肺结核全肺切除术后严重并发症

・论著・

肺结核全肺切除术后严重并发症18例分析

宋言峥1,吴云舒1,唐志德1

作者单位:11河南省胸科医院　郑州　450003;　收稿日期:2000-12-26;　作者简介:宋言峥(1967-),男,河南省胸科医院心胸外科副主任医师。

摘要:目的　探讨肺结核全肺切除术后并发症发生原因及防治对策。方法　对我院69例肺结核

全肺切除的术后发生严重并发症18例进行回顾分析。结果　69例病人中术后出现呼吸功能不全6例,支气管残端瘘3例,术后病灶向对侧播散2例,术后失血性休克(胸腔广泛渗血所致)5例,术后上消化道出血2例。术后急性呼吸衰竭死亡2例,胸腔内大面积渗血死亡2例。全组术后并发症发生率26.1%(18/69),治愈好转率94.2%(65/69),死亡比例5.8%(4/69)。结论　全肺切除仍是治疗某些肺结核的有效手段之一,但应掌握好手术适应证和手术时机。结果表明:肺结核化疗效果不满意(包括耐药因素)、术中操作失误及术后管理不当仍是肺结核的外科治疗,特别是全肺切除术后产生并发症的主要原因。

关键词:结核,肺;外科,手术;并发症

Analysis of 18cases with serious postoperative complications

of pneumonectomy of pulmonary tuberculosis

S ON G Y an 2z heng ,W U Y un 2shu ,TA N G Zhi 2de.Henan Chest Hospital ,Zhengz hou 450003

Abstract :Objective To discuss the causes of postoperative complications of pneumoectomy in pul 2monary tuberculosis and drscass how to prevent to reducing the complications rate and improve the cure rate of pulmonary tuberculosis.Methods 69cases of pneumonectomy in pulmonary tuberculosis have been reviewed including 18cases with serious complications.R esults 4cases were died ,2died of acute respiratory failure ,the rest died of diffuse bleeding in the pleural cavity ;65cases were cured including 5bronchopleural fistula and 1contralateral dissemiated and other complications.the complications rate is 26.1%(18/69),the mortality is 5.8%(4/69).Conclusion Pneumonectomy is still one of the effective way to treat the patients with pulmonary tuberculosis ,but the operation indicationand operation opportu 2nity should be defined ;the result shows that unsatisfactory chemotherapy of pulmonary tuberculosis and wrong operative procedure and post -operation inappropriate management are still main causes to opera 2tive complications.

K ey w ords :Tuberculosis ,pulmonary/surgery ;Operation ;Complication

某些耐多药肺结核及肺结核不可逆的并发症如支气管胸膜瘘、结核性支扩等仍需手术治疗方可治愈,有些甚至需全肺切除。但全肺切除创伤大,并发症多,死亡比例高。我院1990～2000年共实施肺结核全肺切除69例,并发症18例。现回顾分析报告

如下。

临床资料

全组69例,男42例,女27例,年龄19～72岁,平均40岁。病程:5个月至40年。病种:单侧毁损

・462・中国防痨杂志　2002年10月　第24卷第5期

肺26例,单侧毁损肺、对侧有病灶28例,慢纤洞7

例,主支气管狭窄1例,合并支气管胸膜瘘7例。左肺38例,右肺31例;术前FEV1在1L 以下、MVV 小于50%者2例;术前痰菌阳性29例,其中耐多药(耐3药以上)9例。术前合并曲霉菌球6例,糖尿病11例,咯血38例(最长咯血时间40年)。术后严重并发症18例。

结 果

术后并发症:急性呼吸功能不全6例,经抢救治愈4例;结核向对侧播散的2例,经内科治疗后病灶

全部吸收;支气管残端瘘3例,经保守治疗及胸腔闭式引流后治愈;术后上消化道出血2例,保守治疗治愈。失血性休克5

例,治愈3例。全组死亡4例,死于急性呼吸功能不全2例,失血性休克2例;全组并发症发生率26.1%(18/69)。全组治愈好转率94.2%(65/69),死亡比例5.8%(4/69)。

