病例

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病例分型方法

病例分型方法

病例分型方法一、病例分型定义:A型:病种单纯,诊断明确,病情较稳定,不需紧急处理得一般住院病人。

B型:病种单纯,病情较急而需紧急处理,但生命体征尚稳定,不属疑难危重病例、C型:病情复杂,诊断不明或治疗难度大,有较严重并发症发生,预后较差得疑难病例。

D型:病情危重复杂,生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭,需做紧急处理得疑难危重病例。

部分C、D病例如下所列:1、入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为C或D型病例;2、病理诊断:恶性肿瘤为C或D型病例;3、会诊情况:院际会诊、远程会诊者为C或D型病例;4、护理等级:I级、特级、重症监护、特殊护理者为C或D型病例、二、病例分型与质量关系:CD率(CD率=同期出院顾客CD型病例数÷同期出院顾客病例总数)可用来表达医疗机构救治疑难、危重病例得技术水平、CD型病例就是医疗服务质量高位运行得客观指标,通过分型质量监控既反映了医疗机构得工作强度,又反映了医疗机构得技术水平,解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化得深层次问题。

三、专科分型:为了便于对临床上某些专科AB型与CD型病例进一步分型,根据专科特点提出以下专科分型标准,供临床分型参考。

(一)外科A型病例:诊断明确得择期一、二级手术病例;无明显活动性出血得单纯软组织创伤; 入院时已确诊得非手术病人;术后辅助治疗得非恶性肿瘤病例。

诊断明确得骨病非手术病例;肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例;肢体骨折术后处理病例;择期截指/趾手术病例。

B型病例:24小时内实施手术得普通急诊病例;生命体征稳定得腹部单脏器或肢体创伤; 无颅内出血得头部创伤病例;非手术处理得急腹症病例。

无并发症得肢体及锁骨胸肋骨骨折病例; 各类肢体关节脱位及组织损伤病例;急诊截指/趾手术或断指再植手术病例; 手/足部创伤清创吻合手术病例;非手术处理得骨病急诊病例。

C型病例:择期三、四级手术病例;诊断为内部脏器肿瘤得非手术病例;生命体征稳定得复合创伤;合并手术绝对禁忌症得非手术病例;探查手术病例;多学科协作择期手术病例;术后辅助治疗得恶性肿瘤病例;合并创伤并发症得肢体骨折病例;头部/躯干骨病手术病例;生命体征稳定得躯干部骨折病例;肢体/躯干矫形置换手术病例;骨肿瘤非手术或术后辅助治疗病例;肢体/骨/皮瓣移植手术病例。

病历模板样本范本

病历模板样本范本

病历模板样本范本患者姓名:XXX 性别:XXX 年龄:XXX 职业:XXX初诊日期:XXX 复诊日期:XXX 就诊科室:XXX主诉:患者主诉XXX(在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息)现病史:患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状:XXX(在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息)既往史:1. 过往疾病史:(在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息)2. 过往用药史:(在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息)3. 过往家族史:(在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例)个人史:1. 饮食史:(在这里描述患者的日常饮食习惯,是否有特殊饮食需求等信息)2. 吸烟史:(在这里描述患者是否有吸烟史,吸烟的数量、频率等信息)3. 饮酒史:(在这里描述患者是否有饮酒史,饮酒的种类、数量、频率等信息)4. 运动史:(在这里描述患者的运动习惯、频率等信息)体格检查:(在这里描述医生对患者进行的体格检查结果,包括患者的身高、体重、心肺功能等信息)辅助检查:1. 实验室检查:(在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果,包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息)2. 影像学检查:(在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果,如X光片、CT扫描、MRI等信息)诊断:(在这里列出医生对患者的诊断结果,包括主要诊断和可能的次要诊断)治疗方案:1. 药物治疗:(在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案,包括药物名称、剂量、使用频率等信息)2. 非药物治疗:(在这里详细描述非药物治疗方案,包括手术、物理疗法、心理疏导等信息)3. 随访计划:(在这里描述医生对患者的随访计划,包括复诊时间、复查项目等信息)预后评估:(在这里对患者的病情进行预测和评估,包括治疗效果、可能的并发症等信息)医生签名:(在这里由医生签名确认以上内容的准确性)日期:XXX。

护理病例模板

护理病例模板

护理病例模板
一、基本信息
患者姓名:XXX
性别:XX
年龄:XX岁
住院号:XXXXXX
入院日期:XXXX年XX月XX日
出院日期:XXXX年XX月XX日
主诉:XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院,入院时体温为℃,脉搏为次/分,呼吸为次/分,血压为/mmHg。

患者自述有XXX病史,无药物过敏史。

三、护理评估
身体状况:患者目前病情稳定,无并发症。

心理状况:患者情绪稳定,对治疗有信心。

社会支持:家庭支持良好,家属对患者的病情关注度高。

认知情况:患者对疾病和治疗方法有一定的了解。

四、护理诊断与目标
护理诊断:XXX
护理目标:通过护理措施,使患者达到以下目标:XXX
五、护理措施
病情观察:密切观察患者的病情变化,记录生命体征数据。

基础护理:保持患者床单位整洁,协助患者洗漱、进食、排泄等。

药物治疗:遵医嘱给予药物治疗,观察患者用药反应。

心理护理:与患者沟通交流,给予心理支持,缓解焦虑情绪。

健康教育:向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。

六、护理效果评价
通过护理措施的实施,患者的病情得到有效控制,护理目标基本实现。

患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。

同时,家属对患者的病情关注度更高,对护理工作满意度较高。

中医病例精选61例!

