是由β2-MG淀
粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图
因此，淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2-MG 还能通过对关节固有组织的作用，导致局部炎症反应；通过 调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达，诱导滑膜微血管 的氧化性损伤，导致关节组织的炎症和病理改变。
透析相关性淀粉样变
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期 初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关节 炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期 中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的骨 囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期 重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨头、 股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于破坏性 脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL明显下 降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年以上)。
近年来发现，组织沉积的β2-MG可被终末期糖基 化产物(AGEs)所修饰，β2-MG与AGEs所修饰的胶原 具有高度亲和力。
透析相关性淀粉样变
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β2-MG蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原蛋 白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合，可 在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主 要成分，当发生透析相关淀粉样变时，循环中高水平的β2MG通过吸引单核．巨噬细胞，刺激其分泌白细胞介素-β(1L 一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，引起部炎症样反应，并 具有亲胶原性，而骨与关节部位富含胶原组织。
三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断
五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
透析相关性淀粉样变
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
透析相关淀粉样变的发病机制尚不清除，可能与慢 性肾功能衰竭时β2-MG潴留、β2-MG结构改变以及 某些促使淀粉纤维形成和沉积的循环和局部因素有关。 循环中β2-MG潴留是透析相关淀粉样变发生的基础。 1985年，Gejyo首先发现，透析相关淀粉样变沉积 物的主要蛋白成分是β2-MG。免疫组化研究证实， 从透析相关淀粉样变患者各种组织中获取的淀粉样沉 积物，均能特异性地与抗β2-MG抗体起反应，但不 能被抗淀粉样A蛋白、抗前白蛋白或抗免疫球蛋白抗 休所识别。
国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、 13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和 100%。对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2 年，2-4年、4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。
透析相关性淀粉样变
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
二、透析相关性淀粉样变的临床表现