护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1。
根据卫生部《病历书写基本规范(2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010]125号）文件要求制定本规范.2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.6。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等.（1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
(2）住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。
护理文书书写质量检查标准
护理文书书写质量检查标准一、体温单：1、姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后产后天数、页码填写正确、完整。
2、绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水。
3、在40~42℃之间的相应栏内填写；入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。
在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。
当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
如体温在40~42℃之间时，入院时间提前一格。
4、新入院、手术后、体温≧37.5℃，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
二、医嘱单：1、姓名、科别、病室、床号、住院病历号、日期、时间、页码填写正确、完整。
2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写。
3、字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规。
4、护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名。
三、住院首次护理评估单：1、姓名、性别、科别、床号、住院病历号、联系方式填写正确、完整，签名正规。
2、各“□”填写准确，首次评估记录在4小时内完成。
资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改。
3、所有病历均有住院患者住院首次护理评估单。
四、护理记录单：1、正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
2、规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。
采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。
按要求改错，签时间和签名。
3、生命体征观察记录及时、准确，不得修改。
4、入量的记录只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24小时于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内。
5、各项病情观察及空格栏根据各科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范医疗机构最新护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
为了确保护理文书的质量和规范，我们制定了以下基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写
一、体温单
4、体温曲线绘制 （3）体温低于35°C（含35°C）时，为体温不升，在体 温曲线项目相应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色 “↓ ”。 （4）加测体温 新入院、转入患者，每日测体温2次，连测3天，体温正 常改为每日测量1次。 体温（腋温） ≥ 37.5℃，每4小时测量1次（08：00-12： 00-16：00-20：00），连测3天，体温正常改为每日测量 1次。体温小于37.5 ℃连续3天后改为每日测量1次，介于 两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记 录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单， 记录于交班报告上，及时告知值班医生及主管医生。
二.医嘱单
注意事项： 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上 注明。 凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂 改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消 ”字样，并在医嘱后用蓝（黑）笔签名。
三、手术护理记录单
一、体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单
1、患者入院后，体温单眉栏上的项目自动生成。电子体 温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成， 及时督促医师填写。 （1）眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床 号、诊断、住院号。 年龄：在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或 几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁 以上者记录为岁 （2）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其 余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、 月、日。
一、体温单
7、体温单低栏填写要求 （1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、 药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。每 页下方住院周数自动生成。 （2）大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日24小时的次数。 （3）大便以次数为单位。 大便符号：未解大便以“0”表示；人工肛门以“☆”表示；大 便失禁以“※”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E做分母 、排便作分子表示，例如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E ”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次 后排便4次。
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写
5、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
护理文书书写—体温单
护理文书（一）体温单1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。
如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。
手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。
例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。
4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。