中医病例精选61例!

中医病例精选61例!思考部落版偏⽅、秘⽅、验⽅公众号病例⼀风寒表证江 ×× ,男, 53 岁。

患者咳嗽 3 天,伴有恶寒,⽆汗。

3 天前⾃觉咽痒,微恶风寒,夜间少许咳嗽,⽆汗,继则咳嗽加剧,咽痛,全⾝酸痛,微有发热,经⼈介绍服⼩青龙汤(⽣姜、桂枝、⿇黄、⽩芍、炙⽢草、细⾟、法半夏、五味⼦) 1 剂,当晚咳嗽更加厉害,彻夜不眠,伴有⼼烦,胸闷,⼝⼲等,⽽且上述症状加重⽽来求诊。

症见⾆质红,苔薄⽩微黄⼲,脉浮紧⽽略数。

西医诊为急性上呼吸道感染。

中医诊为咳嗽,属风寒束表,⼊⾥化热的表寒⾥热证,治宜外解风寒,内清⾥热,选容⿇黄汤加味:⿇黄 10 克,桂枝 10 克,⽢草 6 克,杏仁 12 克,⽯膏 30 克(先煎),⽣姜 3 ⽚,黄芩 19 克,清⽔ 3 碗煎⾄ 8 分,温服,两剂⽽愈。

(李俊彪. 谈谈中医的“特效处⽅” . 家庭医⽣, 1985 ⑺:25 )病例⼆:表虚证朱 ××,⼥, 25 岁。

患者 3 年前有“风疹块”发作史,于 1982 年 4 ⽉ 21 ⽇来诊。

症见⽪肤瘙痒,夜间为甚,每晚均有风疹出现,⼩如黄⾖,⼤似硬币,痒甚不能⼊睡,⽩天消失,但以⼿抓⽪肤即起⽪疹,久不消退,已有⼀个多⽉,西医诊断为慢性寻⿇疹。

平时体倦,恶风易汗,⾯⾊(造字 1 )⽩,⾆质淡红,苔薄⽩,脉浮缓。

辨证为肺⽓不⾜,卫外不固,营卫不和,治宜益⽓固表,调和营卫,选桂枝 9g 、⽩芍 20g 、⽣姜 3 ⽚、⼤枣 5 枚、炙⽢草 6g 、黄芪 24g 、防风 12g 、⽩术 9g 、⼭楂 15g 、云苓 20 g ,连服 6 剂。

服药后晚间已⽆⽪疹,瘙痒消失,继服上⽅ 3 剂,⽇间抓后均不起⽪疹,但觉⼼慌⼼跳,⾆质淡红,脉细数,改⽤益⽓养阴,调和营卫法。

处⽅:党参 12 g 、麦冬 12 g 、五味⼦6 g 、黄芪 20 g 、当归 12 g 、⽩芍 12 g 、云苓 12 g 、⼤枣 4 枚、⽣姜 3 ⽚、桂枝 9g 、防风12 g , 6 剂⽽愈。

病例

病例

邓某,女性,41岁。

主诉:平素心悸、气短,加重伴发热3天。

现病史:患者原患“风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全”,经常心悸、气短,头晕,失眠多梦,劳累后即胸闷气促,3日前无明显诱因出现发热、心跳殊甚,气促呼吸困难,经医院检查为心内膜炎。

就诊时发热,心悸气短,面色淡白,头晕,纳食尚可,失眠多梦。

检查:舌质红,苔薄白,脉细数时有间歇。

钱某,男性,74岁。

主诉:心悸气短10年,心动过缓4年。

现病史:患者于1994年因阵发性心前区绞痛伴心慌气短而入县人民医院内科,确诊为“冠心病心绞痛”,以后多次入院治疗。

2001年出现心动过缓,心率最慢时为40次/分,一般为44---50次/分,考虑为SSS,先后服用过阿托品、消心痛、丹参片及中药汤剂,疗效不明显。

2005年5月23日住入我院中医病房。

诊见:胸闷,夜间尤甚,心悸气短,伴体倦乏力,畏寒,纳少,大便调,小便调,舌质暗苔薄白,脉沉细涩。

张某,女性,42岁,农民。

主诉:经行前后心烦失眠,舌糜烂3个月。

现病史:患者平素月经正常,23岁结婚,孕4产1人流3。

3个月前因和家人斗气,出现经期心烦失眠,口腔粘膜及舌背右侧糜烂红赤1周,舌或颊内生黄白色的溃疡点,呈圆形或者椭圆形,疼痛,进食尤甚。

呈周期性发作,用抗生素、维生素等治疗乏效。

就诊时初见上述症状外,尚见口渴引饮,口臭,尿赤,便秘。

诊时月经将潮。

检查:舌尖红绛,苔黄而干,脉滑数。

张某,男性,70岁,干部。

主诉:突发胸骨后闷痛,冷汗,右手麻木持续10分钟。

现病史:患者于1992年发现高血压,一般在130—140/110毫米汞柱左右,时感头晕。

1993年查血脂偏高,2004—2005年曾有两次心绞痛发作,但心电图阴性。

近来工作较忙,在入院当天中午与他人谈话之际,突发胸骨后闷痛,冷汗,右手麻木,约持续10分钟,经用硝酸甘油含片后疼痛缓解,但4小时后又有类似发作,伴呕吐,遂入院治疗。

