透析相关性淀粉样变

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类型 AA AL
原纤维前体蛋白 血清淀粉样A蛋白 单克隆免疫球蛋白的轻链 系统性生成 局部生成
临床综合征 与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的 继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关 的系统性淀粉样变 局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、 呼吸道等处的淀粉样变 心脏显著受累的老年系统性淀粉样变 常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀 粉样多神经病，常有显著的心和／或肾 受累 与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样 变，主要累及关节周围。 老年性痴呆（Alzheimer病） Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
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其他周围大关节的破坏性关节病变也往 往呈多发性，以关节间隙变窄为特征，伴或不 伴关节附近的软骨下骨囊性损害。由于病变可 呈快速进行性加重(几个月内)，早期诊断至关 重要。
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（四）、囊性骨损害与病理性骨折 软骨下骨囊肿的发生是临床DRA最常见的表现。骨 囊肿常发生在舟状骨.月状骨、肱骨头、股骨头、髋 臼上方。囊肿数量和大小随透析程的延长而增加。囊 性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，或关节侵蚀件 改变，通常发生在透析5-16年。 透析超过10年者 50%—60%的X线检查可见这种典型的骨病变。淀粉样 骨损害的特征为多发性的、对称性软骨下溶骨性改变。 绝大多数发生于滑膜关节附近，并常累及邻近关节襄 和韧带，髓、腕和肩关节是最常见的受累部位(图184-5,18-4-6,18-4-7)。
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三、与β 2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
1、年龄 开始透析的年龄越大，DRA发病率越高。 2、透析程 透析程越长，DRA发病率随之增加。 3. 血液净化模式 有作者比较了不同血液净化模式的 影响，发现使用高通量血液透析可将DRA的进展风险 降至0.424，而非在线血液透析滤过可降至0.104 ， 在线血液透析滤过可降至0.007。 4、膜生物相容性 同为低通量透析膜，合成膜比补体 容易激活的膜(铜仿膜、纤维素膜等)DRA发生率为低。 5、透析液的组成和纯度 使用超纯透析液被认为是减 少淀粉样变的重要因素。 6、其他 单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)GG基因型和载 脂蛋白E的等位基因也被认为是发生CTS的危险因素。
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(一)临床表现 患者表现不同程度的大小关节骨骼疼痛， 四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等表现，交 替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛， 也可伴急性关节红肿痛伴功能障碍，四肢小 关节出现1-3处弹响指(趾)，部分患者同时 伴有关节、骨骼痛或骨折。
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(二)组织学检查 组织活检是诊断β2-MG淀粉样变的金指 标。特征为受累组织呈高锰酸钾-刚果红染色 和抗β2-MG抗体染色阳性。晚期患者淀粉样 沉积组织周围可见单核、巨噬细胞浸润。电 镜下可见排列弯曲不规则，直径为8-10nm 淀 粉样细纤维。骨活检示囊性病变中含β2-MG 样物质。然而，由于早期无症状或症状不典 型，组织病理学检查难以作为早期筛查手段。
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β2-MG蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原 蛋白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合，可 在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主 要成分，当发生透析相关淀粉样变时，循环中高水平的β2MG通过吸引单核．巨噬细胞，刺激其分泌白细胞介素-β(1L 一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，引起部炎症样反应， 并具有亲胶原性，而骨与关节部位富含胶原组织。 因此，淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2MG还能通过对关节固有组织的作用，导致局部炎症反应；通 过调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达，诱导滑膜微血 管的氧化性损伤，导致关节组织的炎症和病理改变。
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关节渗出液中含少量细胞成分, 也有复发性 关节囊积血。滑膜活检显示刚果红阳性的 β2-MG淀粉样沉机物。最常见于肩关节，可 导致三角肌下脂肪垫侧向性移位及肩峰下间 隙增宽。超声检查有助于发现关节周围软组 织和滑膜囊增厚。放射线检查示受累关节的 关节面侵蚀，关节腔狭窄。但放射学改变与 临床症状相关性不平行。
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骨损害常为多发性，并大致呈对称性分布。DRA囊性骨损害 的X线诊断标准为：囊性病变大于10mm(肩、髋)或大于 5mm(腕)；必须位于滑膜覆盖的区域(如股骨颈)或负重髓臼 之外的部位；邻近骨损害的关节间隙正常；如囊性骨损害发 生于滑膜覆盖面之内和负重部位之内，且骨囊肿的直径每年 递增大于30%，亦应考虑；囊性骨损害至少应累及2个关节； 如2个受累关节均为腕关节，其中一侧腕关节至少应有2个囊 性骨损害。透析超过10年者50%—60%的X线检查可见这种典 型的骨病变。骨病变通常发展缓慢。系列X线片显示受累关 节的数目及囊性病变的大小和数目随时间增加而增多。但破 坏性脊柱关节病可呈快速进行性加重(数月内)。