除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
医院护理文书书写基本要求与格式
XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。
一、护理文书书写基本要求（一）准确：1.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。
”2.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
（二）客观、真实：1.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
2.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。
（三）完整：1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
2.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。
（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。
（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。
3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
6.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
7.护理文书记录应使用规范医学术语。
8.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。
浙江省护理文书书写要求细则
手术前护理记录
应记录拟手术名称，病情观察、主要 健康教育、心理状况及护理，术前准备 情况等，晚上有护理问题和措施（如灌 肠、镇静）时点式记录，术前如有插胃 管、留置导尿、宫颈标记等应记录，记 录送手术室的时间。(如血压高、月经来 潮等向医生汇报必须记录）暂停手术要 记录原因和病人的反应。
四、体温单
1.日期填写格式： 体温单的日期为年-月-日，如2010-812。第二页起月-日如8-19。
2.手术日数填写格式： 手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯 数字连续填写10日。
体温单
①手术后10日内行第二次手术或第三次手 术，则以分数形式表示：将前一次手 术后的天数作为分母，后一次手术天 数作为分子，记录至最后一次手术后 10日止。例:1/3,2/4…10/12，1/3/5
体温表示法
①测体温的频率：降温后半小时需测体 温
② 体温不升时，可将“不升”二字写在 35℃线以下。
ห้องสมุดไป่ตู้
测体温的频率
测体温的频率
所有发热病体温正常后连续测2天， 每日2次 。
体温符号：口温以蓝“●”表示， 腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝 “○”表示。
测量体温时遇患者不在（外出或拒测） 的记录要求
• 测量体温时遇患者不在（外出），患者返 回病房后（24小时内）护士要应予以补测、 画（按实测时间绘制）。
• 我院要求：给药措施---重点指特殊药物
效果评价
• 采取处理措施和执行医嘱后患者的身心 整体反应及效果，包括患者的主观表述 和护士观察到的客观变化。
基础护理记录
记录在相应的基础护理项目栏内，用打√ 或代码形式。
护理文书书写内容与格式
附件：护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。
二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。
使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
护理文书书写规范要求
护理文书书写规范要求业务学习材料护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾;书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范;根据两个通知要求,护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录;体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高;要求如下：1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高这点现在新的护理系统不需要记录,只要在入院评估单上填写好,系统自动更新在体温单上;2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00;3、高热、术前一天要测四次体温,发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次,发热体温界限为T≥℃包括小儿;4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温,危重及一级的患者一天六次;5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内;6、有引流管的患者都要记录引流液的量,都记在前一天;引流管的种类应规范书写;7、皮试结果也要记录,药物剂量可不记,如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量;8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入;术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内;9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间;洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠在14:00以前应记录为2/2E;如果是晚上洗肠应记录在第二天内;10、出院时体温单上要填写床头事件出院并录入体温、脉搏、呼吸;长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码;其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历;要求如下：1、长期医嘱单核对无误后应当签名,如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位;2、签字时应跟随医生,医生签多少也需跟着签多少,不能因麻烦用顿号代替;3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认,不能盲目执行;临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码;其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名;要求如下：1、临时医嘱的有效时间在24小时内;2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC,要用红笔签名,如护士未在执行栏内签名,那也不必再签红色签名,不然两项都得签名,医生为分子,护士为分母;3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整;夜查有查这项,注意手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等;手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名;临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录;内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等;记录时间应具体到分钟;护理记录应当具体动态和连续反映病情的特点;应当根据相应专科的护