诊见:形体肥胖,神志清,精神差,唇无紫绀,胸闷憋气,胸痛痛有定处,身重困倦,脉弦,舌质胖暗,边有齿痕,苔黄腻。

临床医学53个经典病例

临床医学53个经典病例

1.高血压性心脏病病例分析[病例摘要]男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。

曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT 56u/L,TBIL:19.6umol/L.[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图2.X线胸片,必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G,血K+,Na+,Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗:合理应用降血压药2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗:控制感染等2:左侧肺炎病例分析[病例摘要]男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。

病例怎么写格式范文

病例怎么写格式范文

病例怎么写格式范文
格式:病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告:
病人信息:李某,女,32岁,本地居民。

主诉:右侧侧腹痛5天。

现病史:患者5天前因突发右侧侧腹痛,疼痛程度为7/10,经自我缓解后未及时就诊。

目前疼痛逐渐加重,程度为9/10,肝区叩击痛
明显,无恶心、呕吐、发热等症状。

各项检查结果:入院时体格检查:右上腹压痛明显,肝肿大2指,表面光滑,质较硬,无压痛、反跳痛或叩痛;血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。

诊断:根据病史、体格检查及各项检查结果,考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。

治疗方案:给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持;联合抗生
素和抗炎治疗。

疗效:经过3天积极治疗,患者症状明显改善,右侧腹痛程度减
轻至3/10,肝区肿大明显缩小,无压痛、反跳痛或叩痛。

患者自觉症
状好转,精神状态良好,饮食口感逐渐转佳。

总结:本例患者主诉为急性右侧腹痛,通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。

及时给予综合治疗,经过三天治疗,患者症状得
到有效控制并得到康复。

检验科十个小病例

检验科十个小病例

检验科十个小病例检验科是医学领域中的一个重要部门,主要负责对患者的病情进行检查和评估,以确定疾病的诊断和治疗方案。

本文将介绍十个小病例,以展示检验科在医学中的重要性。

1. 患者A是一名35岁的男性,最近感到疲劳、食欲不振和体重下降。

检验科对他进行了血液检查,发现他的红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积都较低,提示可能存在贫血的问题。

进一步的检查发现,他的铁和维生素B12水平也偏低,诊断为营养不良引起的贫血。

2. 患者B是一名50岁的女性,最近出现了腹痛和恶心的症状。

检验科对她进行了腹部超声检查,发现她的胆囊内有结石。

进一步的血液检查发现,她的胆固醇水平明显升高,提示她可能患有胆囊结石。

3. 患者C是一名60岁的男性,最近出现了尿频和尿急的症状。

检验科对他进行了尿液分析,发现他的尿液中有大量的白细胞和红细胞,并且细菌培养结果显示他患有尿路感染。

4. 患者D是一名40岁的女性,最近出现了乏力和关节疼痛的症状。

检验科对她进行了血液检查,发现她的白细胞计数和C反应蛋白水平升高,提示她可能患有类风湿性关节炎。

5. 患者E是一名25岁的男性,最近出现了皮肤瘙痒和呼吸困难的症状。

检验科对他进行了过敏原检测,发现他对花粉过敏。

进一步的血液检查显示他的IgE水平明显升高,诊断为花粉过敏症。

6. 患者F是一名30岁的女性,最近出现了月经不调和多毛症的症状。

检验科对她进行了内分泌检查,发现她的雄激素水平升高,提示她可能患有多囊卵巢综合征。

7. 患者G是一名45岁的男性,最近出现了胸痛和气短的症状。

检验科对他进行了心电图检查,发现他存在心电图异常,进一步的血液检查发现他的心肌酶水平升高,提示他可能患有心肌梗死。

8. 患者H是一名55岁的女性,最近出现了头痛和视力模糊的症状。

检验科对她进行了眼底检查,发现她的视神经乳头水肿。

进一步的血液检查发现她的血糖水平升高,诊断为糖尿病引起的视神经乳头水肿。

9. 患者I是一名20岁的女性,最近出现了皮疹和关节疼痛的症状。

如何书写病例

如何书写病例

如何书写病例书写病例是医学和临床实践中的一项重要技能,它用于记录患者的病史、诊断和治疗过程。

以下是书写病例的基本步骤和要点:1.病例标题:患者个人信息:包括患者的姓名、年龄、性别和其他身份信息。

住院号/病历号:患者的住院号或病历号,以便在医疗记录系统中唯一标识患者。

2.主诉:患者的主观症状:记录患者自己描述的症状,患者主诉的问题。

3.病史:现病史:记录患者目前的病情,包括症状、病程、起病方式等。

既往病史:包括患者以前的疾病、手术史、药物过敏等。

家族病史:记录患者家族中是否有类似疾病的病史。

4.体格检查:详细的体格检查:记录患者各系统的体征,包括生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等。

