透析相关性淀粉样变PPT课件
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淀粉样变性描述PPT课件
心脏淀粉样变性
淀粉样变性定义
细胞间质，特别是小血管基底膜出现 淀粉样蛋白质-粘多糖复合物沉淀，称 为淀粉样变性。
刚果红染色为橘红色，遇碘则为棕褐 色，再加稀硫酸便呈蓝色。
分类
淀 粉 样 变 性 局部性淀粉样变性 原发性 全身性淀粉 样变性 继发性
心脏淀粉样变是淀粉样物质沉积在心肌细胞
内引起的心功能紊乱性疾病,临床上常表现为限
• 本型与年龄有关,是由正常转甲状腺蛋白沉积所
致。
• 这一型淀粉样变主要累及心房,其次是主动脉或
全心。
4、继发性淀粉样变性
• 随着结核、骨髓炎等慢性传染病的减少,继发性
Hale Waihona Puke 淀粉样变的发病率也随之降低,现在主要见于类
风湿性关节炎、炎症性肠病等。为最少见的一
型。
病例1 2012-2-21 5、透析相关性淀粉样变性
特征的全身性疾病,肾脏和心脏是最易受累的器官。其临
床表现有肾病综合征、周围感觉运动神经病变、肝、脾
肿大和巨舌症等。
• 心脏受累在该型型中最常见,大概50%的患者病程 中有心脏症状,至少25%发生充血性心力衰竭,据统 计临床上发生心力衰竭症状时,大约25%的心肌已 经被淀粉样物质所取代。
2、家族性淀粉样变性
上性心动过速、频发室早,甚至室速及室颤(恶性
心律失常者可猝死)。
症状与体征
• 4、心绞痛:当累及冠脉时可致冠脉供血不足,储
备下降,心肌缺血而出现心绞痛
辅助检查
• 心电图:可表现为非特异性ST-T改变,半数以上患者 可出现异常Q波,R波递增不良或各型心律失常。 • 心肌淀粉样变性常存在明显的室壁肥厚，但心电图 却表现为肢体导联低电压，为心肌淀粉样变性的一 种特征性表现。 • 有报道以左心室肥厚而心电图低电压诊断心肌淀粉 样变性，其敏感性为63%～80%
淀粉样变性定义
细胞间质，特别是小血管基底膜出现 淀粉样蛋白质-粘多糖复合物沉淀，称 为淀粉样变性。
刚果红染色为橘红色，遇碘则为棕褐 色，再加稀硫酸便呈蓝色。
分类
淀 粉 样 变 性 局部性淀粉样变性 原发性 全身性淀粉 样变性 继发性
心脏淀粉样变是淀粉样物质沉积在心肌细胞
内引起的心功能紊乱性疾病,临床上常表现为限
• 本型与年龄有关,是由正常转甲状腺蛋白沉积所
致。
• 这一型淀粉样变主要累及心房,其次是主动脉或
全心。
4、继发性淀粉样变性
• 随着结核、骨髓炎等慢性传染病的减少,继发性
Hale Waihona Puke 淀粉样变的发病率也随之降低,现在主要见于类
风湿性关节炎、炎症性肠病等。为最少见的一
型。
病例1 2012-2-21 5、透析相关性淀粉样变性
特征的全身性疾病,肾脏和心脏是最易受累的器官。其临
床表现有肾病综合征、周围感觉运动神经病变、肝、脾
肿大和巨舌症等。
• 心脏受累在该型型中最常见,大概50%的患者病程 中有心脏症状,至少25%发生充血性心力衰竭,据统 计临床上发生心力衰竭症状时,大约25%的心肌已 经被淀粉样物质所取代。
2、家族性淀粉样变性
上性心动过速、频发室早,甚至室速及室颤(恶性
心律失常者可猝死)。
症状与体征
• 4、心绞痛:当累及冠脉时可致冠脉供血不足,储
备下降,心肌缺血而出现心绞痛
辅助检查
• 心电图:可表现为非特异性ST-T改变,半数以上患者 可出现异常Q波,R波递增不良或各型心律失常。 • 心肌淀粉样变性常存在明显的室壁肥厚，但心电图 却表现为肢体导联低电压，为心肌淀粉样变性的一 种特征性表现。 • 有报道以左心室肥厚而心电图低电压诊断心肌淀粉 样变性，其敏感性为63%～80%
透析相关性淀粉样变
淮南朝阳医院肾内科
淀粉样骨关节病 在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质沉积于旋肌腱鞘和滑膜.可致关节活动度减低。随病变发展，导致慢性手指屈肌肌腱滑膜炎，会造成病变手指伸肌功能的渐进性丧失，伴有 "扳机指”症状。慢性关节肿胀是DRA的另一类重要征象。β2-MG 淀粉样沉积所致的滑膜囊肿胀，常在骨囊性病变之前发生，可累及肩、腰、腕、肘、踝及指关节。
AIAPP
胰岛淀粉样多肽
Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA) 是长期透析患者的常见而严重的并发症，淀粉样物质的成分是β2微球蛋白（β2-MG），β2-MG沉积于骨关节周围组织及消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器官的损害，临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊柱关节病、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性并发症。其发生率随患者年龄和透析时间增长而增加。 国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和100%。对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2年，2-4年、4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。
淮南朝阳医院肾内科
三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