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（二)、淀粉样骨关节病 在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病，以慢 性关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主 要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA 患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积 而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质 沉积于旋肌腱鞘和滑膜.可致关节活动度减低。随病变 发展，导致慢性手指屈肌肌腱滑膜炎，会造成病变手指 伸肌功能的渐进性丧失，伴有 "扳机指”症状。慢性关 节肿胀是DRA的另一类重要征象。β2-MG 淀粉样沉积所 致的滑膜囊肿胀，常在骨囊性病变之前发生，可累及肩、 腰、腕、肘、踝及指关节。
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期 初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性 关节炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期 中等病期为腕管综合征的复发，出现明显 的骨囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期 重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨 骨头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于 破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL 明显下降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年 以上)。
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• 淀粉样变为一组表现各异的疾病 • 共同特点是受累组织的细胞外基质中有淀粉样 蛋白质沉积。 • 沉积在组织中的蛋白聚集物为具有β片层结构 的原纤维蛋白 • 淀粉样物质可被过碘酸－雪夫（PAS）染色成 紫色，对刚果红有嗜染性，经刚果红染色后， 在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制 二、透析相关性淀粉样变的临床表现 三、与β 2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断
五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
透析相关淀粉样变的发病机制尚不清除，可能 与慢性肾功能衰竭时β2-MG潴留、β2-MG结构改变以 及某些促使淀粉纤维形成和沉积的循环和局部因素有 关。循环中β2-MG潴留是透析相关淀粉样变发生的基 础。1985年，Gejyo首先发现，透析相关淀粉样变沉 积物的主要蛋白成分是β2-MG。免疫组化研究证实， 从透析相关淀粉样变患者各种组织中获取的淀粉样沉 积物，均能特异性地与抗β2-MG抗体起反应，但不能 被抗淀粉样A蛋白、抗前白蛋白或抗免疫球蛋白抗休 所识别。 近年来发现，组织沉积的β2-MG可被终末期糖 基化产物(AGEs)所修饰，β2-MG与AGEs所修饰的胶原 具有高度亲和力。
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（一）、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
多为DRA的早期临床表现，在开始透析3-5年即可出现，随后 发生率逐渐上升，在透析20年以上的患者发生率几乎达100%.并 且在透析时间长的高龄患者发生率最高。主要是由β2-MG淀粉样 物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图18-41），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受压，故 出现正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和 功能障碍。典型疼痛往往在夜间和透析中加重，常累及双手。叩 击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可以引起远端叩击部 位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝（Tinel征阳性）。让 患者手腕弯曲，两手相对，则可引起示指、中指和环指桡侧感觉 丧失（Phalen征阳性）。如病变持续压迫将会发展为掌部关节病 变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图 18-4-2)。
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（三）骨骼X线检查
鉴于组织学诊断有时难以达到，血清β2-MG水 平升高也不具有诊断意义(虽然透析患者血β2-MG 显 著高于正常人群，但有无淀粉样变的患者血β2-MG 水平无明显差异)，因此影像学结合病史有助于DRA的 诊断。尤其在出现严重并发症，如病理性骨折或脊髓 压迫症之前，精确的影像学诊断至关重要。DRA的骨 骼X线检查常表现为软骨下囊性骨损害和侵蚀性改变， 破坏性关节病变和脊柱关节病变以及关节周围软组织 肿胀，可出现自发性骨折。非特异性滑膜囊肿胀往往 是β2-MG淀粉样病变最早的放射学改变，最常见于肩 关节，可导致三角肌下脂肪垫侧向移位及肩峰下间隙 增宽。软骨下囊性骨损害或关节的侵蚀性改变是DRA 最主要的放射学表现。
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ATTR
正常血浆甲状腺转载蛋白 遗传性甲状腺转载蛋白变 体
Aβ2M Aβ
β2微球蛋白 (β-)淀粉样前体蛋白
AIAPP 胰岛淀粉样多肽
定义
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA)
是长期透析患者的常见而严重的并发症，淀粉样物质的成 分是β2微球蛋白（β2-MG），β2-MG沉积于骨关节周围组织 及消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器 官的损害，临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性 脊柱关节病、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残 性并发症。其发生率随患者年龄和透析时间增长而增加。 国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、 13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和100%。 对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2年，2-4年、 4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。