5.辅助检查:实验室检查:包括血常规、生化指标、影像学检查等。

诊断性检查:患者接受的任何其他特殊检查,如心电图、超声检查等。

6.诊断:确诊疾病:根据病史、体格检查和辅助检查结果,提出患者的最终诊断。

鉴别诊断:如果有多个可能的诊断,列出并进行鉴别诊断。

7.治疗:药物治疗:列出患者所接受的药物及用法。

手术治疗:如有手术干预,描述手术的具体过程。

其他治疗措施:物理治疗、放疗等其他治疗方法。

8.随访计划:患者随访安排:如果需要患者定期随访,提前安排下一次的就诊时间。

9.医生签名和日期:主治医生签名:确保主治医生签署病例,以确认医生对病例的负责。

日期:记录填写病例的日期。

10.附加说明:其他备注:在需要的地方添加任何其他相关信息,如患者的心理状态、患者对治疗的反应等。

书写病例时,要确保信息的准确性、完整性和保密性。

病例书写应遵循医学专业的规范和标准。

病例大全

病例大全

病例一:腹部伤病史摘要:张某,女,28岁。

骑自行车时被汽车撞伤,伤后感左季肋部疼痛,被他人急送到医院。

体格检查:T 36.6℃,P 115次/分,R 27次/分,BP10.6/6.7kpa(80/50mmHg)。

痛苦面容,面色苍白,表情淡漠。

一、进一步收集,获取以下资料:病史:病人受伤当时疼痛局限在左季肋部,呈持续性并逐渐扩散至全腹。

伤后40分钟到达医院急诊室,伤员感口渴、头晕,不能行走,站立时头晕加剧,并有心悸气短。

体格检查:回答问题尚准确,气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊呼吸音无减弱,未听到干湿啰音。

心界不大,各瓣膜区未听到杂音,左季肋部青紫、肿胀,腹略胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛阳性,轻度肌紧张及反跳痛,肝脾未触及,肝上界在右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阳性,腹部听诊肠鸣音减弱。

二、问题:1、根据病人的病史和临床表现,初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房,应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答:一,初步考虑病人的诊断是:脾破裂。

诊断依据:①损伤病史:骑自行车时被汽车撞伤,伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现:左季肋部青紫、肿胀,腹略胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛阳性,轻度肌紧张及反跳痛;移动性浊音阳性,腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现:体格检查:T 36.6℃,P 115次/分,R 27次/分,BP10.6/6.7kpa(80/50mmHg)。

痛苦面容,面色苍白,表情淡漠。

二、目前存在的护理问题与护理措施:1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。

2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。

3、恐惧与病情危急、担心预后有关。

护理措施:1、急救:(1)当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。

(尽量选择上肢靠近心脏的静脉)。

(2)给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。

50个经典病例

50个经典病例

50个经典病例分析及答案(转自执业医手把手教人人主页)1.高血压性心脏病病例分析[病例摘要]男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。

曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT 56u/L,TBIL:19.6umol/L.[分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图2.X线胸片,必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G,血K+,Na+,Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗:合理应用降血压药2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗:控制感染等2:左侧肺炎病例分析[病例摘要]男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。