年龄 开始透析的年龄越大，DRA发病率越高。 透析程 透析程越长，DRA发病率随之增加。 血液净化模式 有作者比较了不同血液净化模式的影响，发现使用高通量血液透析可将DRA的进展风险降至0.424，而非在线血液透析滤过可降至0.104 ，在线血液透析滤过可降至0.007。 膜生物相容性 同为低通量透析膜，合成膜比补体容易激活的膜(铜仿膜、纤维素膜等)DRA发生率为低。 透析液的组成和纯度 使用超纯透析液被认为是减少淀粉样变的重要因素。 其他 单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)GG基因型和载脂蛋白E的等位基因也被认为是发生CTS的危险因素。
淀粉样骨关节病 在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质沉积于旋肌腱鞘和滑膜.可致关节活动度减低。随病变发展，导致慢性手指屈肌肌腱滑膜炎，会造成病变手指伸肌功能的渐进性丧失，伴有 "扳机指”症状。慢性关节肿胀是DRA的另一类重要征象。β2-MG 淀粉样沉积所致的滑膜囊肿胀，常在骨囊性病变之前发生，可累及肩、腰、腕、肘、踝及指关节。
AIAPP
胰岛淀粉样多肽
Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA) 是长期透析患者的常见而严重的并发症，淀粉样物质的成分是β2微球蛋白（β2-MG），β2-MG沉积于骨关节周围组织及消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器官的损害，临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊柱关节病、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性并发症。其发生率随患者年龄和透析时间增长而增加。 国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和100%。对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2年，2-4年、4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。
淮南朝阳医院肾内科
三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
年龄 开始透析的年龄越大，DRA发病率越高。 透析程 透析程越长，DRA发病率随之增加。 血液净化模式 有作者比较了不同血液净化模式的影响，发现使用高通量血液透析可将DRA的进展风险降至0.424，而非在线血液透析滤过可降至0.104 ，在线血液透析滤过可降至0.007。 膜生物相容性 同为低通量透析膜，合成膜比补体容易激活的膜(铜仿膜、纤维素膜等)DRA发生率为低。 透析液的组成和纯度 使用超纯透析液被认为是减少淀粉样变的重要因素。 其他 单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)GG基因型和载脂蛋白E的等位基因也被认为是发生CTS的危险因素。
透析相关性淀粉样变
淮南朝阳医院肾内科 2
类型 AA AL
原纤维前体蛋白 血清淀粉样A蛋白 单克隆免疫球蛋白的轻链 系统性生成 局部生成
临床综合征 与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的 继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关 的系统性淀粉样变 局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、 呼吸道等处的淀粉样变 心脏显著受累的老年系统性淀粉样变 常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀 粉样多神经病，常有显著的心和／或肾 受累 与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样 变，主要累及关节周围。 老年性痴呆（Alzheimer病） Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
淮南朝阳医院肾内科
12
其他周围大关节的破坏性关节病变也往 往呈多发性，以关节间隙变窄为特征，伴或不 伴关节附近的软骨下骨囊性损害。由于病变可 呈快速进行性加重(几个月内)，早期诊断至关 重要。
淮南朝阳医院肾内科
13
（四）、囊性骨损害与病理性骨折 软骨下骨囊肿的发生是临床DRA最常见的表现。骨 囊肿常发生在舟状骨.月状骨、肱骨头、股骨头、髋 臼上方。囊肿数量和大小随透析程的延长而增加。囊 性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，或关节侵蚀件 改变，通常发生在透析5-16年。 透析超过10年者 50%—60%的X线检查可见这种典型的骨病变。淀粉样 骨损害的特征为多发性的、对称性软骨下溶骨性改变。 绝大多数发生于滑膜关节附近，并常累及邻近关节襄 和韧带，髓、腕和肩关节是最常见的受累部位(图184-5,18-4-6,18-4-7)。
淮南朝阳医院肾内科 16
三、与β 2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