讨 论

虽然肺结核的外科治疗以肺叶切除效果最好[1,2,7],但有些病例需全肺切除方能治愈,但全肺

切除术后并发症也相对较多,总结我们的经验,并发症的发生可能与以下几种情况相关。

11与结核病本身相关的全肺切除术后并发症:众所周知,肺结核全肺切除后更易并发支气管残端瘘,其主要原因是由于支气管残端的炎性病变(结核或非结核性)的存在,虽然这种病变有时是痰菌阴性、稳定的病变[3],当然活动的病变,更易导致支气管残端瘘的发生,此与术前抗结核药物的应用及手术时机的选择是否适当有关。本组3例支气管残端瘘中1例是结节型支气管内膜结核,术前误诊为支气管肺癌,未行抗结核治疗,全肺切除术后出现支气管残端瘘,长期带胸管1年余方治愈。另外,全身条件差(如贫血、发热等),也是形成支气管胸膜瘘的原因,对耐药病人更是如此。本组1例右侧慢纤洞病人,术前病人痰菌阳性,全肺切除术后1个月,对侧肺发现结核病灶,痰菌仍阳性,虽然病灶向对侧播散的原因可能是由于气管插管麻醉、术中挤压患肺等因素,但我们认为根本的原因是耐多药病人术前抗痨效果差,痰菌不易控制,术后向对侧播散的可能性就很大。因此,对耐药肺结核需全肺切除的病人,切除病变后更应加强抗痨,以巩固手术疗效[8]。文献报道[4],经长期不规则化疗失败的病例由于术后缺乏敏感药物的保护,影响手术疗效,手术并发症明显

增高。1年以内用药史的病人,手术并发症在2%以下,10年以上用药史的病人,手术并发症为7%左右,可见敏感药物对手术效果的影响。我们的体会是初治结核病人如无咯血等合并症,术前按方案需化疗6个月,术后继续用药6～9个月;复治或难治耐药肺结核病人术前至少要保留2种以上敏感药物,此时进行手术是最佳时机,术后继续用药1年以上。总之,肺结核病人对抗结核药物的敏感性及是否正规抗结核依然是其外科手术成功的保证。

21与手术操作相关的肺结核全肺切除术后的并发症:本组出现的支气管残端瘘和胸腔大面积渗血,均与术中操作有关;发生支气管残端瘘3例,2例为慢纤洞型跨叶结核,1例为支气管结核,前2例可能是术中支气管残端处理不当如残端过长导致支气管残端愈合的困难,后1例因术前误诊为肿瘤,未抗结核治疗引起。因此,我们认为,常规包埋支气管残端虽属必要,但残端遗留过长,不仅因局部血供差,影响愈合,而且还会积存血、痰等分泌物,易致感染,同时还应保证残端病变切除干净,切除时其支气管残端切缘尽可能远离病变。否则,残端处理得再好,发生瘘的机会仍然很大,特别是合并支气管结核和结核性支扩更是如此。另外,由于毁损肺、慢纤洞等肺结核病病程长,易合并霉菌感染等,病肺与胸壁粘连严重,分离时出血多,有时需胸膜肺全切或心包内切除,而胸膜外广泛剥离或术中盲目分离粘连可造成灾难性出血,再加上合并糖尿病等,机体本身代谢紊乱,小动脉硬化,使出血更难以制止[5]。本组由此造成失血性休克5例,其中2例均是由于术后发现胸管引流量大,再次剖胸探查,未发现活动性出血点,仅有较大范围的渗血,严密止血后关胸,但胸管仍出血不止,再次剖胸,仍未发现活动出血点。这样最多剖胸探查3次,其间连续大量输血,凝血机制破坏,最终因失血性休克死亡,余3例经彻底止血及抗休克治疗纠正,因此,对此类病人,术前应仔细阅片,术中分离粘连时应从纵隔等大血管波动处开始,对与后胸壁和膈肌粘连严重处,稍后再剥;如自心包外剥离有困难,可打开心包处理血管。术中止血用热盐水纱垫效果比较好,尽量不用止血药;术中血压的维持尽量不用全血,要用血浆增量剂,因为过多的输血会破坏体内血液的凝血机制。

31与围术期处理相关的肺结核全肺切除的并发症:肺结核因其破坏正常的肺组织,术前术后均可产生呼吸功能不全的并发症,尤其是全肺切除术后:如双侧有病变的病例,在实施一侧肺全切后,往往出

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562・中国防痨杂志　2002年10月　第24卷第5期