病案和病例

病案和病例

病案和病例
病案和病例是医疗领域中常用的概念,但它们有着不同的含义。

病案通常是指医务人员记录患者疾病发生、发展、治疗和转归等过程的完整资料。

病案不仅包括患者的医疗记录、检查结果、诊断和治疗方案等医疗信息,还可能包括患者的个人信息、家族病史、社会背景等。

病案可以是纸质文档、电子文档或其他形式,如影像资料等。

病例则通常是指某个具体患者的医疗记录。

病例是病案的一个子集,特别强调患者个体的情况,如诊断结果、治疗方案、病情变化等。

病例通常用于医学研究、教学和案例分析等目的,以展示某个特定疾病的临床表现、诊断和治疗过程。

简单来说,病案是一个更广泛的概念,涵盖了患者的整个医疗过程,而病例则是病案中的一个具体实例,用于描述某个特定患者的病情和治疗情况。

在医学研究和教学中,病例通常被用来提供具体的实证案例,以帮助解释和说明某种疾病或治疗方法的实际情况。

流行病学中的病例定义和分类

流行病学中的病例定义和分类

流行病学中的病例定义和分类流行病学是一门研究疾病在人群中传播、发生和控制的学科。

在流行病学研究中,病例是非常重要的概念。

病例的定义和分类对于了解疾病的发生和传播方式至关重要。

本文将介绍流行病学中病例的定义和常见的分类方法。

一、病例的定义病例是指在特定时间和特定地点,发生了某种特定疾病或健康问题的个体。

病例的定义通常包括患者的个人特征、临床症状、实验室检测结果等要素。

通过对病例的定义和标准化,可以进行有效的疫情监测、疾病诊断和疾病控制。

二、病例的分类方法1. 按疾病类型分类根据疾病的特点,可以将病例分为传染病和非传染病。

传染病是由微生物(如细菌、病毒、真菌等)引起的疾病,可以通过人与人之间的直接或间接接触传播。

非传染病则是由遗传、环境、生活方式等因素引起的疾病,通常不会传播给他人。

2. 按病例来源分类根据病例的来源,可以将病例分为原发病例和继发病例。

原发病例是指最早发生疾病的个体,继发病例则是在原发病例之后发生的其他感染个体。

通过对原发病例和继发病例进行追踪和调查,可以揭示疾病的传播途径和风险因素。

3. 按病例分布分类根据病例在空间上的分布情况,可以将病例分为散发病例、聚集病例和流行病例。

散发病例是指个体之间没有明显的传播关系,病例在空间上呈现散点状分布。

聚集病例是指个体之间存在传播关系,病例在空间上聚集成簇。

流行病例则是指病例在某个地区或特定人群中迅速增加,并呈现暴发或流行趋势。

4. 按病例严重程度分类根据个体患病的严重程度,可以将病例分为轻型病例、中型病例和重型病例。

轻型病例通常病情较轻,病程短暂,对个体的生活和工作影响较小。

中型病例病情较重,可能需要住院治疗,但一般不会危及生命。

重型病例病情极其严重,可能需要重症监护,甚至危及生命。

结语病例的定义和分类是流行病学研究中的重要基础工作。

只有准确定义和分类病例,才能为后续的流行病学调查、疫情监测和疾病控制提供有力的依据。

希望通过本文的介绍,读者对流行病学中病例的定义和分类有更深入的了解。

病例定义包含的内容

病例定义包含的内容

病例定义包含的内容
病例定义是指对一个患者的临床资料进行系统、全面、准确地记录和
描述,以便于医生进行诊断和治疗。

病例定义包含以下内容:
一、患者基本情况
1.1 患者姓名、性别、年龄、民族等基本信息;
1.2 患者住址、联系电话等联系方式;
1.3 患者职业、教育程度等社会背景信息。

二、主诉及现病史
2.1 主诉:患者自述的主要不适感受,如头痛、发热等;
2.2 现病史:详细记录患者当前的身体状况,包括起病时间、发展过程、症状表现等。

三、既往史
3.1 个人史:包括婚育史、吸毒史等;
3.2 家族史:记录患者家族中是否有遗传性或传染性疾病等。

四、体格检查
4.1 一般情况:如意识状态、面色等;
4.2 生命体征:如体温、脉搏等;
4.3 头颈部检查:如颈部淋巴结肿大等;
4.4 胸部检查:如呼吸音、心脏杂音等;
4.5 腹部检查:如肝脾大小、包块等。

五、辅助检查
5.1 化验检查:如血常规、尿常规等;
5.2 影像学检查:如X光、CT等;
5.3 病理学检查:如组织活检等。

六、诊断和治疗过程
6.1 诊断过程:包括初步诊断和确诊过程;
6.2 治疗过程:包括治疗方法和效果评估等。

七、随访情况
7.1 随访时间和方式;
7.2 随访结果和处理措施。

八、总结和建议
8.1 总结患者的临床特点和治疗效果;
8.2 提出对患者的建议,如饮食调整、运动锻炼等。

九、注意事项
9.1 记录时要保证准确性,避免遗漏或错误;
9.2 保护患者隐私,不得泄露个人信息。

病例的分类及组成

病例的分类及组成


因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的,应当将有关情况通知患者授权人 或近亲属,由患者授权人或近亲属签署同 意书,并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的,由患者的 法定代理人或者关系人签署同意书。患者 要写授权委托书。
病历书写规范与既往要求不同之处

一 病历书写的基本要求方面的不同 (一)扩大了病历的范围 除传统的病历文 件外,还包括辅助检查报告、影像学资料 及病理切片报告等检查、诊断和治疗及其 相关的活动可能产生的其他文字、符号、 图表、影像等资料。


5、 文字公整、字迹清晰,表达准确,语句 通顺,标点正确。书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上( ),正确 的字写在其下方,不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 6 、病历内容应当按照规定由相应医务人员 书写并签名。实习医务人员、试用期医务 人员书写的病历,应当经过在本医疗机构 合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构 根据其胜任本工作的实际情况认定后书写 病历。




二、门(急) 诊病历的组成 1 、病历首页(封面)。 2 、病历记录。 3、辅助检查报告单(包括化验、特殊检查 影像学报告单等)。
三、住院病历的组成



1、 住院病历首页。 2 、住院志。形式有入院记录或再次(多次)入院记录或 24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录、住院病例 (大病历)。 3 、体温单。 4、 医嘱单。 5 、化验单(检查报告)、医学影像学资料。 6、 病程记录(含抢救记录)、疑难病历讨论记录、会诊 意见、上级医师查房记录。 7 、特殊检查(治疗)同意书、麻醉记录单、手术及手术 护理记录单、病理资料、护理记录、出院(或死亡)记录、 死亡病历讨论记录等。