1、年龄 开始透析的年龄越大，DRA发病率越高。 2、透析程 透析程越长，DRA发病率随之增加。 3. 血液净化模式 有作者比较了不同血液净化模式的 影响，发现使用高通量血液透析可将DRA的进展风险 降至0.424，而非在线血液透析滤过可降至0.104 ， 在线血液透析滤过可降至0.007。 4、膜生物相容性 同为低通量透析膜，合成膜比补体 容易激活的膜(铜仿膜、纤维素膜等)DRA发生率为低。 5、透析液的组成和纯度 使用超纯透析液被认为是减 少淀粉样变的重要因素。 6、其他 单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)GG基因型和载 脂蛋白E的等位基因也被认为是发生CTS的危险因素。
类型 AA AL
原纤维前体蛋白 血清淀粉样A蛋白 单克隆免疫球蛋白的轻链 系统性生成 局部生成
临床综合征 与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的 继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关 的系统性淀粉样变 局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、 呼吸道等处的淀粉样变 心脏显著受累的老年系统性淀粉样变 常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀 粉样多神经病，常有显著的心和／或肾 受累 与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样 变，主要累及关节周围。 老年性痴呆（Alzheimer病） Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
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其他周围大关节的破坏性关节病变也往 往呈多发性，以关节间隙变窄为特征，伴或不 伴关节附近的软骨下骨囊性损害。由于病变可 呈快速进行性加重(几个月内)，早期诊断至关 重要。
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（四）、囊性骨损害与病理性骨折 软骨下骨囊肿的发生是临床DRA最常见的表现。骨 囊肿常发生在舟状骨.月状骨、肱骨头、股骨头、髋 臼上方。囊肿数量和大小随透析程的延长而增加。囊 性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，或关节侵蚀件 改变，通常发生在透析5-16年。 透析超过10年者 50%—60%的X线检查可见这种典型的骨病变。淀粉样 骨损害的特征为多发性的、对称性软骨下溶骨性改变。 绝大多数发生于滑膜关节附近，并常累及邻近关节襄 和韧带，髓、腕和肩关节是最常见的受累部位(图184-5,18-4-6,18-4-7)。
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三、与β 2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
1、年龄 开始透析的年龄越大，DRA发病率越高。 2、透析程 透析程越长，DRA发病率随之增加。 3. 血液净化模式 有作者比较了不同血液净化模式的 影响，发现使用高通量血液透析可将DRA的进展风险 降至0.424，而非在线血液透析滤过可降至0.104 ， 在线血液透析滤过可降至0.007。 4、膜生物相容性 同为低通量透析膜，合成膜比补体 容易激活的膜(铜仿膜、纤维素膜等)DRA发生率为低。 5、透析液的组成和纯度 使用超纯透析液被认为是减 少淀粉样变的重要因素。 6、其他 单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)GG基因型和载 脂蛋白E的等位基因也被认为是发生CTS的危险因素。
透析相关性淀粉样变
淮南朝阳医院肾内科 6
β2-MG蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原 蛋白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合，可 在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主 要成分，当发生透析相关淀粉样变时，循环中高水平的β2MG通过吸引单核．巨噬细胞，刺激其分泌白细胞介素-β(1L 一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，引起部炎症样反应， 并具有亲胶原性，而骨与关节部位富含胶原组织。 因此，淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2MG还能通过对关节固有组织的作用，导致局部炎症反应；通 过调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达，诱导滑膜微血 管的氧化性损伤，导致关节组织的炎症和病理改变。
淮南朝阳医院肾内科 2
类型 AA AL
原纤维前体蛋白 血清淀粉样A蛋白 单克隆免疫球蛋白的轻链 系统性生成 局部生成