病例讨论范文

病例讨论范文

病例讨论范文病例一,急性胃炎。

患者,女性,45岁,主诉腹痛、恶心、呕吐。

患者于一周前开始出现上腹部疼痛,伴有恶心、呕吐,食欲不振。

患者平时饮食规律,无过度饮酒、吸烟等不良生活习惯。

体格检查,患者上腹部压痛明显,无腹胀、肝脾肿大等体征。

实验室检查,白细胞计数正常,C-反应蛋白轻度升高,胃镜检查显示胃黏膜充血、水肿,活检结果提示急性胃炎。

讨论,急性胃炎是指胃黏膜急性炎症,临床上常见的原因包括感染、药物、酒精、应激等。

患者的主要症状为上腹部疼痛、恶心、呕吐,严重者可出现消化道出血等并发症。

诊断主要依据病史、体格检查和胃镜检查。

治疗上,首先要消除病因,如避免刺激性食物、药物,控制酒精摄入等。

同时,对症治疗,如口服质子泵抑制剂、抗酸药物,必要时可静脉补液、胃肠道镇痛等。

病例二,糖尿病。

患者,男性,55岁,主诉口干、多饮、多尿。

患者于半年前开始出现口干、多饮、多尿的症状,平时饮食控制,无明显饮食过量。

家族中有糖尿病史。

体格检查,患者无明显体重减轻,血压正常,无视网膜病变等并发症。

实验室检查,空腹血糖明显升高,糖化血红蛋白水平升高,尿糖阳性。

讨论,糖尿病是一种以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病,常见的类型包括1型糖尿病和2型糖尿病。

患者的主要症状为口干、多饮、多尿,严重者可出现视力模糊、四肢麻木等并发症。

诊断主要依据空腹血糖、糖化血红蛋白和尿糖等检查。

治疗上,首先要进行饮食控制、运动和药物治疗,如口服降糖药物或胰岛素治疗。

同时,要定期监测血糖、血压、血脂等指标,预防并发症的发生。

病例三,冠心病。

患者,男性,60岁,主诉胸闷、气短。

患者于数月前开始出现胸闷、气短的症状,伴有活动后加重,休息后缓解。

患者有高血压、高血脂病史,平时饮食不规律,有吸烟史。

体格检查,患者心率正常,心音低钝,无杂音,血压偏高。

实验室检查,心肌标志物(肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等)升高,心电图示ST段改变。

讨论,冠心病是一种以冠状动脉粥样硬化为主要病理基础的心血管疾病,包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和心肌梗死等类型。

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张某,女,28岁。

2011年1月6日初诊。

患者昨日连夜从外地归来,感寒不适,现症见:恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞,时流清涕,咽痒,咳嗽,舌苔薄白,脉浮紧。

张某,女,28岁。

2011年1月6日初诊。

患者昨日连夜从外地归来,感寒不适,现症见:咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白,鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,伴见恶寒发热,无汗,舌苔薄白,脉浮紧。

张某,女,28岁。

2011年1月6日初诊。

患者昨日连夜从外地归来,感寒不适,现症见:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,形寒怕冷,面色青晦,舌苔白滑,脉浮紧张某,女,28岁。

2011年1月6日初诊。

患者昨日连夜从外地归来,感寒不适,现症见:喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄而带泡沫,色白质黏,伴有头痛,恶寒,发热,口不渴,无汗,苔薄白而滑,脉浮紧。

王某,男,28岁。

2010年10月19日初诊。

患者自2个月以来,经常出现干咳,有时痰中带有血丝,色鲜红,胸部隐隐闷痛,午后自觉手足心热,见少量盗汗,伴有疲倦乏力,纳食不香,皮肤干灼,口干咽燥,苔薄白,边尖红,脉细数。

李某,女,36岁。

2009年5月16日初诊。

患者平素胆怯,前天看到一场车祸,现症见:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细数弦。

赵某,男,41岁。

2009年4月27日初诊。

患者平素常因生气或劳累后出现胸闷疼痛,5分钟前和妻子生气后出现心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,而且痛引肩背,伴有胸闷,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。

赵某,男,66岁。

2010年12月30日初诊。

患者平素急躁易怒,最近月余经常不寐多梦,甚则彻夜不眠。

伴有头晕头胀,目赤耳鸣,口干而苦,不思饮食,便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦而数。

孙某,女,49岁。

2010年12月4日初诊。

患者素有癎病病史,最近三个月发作日益频繁,现症见:神疲乏力,心悸气短,失眠多梦,面色苍白,体瘦纳呆,大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉沉细而弱。

患者平素饮食不规律,嗜食辛辣,昨晚与朋友豪饮聚餐,今晨来诊时症见:胃脘疼痛,痛势急迫,脘闷灼热,口干口苦,口渴而不欲饮,纳呆恶心,小便色黄,大便不畅,舌红,苔黄腻,脉滑数。

患者平素饮食不规律,昨晚与朋友聚餐,夜间已呕吐2次,今晨来诊时症见:呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气厌食,大便秘结不出,舌苔厚腻,脉滑实患者平素饮食不规律,嗜食辛辣,昨晚与朋友豪饮聚餐,今晨来诊时症见:脘腹胀满,疼痛拒按,嗳腐吞酸,恶食呕恶,大便秘结,舌苔厚腻,脉滑。

患者素有胸胁胀闷,嗳气食少,每因抑郁恼怒,或情绪紧张之时,发生腹痛泄泻,腹中雷鸣,攻窜作痛,矢气频作,舌淡红,脉弦。

患者平素嗜食肥甘厚昧,昨晚主要吃的海鲜,夜间12时开始出现腹痛、下痢等症。

来诊时症见:腹部疼痛,里急后重,痢下赤白脓血,黏稠如胶冻,腥臭,肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。

患者素有胃疾。

大便干结,数日一行,面色无华,头晕目眩,心悸气短,健忘,口唇色淡,舌淡苔白,脉细。

患者平素房事较频,且最近事业不顺,现症见:胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉细弦而数。

患者目黄、身黄、小便黄半年有余,最近发现右胁下可触及结块,自感隐痛、偶伴有刺痛不适,胸胁胀闷,查体可见面颈部有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩。

患者有高血压病史多年。

今日因情志不遂头昏胀痛,两侧为重,心烦易怒,夜寐不宁,口苦面红,兼胁痛,舌红苔黄,脉弦数。

患者有高血压病史多年,常因烦劳郁怒而头晕。

近日因情志不遂出现眩晕,耳鸣,头目胀痛,口苦,失眠多梦,甚则仆倒,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌红苔黄,脉弦数。

患者有高血压病史多年,平素头晕头痛,耳鸣目眩,今晨突然发生口眼斜,舌强语謇,右半身活动不利等症,舌质红苔黄,脉弦。

患者因皮肤疮疡破溃而引发水肿,肿势从颜面渐及全身,皮肤光亮,尿少色赤,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉滑数。

患者从昨日开始出现小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,口苦,呕恶,大便秘结,苔黄腻,脉滑数患者平素纵欲过度,毫无节制,自半个月以来,出现阳事不举,或举而不坚。

伴有精薄清冷,神疲倦怠,畏寒肢冷,面色白,头晕耳鸣,腰膝酸软,夜尿清长,舌淡胖,苔薄白,脉沉细。

患者婚后生活不和谐,经常生气,最近一年出现精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,经查伴有苔白腻,脉弦滑。

龚某,女,38岁。

2010年11月14日初诊。

患者平素嗜食辛辣,昨日开始出现便血,症见:便血色红,大便不畅,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。

患者有家族消渴病史,平素嗜食辛辣及膏粱厚味,最近两个月出现多饮、多食、多尿、乏力等症状,尤以多食易饥为突出。

现症见:多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力郭某,男,29岁。

2011年2月9日初诊。

患者最近月余经常发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,伴有倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔白薄,脉细弱。

郭某,男,74岁。

2011年2月9日初诊。

患者主诉有虚劳病史多年,现症见:咳嗽无力,痰液清稀,短气自汗,声音低怯,时寒时热,平素易于感冒,面白。

姚某,女,45岁。

2010年5月25日初诊。

患者体型偏瘦,双膝关节疼痛反复发作三年。

来诊时症见:双膝关节红肿热痛,痛如刀割,筋脉抽挚,入夜更深,发热烦渴。

舌红苔黄腻脉滑数。

鲁某,女,31岁。

2011年1月21日初诊。

患者昨日外出,恰逢寒流侵袭,夜半归来自感头痛,项背强直,恶寒发热,无汗,肢体酸重。

至今晨病情加重,出现口噤不能语,四肢抽搐。

舌苔薄白,脉浮紧。

吴某,男,24岁。

2008年9月6日初诊。

患者发热五六日,热略减退,突然出现肢体软弱无力,步履艰难,心烦口渴,咳呛不爽,咽喉干燥,小便黄少,大便干燥,舌质红苔黄,脉细数。

胡某,女,28岁。

2011年1月6日初诊。

患者今天上午搬家过程中出现腰扭伤,现症见:腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按,俯仰不便,不能转侧。