临床综合征 与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的 继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关 的系统性淀粉样变 局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、 呼吸道等处的淀粉样变 心脏显著受累的老年系统性淀粉样变 常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀 粉样多神经病，常有显著的心和／或肾 受累 与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样 变，主要累及关节周围。 老年性痴呆（Alzheimer病） Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
淮南朝阳医院肾内科
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期 初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性 关节炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期 中等病期为腕管综合征的复发，出现明显 的骨囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期 重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨 骨头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于 破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL 明显下降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年 以上)。
β2-MG蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原 蛋白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合，可 在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主 要成分，当发生透析相关淀粉样变时，循环中高水平的β2MG通过吸引单核．巨噬细胞，刺激其分泌白细胞介素-β(1L 一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，引起部炎症样反应， 并具有亲胶原性，而骨与关节部位富含胶原组织。 因此，淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2MG还能通过对关节固有组织的作用，导致局部炎症反应；通 过调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达，诱导滑膜微血 管的氧化性损伤，导致关节组织的炎症和病理改变。
淮南朝阳医院肾内科 2
类型 AA AL
原纤维前体蛋白 血清淀粉样A蛋白 单克隆免疫球蛋白的轻链 系统性生成 局部生成
临床综合征 与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的 继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关 的系统性淀粉样变 局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、 呼吸道等处的淀粉样变 心脏显著受累的老年系统性淀粉样变 常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀 粉样多神经病，常有显著的心和／或肾 受累 与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样 变，主要累及关节周围。 老年性痴呆（Alzheimer病） Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
淮南朝阳医院肾内科
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期 初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性 关节炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期 中等病期为腕管综合征的复发，出现明显 的骨囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期 重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨 骨头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于 破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL 明显下降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年 以上)。
透析相关性淀粉样变
调查环境因素、生活方式等对透析相关性淀粉样变 的影响，以发现潜在的致病风险因素。
治疗方法研究
02
01
03
开展临床试验，评估新型药物或疗法的疗效和安全性 ，寻找更有效的治疗方案。
研究透析相关性淀粉样变的个体化治疗策略，根据患 者的具体情况制定个性化的治疗方案。
探索非药物治疗方法，如物理疗法、康复治疗等，以 提高治疗效果和生活质量。
透析相关性淀粉样变
目
CONTENCT
录
• 透析相关性淀粉样变的概述 • 透析相关性淀粉样变的症状和诊断 • 透析相关性淀粉样变的预防和治疗 • 透析相关性淀粉样变对患者的影响
和生活质量 • 透析相关性淀粉样变的未来研究方
向
01
透析相关性淀粉样变的概述
定义和特征
定义
透析相关性淀粉样变（DRA）是一种在长期透析患者中发生的罕见 疾病，其特征是淀粉样蛋白在组织中沉积，导致器官功能障碍。
规律运动
适当运动有助于控制体重、降低血压和血糖，提 高身体免疫力。
合理饮食
保持低盐、低脂、低糖、高蛋白的饮食习惯，增 加膳食纤维摄入。
避免使用肾毒性药物
避免使用对肾脏有害的药物，如非甾体抗炎药、 抗生素等。
治疗方式
01
02
03
药物治疗
使用降糖药、降压药、抗 炎药等药物进行治疗，缓 解症状。
透析治疗
透析相关性淀粉样变的症状和诊断
症状
01
02
03
04
关节和肌肉疼痛
透析相关性淀粉样变可引起关 节和肌肉疼痛，通常表现为关 节僵硬、活动受限和肌肉无力 。
皮肤改变
皮肤可能出现硬结、斑块、溃 疡等症状，有时还伴有瘙痒。
心血管病变
治疗方法研究
02
01
03
开展临床试验，评估新型药物或疗法的疗效和安全性 ，寻找更有效的治疗方案。
研究透析相关性淀粉样变的个体化治疗策略，根据患 者的具体情况制定个性化的治疗方案。
探索非药物治疗方法，如物理疗法、康复治疗等，以 提高治疗效果和生活质量。
透析相关性淀粉样变
目
CONTENCT
录
• 透析相关性淀粉样变的概述 • 透析相关性淀粉样变的症状和诊断 • 透析相关性淀粉样变的预防和治疗 • 透析相关性淀粉样变对患者的影响
和生活质量 • 透析相关性淀粉样变的未来研究方
向
01
透析相关性淀粉样变的概述
定义和特征
定义
透析相关性淀粉样变（DRA）是一种在长期透析患者中发生的罕见 疾病，其特征是淀粉样蛋白在组织中沉积，导致器官功能障碍。
规律运动
适当运动有助于控制体重、降低血压和血糖，提 高身体免疫力。
合理饮食
保持低盐、低脂、低糖、高蛋白的饮食习惯，增 加膳食纤维摄入。
避免使用肾毒性药物
避免使用对肾脏有害的药物，如非甾体抗炎药、 抗生素等。
治疗方式
01
02
03
药物治疗
使用降糖药、降压药、抗 炎药等药物进行治疗，缓 解症状。
透析治疗
透析相关性淀粉样变的症状和诊断
症状
01
02
03
04
关节和肌肉疼痛
透析相关性淀粉样变可引起关 节和肌肉疼痛，通常表现为关 节僵硬、活动受限和肌肉无力 。
皮肤改变
皮肤可能出现硬结、斑块、溃 疡等症状，有时还伴有瘙痒。
心血管病变
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
背景
血液透析是各种终末期肾病患者维持生命的重要治疗 方法。近年来，随着血液透析技术的改善，维持性血液 透析患者长期存活率越来越高。与此同时，与血液透析 相关的各种并发症逐渐呈现，其中，骨关节病变是其主 要并发症之一。
研究发现，在骨关节病变中，除了肾性骨病外，还存 在其他一系列骨关节病表现。目前认为，骨关节周围的 淀粉样沉积是其主要发病原因，因此也将这类病变称之 为透析相关性淀粉样变骨关节病（DRAO）。
3、破坏性脊柱关节病
破坏性脊柱关节病变主要累及颈椎水平，是DRA时的一种致残 性并发症，比较少见，通常发生于透析超过10年以上的患者，其 发生率占14.0%，病变特点常为多发性发展迅速的椎间隙变窄， 伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏，但无骨赘生物形成(图18-4-3， 18-4-4)。
骨质破坏呈多发、对称分布，X线平片不易早期发现，CT 和MRI 有助于发现X线平片不易显示的病变。
– 生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在 原 位 形 成 AGE-β2m ， 巨 噬 细 胞 摄 取 淀 粉 样 物 前 体 β2-M 和 AGE-β2m，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。
二、透析相关性淀粉样变的临床表现
• 透析相关淀粉样变分为三期：
Ⅰ期——初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关 节炎为主体（透析开始0—10年）；
流行病学
• β2-微球蛋白淀粉样变性透析前或透析后均可发生，腕 管综合征和淀粉样关节病的发生率与透析时间长短有 关。
• 在透析的头5 年，这些并发症的发生率低于5%，10 年 后高达65%。15 年后可达75%～100%，发病频率随年 龄增长而增加。男女患病大致相似。
内容提要
一、透析相关性淀粉样变的发病机制 二、透析相关性淀粉样变的临床表现 三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素 四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断 五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
背景
血液透析是各种终末期肾病患者维持生命的重要治疗 方法。近年来，随着血液透析技术的改善，维持性血液 透析患者长期存活率越来越高。与此同时，与血液透析 相关的各种并发症逐渐呈现，其中，骨关节病变是其主 要并发症之一。
研究发现，在骨关节病变中，除了肾性骨病外，还存 在其他一系列骨关节病表现。目前认为，骨关节周围的 淀粉样沉积是其主要发病原因，因此也将这类病变称之 为透析相关性淀粉样变骨关节病（DRAO）。