舌质暗紫,脉涩。

龚某,女,38岁。

2010年11月14日初诊。

患者婚后生活不和谐,经常生气,最近发现乳房肿块,质韧,胀痛明显,随喜怒消长,伴有胸闷胁胀,善郁易怒,失眠多梦,心烦口苦,苔薄黄,脉弦滑。

史某,女,31岁。

2010年9月30日初诊。

患者产第二胎后不久便见经行,经量时多时少,滴沥不净,血色淡,质清稀。

已有月余,仍未好转。

伴有面色白,神疲气短,小腹空坠,四肢不温,纳呆便溏,舌质淡胖,边有齿印,苔白,脉沉弱姜某,女,33岁。

2009年4月30日初诊。

患者每于经前或经期小腹疼痛。

今天正值经行第一天,症见小腹胀痛拒按,经血量少,行而不畅,血色紫暗有块,块下痛暂减,乳房胀痛,胸闷不舒,舌质紫暗,脉弦。

朱某,女,42岁。

2009年1月16日初诊。

患者带下量多,色白,质稀薄,如涕如唾,绵绵不断,无臭,面色白,四肢倦怠,脘胁不舒,纳少便溏,舌淡胖,苔白腻,脉细缓。

患儿,女,3岁。

2009年2月28日初诊。

2天来发热恶风,咳嗽频频,今日症状加重,来诊时症见:发热烦躁,咳嗽喘促,呼吸困难,气急鼻扇,喉间痰鸣,口唇紫绀,面赤口渴,胸闷胀满,泛吐痰涎,舌质红,舌苔黄,脉象弦滑。

患儿,男,9岁。

2009年7月1日初诊。

发热2天,左侧腮部肿胀、疼痛,边缘不清,触之痛甚,咀嚼不便,伴头痛,咽痛,纳少,舌红苔薄白,脉浮数。

谢某,男,60岁,退休。

2010年6月7日就诊。

患者近2年来咳嗽咳痰反复发作,每年持续3~4个月。

近1周加重,痰多,咳声重浊,痰出咳平,痰粘稠而厚,色白,于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多,胸闷,脘痞,呕恶,纳少,神疲体倦,大便时溏,遂来就诊。

舌苔白腻,脉滑。

张某,女,28岁。

2011年1月6日初诊。

患者昨日连夜从外地归来,感寒不适,继而出现喘息咳逆,呼吸急促,伴咳痰,胸部胀闷,现症见:喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄色白而带泡沫,伴有头痛,恶寒,发热,口不渴,无汗,苔薄白而滑,脉浮紧。

陈某,男,48岁,干部。

2009年10月16日初诊。

患者近2年来经常出现心悸不宁,烦躁不安,偶有胸闷,伴精神紧张,头晕目眩,手足心热,口渴,少寐多梦,盗汗,耳鸣,腰膝痠软,劳累后心悸、胸闷症状加剧,休息能缓解,舌质红,薄白苔,脉象细数。

陈某,男,48岁,干部。

2009年10月16日初诊。

患者近2年来经常出现心悸不宁,烦躁不安,偶有胸闷,伴精神紧张,头晕目眩,手足心热,口渴,少寐多梦,盗汗,耳鸣,腰膝痠软,劳累后心悸、胸闷症状加剧,休息能缓解,舌质红,薄白苔,脉象细数。

赵某,男,41岁。

2009年4月27日初诊。

患者近2年来常因生气或劳累后出现胸闷疼痛,5分钟前和妻子生气后出现心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,而且痛引肩背,伴有胸闷,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。

孙某,女,49岁。

2010年12月4日初诊。

患者有癎病病史30年,时有发作,最近三个月发作日益频繁,现症见:神疲乏力,心悸气短,失眠多梦,面色苍白,体瘦纳呆,大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉沉细而弱。

梁某,男,49岁,已婚。

2011年3月1日就诊。

患者胃脘部疼痛反复发作5年余,常因饱食、情志不遂而复发或加重。

先后服用中西药治疗,可暂时缓解。

平素性情急躁易怒,昨日与邻居发生争吵后,即出现胃脘胀闷、疼痛,痛势较剧尤两胁胀痛明显,嗳气频繁,喜叹息,大便不爽,遂来就诊。

舌红苔薄白,脉弦。

患者孙某某,女,62岁,退休。

2009年9月7日就诊。

患者二天前因误食变质不洁食物,而致腹痛阵作,里急后重,下痢赤白脓血,黏稠如冻,腥臭难闻,肛门灼热,小便短赤。

遂来就诊。

舌质红,苔黄腻,脉滑数。

刘某某,男,34岁。

2010年5月20日就诊。

患者3天前因在路边小吃过食油腻后出现右胁胀痛,恶心口苦,今因疼痛加重而来诊。

现症:右胁胀痛,恶心,口苦,胸闷,纳呆,小便短赤,舌苔黄腻,脉弦滑数。

曹某,女,34,已婚。

2011年6月14日初诊。

患者1周前无明显诱因突然发热,自测体温40℃左右,无咳嗽、咽痛,自服感冒消炎药后发热渐退。

3天前出现目黄,全身发黄,黄色鲜明,小便色如红茶,伴恶心呕吐,口干、口苦,腹胀纳呆,口渴便秘,遂来就诊。

舌质红,苔黄腻,脉弦而数。

孔某,男,54岁。

2010年10月14日初诊。

患者有高血压病史8年,常因烦劳郁怒而头晕。

昨日因情志不遂出现眩晕,耳鸣,头目胀痛,口苦,失眠多梦,甚则仆倒,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌红苔黄,脉弦数何某,男,20岁,未婚。

2011年8月4日初诊。

患者因半月前左上臂生一疮疖,未予重视。

7天后出现眼睑浮肿,继则面部、下肢浮肿明显,尿黄赤,量少,伴有发热,恶风,恶心,乏力,遂来就诊。

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