3、破坏性脊柱关节病
破坏性脊柱关节病变主要累及颈椎水平，是DRA时的一种致残 性并发症，比较少见，通常发生于透析超过10年以上的患者，其 发生率占14.0%，病变特点常为多发性发展迅速的椎间隙变窄， 伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏，但无骨赘生物形成(图18-4-3， 18-4-4)。
骨质破坏呈多发、对称分布，X线平片不易早期发现，CT 和MRI 有助于发现X线平片不易显示的病变。
– 生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在 原 位 形 成 AGE-β2m ， 巨 噬 细 胞 摄 取 淀 粉 样 物 前 体 β2-M 和 AGE-β2m，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。
二、透析相关性淀粉样变的临床表现
• 透析相关淀粉样变分为三期：
Ⅰ期——初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关 节炎为主体（透析开始0—10年）；
流行病学
• β2-微球蛋白淀粉样变性透析前或透析后均可发生，腕 管综合征和淀粉样关节病的发生率与透析时间长短有 关。
• 在透析的头5 年，这些并发症的发生率低于5%，10 年 后高达65%。15 年后可达75%～100%，发病频率随年 龄增长而增加。男女患病大致相似。
内容提要
一、透析相关性淀粉样变的发病机制 二、透析相关性淀粉样变的临床表现 三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素 四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断 五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
β微球蛋白与透析相关淀粉样变PPT课件
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治疗方案-药物治疗
• 非甾体解热镇痛药如双氯芬酸、布洛芬等对慢 性透析性关节病的症状治疗有效。这类药物仅 限于用来缩短和减轻结晶产生的急性炎症过程。 • 局部关节严重疼痛可于关节内注射类固醇，但 因易引起感染，故应谨慎选择适应证。
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治疗方案-药物治疗
• 小剂量口服泼尼松(强的松)(0.1mg/kg)可明显缓解 疼痛。为预防骨质疏松症，需同时合用钙剂及活 性维生素D 制剂，如α-D3 0.25～0.5μg/d 或骨化 叁醇(罗钙全)0.25μg/d。有陈旧性结核、乙肝、 丙肝指标阳性者，一般不选用泼尼松。 • 抑制AGE 的形成(如盐酸氨胍、人参皂甙)不仅对 可溶性β2-微球蛋白的AGE 修饰有阻断作用，还 可抑制已和胶原结合的β2-微球蛋白的原位修饰。 使用可溶性AGE 受体降低循环中AGE 水平，起 到阻断的生物学活性。提示这类药物可能对透析 性骨关节病的防治有益。
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American Journal of Kidney Diseases, 2009(54):104-111
• β2-M结构改变及生物作用
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β2-M结构改变及生物作用
• 蛋白质的氨基端，经非酶性糖基化反应，被晚期 糖基化的终末产物(Advanced glycosylation end product，AGE)修饰形成AGE-β2m，这种酸性β2M具有很强的相互交联作用和趋化能力，最终形 成淀粉样变β2-M （Aβ2m）。 • AGE-β2 m在局部沉积，其抗原决定族可被巨嗜 细胞表面的特异性受体所识别，并对单核细胞具 有趋化能力，能够刺激巨噬细胞释放炎症因子， 这些细胞因子可增强滑膜细胞合成胶原的能力。 • AGE修饰的β2 m激活破骨细胞或使其微环境发生 改变，刺激破骨细胞介导的骨质吸收和纯钙流失， 由此导致骨质的逐渐丧失和骨囊肿的形成。
透析相关性淀粉样变课件
• 1975 年Warren 报告长期透析患者出 现腕管综合征，腕管组织中有淀粉样蛋 白沉积。
• 1985 年Gejyo 等证实这淀粉样沉积物 中 的 主 要 成 分 是 β2- 微 球 蛋 白 (β2microglobulin，β2-M)，故称β2-微球 蛋白淀粉样变。
概念
透析相关性淀粉样变（dialysis related
如病变累及棘突关节，少数棘突后弓受累者 可导致脊椎移位、脊髓脊神经根病甚至脊髓压 迫等神经系统并发症。放射影像学改变出现的 较早，但临床常常无明显症状或仅有轻微的疼 痛、僵硬感，偶可引起严重的神经并发症。
– 生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出 现炎症反应，在原位形成AGE-β2m，巨噬细 胞摄取淀粉样物前体β2-M和AGE-β2m，基质 蛋白同时被破坏造成淀粉样变。
二、透析相关性淀粉样变的临床 表现
• 透析相关淀粉样变分为三期：
Ⅰ期——初发的轻症期以腕管综合征、 四肢多发性关节炎为主体（透析开始 0—10年）； Ⅱ期——中等病期为腕管综合征的复发 ，出现明显的骨囊肿（透析5—18年） ； Ⅲ期——重症期不仅在手关节出现骨囊 肿，上腕骨骨头、股骨头也出现骨囊肿
3、破坏性脊柱关节病
破坏性脊柱关节病变主要累及颈椎水平，是 DRA时的一种致残性并发症，比较少见，通常 发生于透析超过10年以上的患者，其发生率占 14.0%，病变特点常为多发性发展迅速的椎间 隙变窄，伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏，但 无骨赘生物形成
骨质破坏呈多发、对称分布，X线平片不易早 期发现，CT 和MRI有助于发现X线平片不易显 示的病变。
• β2-M结构改变及生物作用
– 蛋白质的氨基端，经非酶性糖基化反应，被 晚 期 糖 基 化 的 终 末 产 物 (Advanced glycosylation end product ， AGE) 修 饰 形 成 AGE-β2m，这种酸性β2-M具有很强的相互交 联作用和趋化能力，最终形成淀粉样变β2-M （Aβ2m）。
β2微球蛋白与透析相关淀粉样变PPT文档共37页
β2微球蛋白与透析相关淀粉 样变
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、ห้องสมุดไป่ตู้信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、ห้องสมุดไป่ตู้信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
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18-4-1），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受
压，故出现正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌
萎缩和功能障碍。典型疼痛往往在夜间和透析中加重，常累及双
手。叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可以引起远端
叩击部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝（Tinel征阳
性）。让患者手腕弯曲，两手相对，则可引起示指、中指和环指
国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、 13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和 100%。对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2 年，2-4年、4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
二、透析相关性淀粉样变的临床表现
因此，淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2-MG 还能通过对关节固有组织的作用，导致局部炎症反应；通过 调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达，诱导滑膜微血管 的氧化性损伤，导致关节组织的炎症和病理改变。
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期 初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关节 炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期 中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的骨 囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期 重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨头、 股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于破坏性 脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL明显下 降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年以上)。
近年来发现，组织沉积的β2-MG可被终末期糖基 化产物(AGEs)所修饰，β2-MG与AGEs所修饰的胶原 具有高度亲和力。
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β2-MG蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原蛋 白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合，可 在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主 要成分，当发生透析相关淀粉样变时，循环中高水平的β2MG通过吸引单核．巨噬细胞，刺激其分泌白细胞介素-β(1L 一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，引起部炎症样反应，并 具有亲胶原性，而骨与关节部位富含胶原组织。
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关节渗出液中含少量细胞成分, 也有复发性 关节囊积血。滑膜活检显示刚果红阳性的 β2-MG淀粉样沉机物。最常见于肩关节， 可导致三角肌下脂肪垫侧向性移位及肩峰下 间隙增宽。超声检查有助于发现关节周围软 组织和滑膜囊增厚。放射线检查示受累关节 的关节面侵蚀，关节腔狭窄。但放射学改变 与临床症状相关性不平行。
透析相关性淀粉样变
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• 淀粉样变为一组表现各异的疾病
• 共同特点是受累组织的细胞外基质中有淀粉样 蛋白质沉积。
• 沉积在组织中的蛋白聚集物为具有β片层结构 的原纤维蛋白
• 淀粉样物质可被过碘酸－雪夫（PAS）染色成 紫色，对刚果红有嗜染性，经刚果红染色后， 在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。
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（三）、破坏性脊柱关节病
破坏性脊柱关节病变主要累及颈椎水平，是DRA时的一种致 残性并发症，比较少见，通常发生于透析超过10年以上的患 者，其发生率占14.0%，病变特点常为多发性发展迅速的椎 间隙变窄，伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏，但无骨赘生物 形成(图18-4-3，18-4-4)。骨质破坏呈多发.对称分布，X线 平片不易早期发现，CT 和MRI有助于发现X线平片不易显示 的病变。如病变累及棘突关节，少数棘突后弓受累者可导致 脊椎移位、脊髓脊神经根病甚至脊髓压迫等神经系统并发症 。放射影像学改变出现的较早，但临床常常无明显症状或仅 有轻微的疼痛、僵硬感，偶可引起严重的神经并发症。
桡侧感觉丧失（Phalen征阳性）。如病变持续压迫将会发展为
掌部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图
18-4-2)。
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（二)、淀粉样骨关节病
在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病，以慢性 关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主 要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA 患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积 而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质 沉积于旋肌腱鞘和滑膜.可致关节活动度减低。随病变 发展，导致慢性手指屈肌肌腱滑膜炎，会造成病变手指 伸肌功能的渐进性丧失，伴有 "扳机指”症状。慢性关 节肿胀是DRA的另一类重要征象。β2-MG 淀粉样沉积 所致的滑膜囊肿胀，常在骨囊性病变之前发生，可累及 肩、腰、腕、肘、踝及指关节。
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3
定义
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA)
是长期透析患者的常见而严重的并发症，淀粉样物质的成分 是β2微球蛋白（β2-MG），β2-MG沉积于骨关节周围组织及 消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器官 的损害，临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊 柱关节病、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性 并发症。其发生率随患者年龄和透析时间增长而增加。
三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断
五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
透析相关淀粉样变的发病机制尚不清除，可能与慢 性肾功能衰竭时β2-MG潴留、β2-MG结构改变以及 某些促使淀粉纤维形成和沉积的循环和局部因素有关。 循环中β2-MG潴留是透析相关淀粉样变发生的基础。 1985年，Gejyo首先发现，透析相关淀粉样变沉积 物的主要蛋白成分是β2-MG。免疫组化研究证实， 从透析相关淀粉样变患者各种组织中获取的淀粉样沉 积物，均能特异性地与抗β2-MG抗体起反应，但不 能被抗淀粉样A蛋白、抗前白蛋白或抗免疫球蛋白抗 休所识别。
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（一）、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
多为DRA的早期临床表现，在开始透析3-5年即可出现，随后
发生率逐渐上升，在透析20年以上的患者发生率几乎达100%.
并且在透析时间长的高龄患者发生率最高。主要是由β2-MG淀
粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图