理特点书写;语言精练、概括、避免重复书写;一入院评估单入院要填写入院评估单,要求每项都评估到位,每项都要真实记录,如果是因疼痛入院的患者要具体记录疼痛的程度、部位;二自理能力评估表入院或转入要填写自理能力表,术后一级病人都要再评一次自理,改为二级护理后自理能力要再评估,出院当天自理能力也要评估;三防坠床、防意外表入院或转入要填写防坠床、防意外表,若有符合其中一项,要告知患者各种注意事项,若符合其中两项,要床头挂牌并告知,后面措施要认真勾选,符合三项或以上者,告知、挂牌并每周再评价;护理系统也会自动提醒哪些病人需要再评价的;四压疮风险因素评估表1、患者入院或转入需进行压疮风险评估,评估分值≤18分时,需在护理记录单上记录评估分值和采取的护理措施,同时在健康教育中勾选预防压疮选项;之后每周评估一次,分数有高于18分以上,可不再评估,若分数低于12分,则要天天评估,同时记录护理记录单;2、发生压疮后,须在护理记录单上记录“压疮部位、分期、面积、有无告知患者或家属及采取的护理措施;五护理记录单1、入院患者若是一级护理需在护理记录单上记录入院时间、入院诊断、入院方式及按医嘱予以如何处理;2、病情不稳定、病重、病危、特级、术后一级护理、心电监护的患者每班都要观察病情变化,包括引流量;心电监护的记录中,心率如有出现变化要有体现,比如：窦缓、窦速等,心电监护栏要打钩;3、除以上外病情有变化要记录,没变化可不记,手术患者每班观察切口情况及术后第二天肛门排气情况至排气;尿管拔除后首次要评估有无自解小便,其他引流管拔除无出现阳性体征可不评估;4、需要记录24小时出入量的患者护理记录单要记录,出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等,并将颜色、性质记录与病情栏内;入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出入量统计均截止至每日晨间7时,由N班护士负责统计并记录;统计时间不足24小时的,按实际时间数记录,如“10小时总入量”;患者同时有两路及两路以上输液的,应标明1、2、3路;患者晨间7时输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分;遇到交接班时间记录引流液量,交班者应及时清空引流袋,以免造成统计量的误差;5、术前一天要记录“按医嘱予以术前准备”;并在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩;6、手术当日送手术时要记录生命体征体温、脉搏、血压、呼吸,术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等,如果心电监护、氧气要点选,全麻患者要评估有无恶心、呕吐;大手术患者要评估自理能力、防坠床、防意外及压疮评分;7、病情变化要及时书写,如医嘱中有用药,护理记录单中可记录为“按医嘱给予处理“,药名可不必写,特殊用药后要效果评价,所有血制品均要记录输注过程及有无不良反应;8、因抢救急危患者未能及时书写护理记录时,护士应在抢救结束后6小时内据实补记,于护理记录单的病情与措施栏内第一行定格写“抢救补记：;;;”记录时间写补记的实际时间具体到分钟;9、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录;10、患者为自动出院或转科、转院护理记录里要体现;六健康教育1、入院或转入时要根据医嘱在健康教育内打钩,同一种辅助检查项目反复检查时,要反复的给予指导并在健康教育中打钩体现;2、术前在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩,有特殊术前准备要具体打钩,比如肠道准备; 术后健康宣教内禁食禁饮要打钩,防坠床、防压疮、呕吐都要打钩,第10项无特殊处理时不能打钩;3、出院时要根据医嘱有出院带药或带管出院的都要勾选;注：出院患者如是大手术,病例质控时应将危险因素评估表压疮危险、跌倒坠床打印出来放在“各种评估表”的盒子里的“已出院病人的评估表”里;。
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一、体温单
(3)住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 2、手术日期的填写：在体温单曲线上录入手术时间，体
温单自动生成手术及手术后天数。 若在14日内患者做第2次手术，在手术当日显示“手术”,
第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写， 以此类推。
3、在体温单40～42℃之间的顶格用红色笔纵式填写入 院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 除手术、分娩、出院不写具体时间外，其余时间均采用24小 时制，精确到分。
（4）15-20分钟后观察有无输血反应，如无输血反应，应 记录：“无输血反应”，根据病情及血液种类调节滴速并 记录。
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护理文书书写基本要求
（5）观察输血过程，记录输血完毕时间，有无输血反应 均应在记录单上显示。
（6)输血完毕，用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道。 （7）如果是连续输血，中间用0.9%氯化钠注射液冲洗输
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一、体温单
4、体温曲线绘制 （3）体温低于35°C（含35°C）时，为体温不升，在体温 曲线项目相应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色 “↓ ”。 （4）加测体温 新入院、转入患者，每日测体温2次，连测3天，体温正常
改为每日测量1次。 体温（腋温） ≥ 37.5℃，每4小时测量1次（08：00-12：
河南省护理文书书写要求
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护理文书书写基本要求
《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》：除门 急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小 同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书 写。 （医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活 动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文 字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理 记录单、手术护理记录单等。基本要求：
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护理文书书写基本要求
8、心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据， 在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、 呼吸、血氧饱和度等监护指标。在病情及措施栏内描述节 律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室性早搏呈二 联律；心房纤颤。以后根据医嘱及病情密切观察并记录， 病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。
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护理文书书写基本要求
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
2、使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登陆， 完成护理各项记录并予以确认后，系统显示护理人员本人 签名。若记录有误时，必须有本人及时进行修改。
12、护士长对护士书写的护理文书，及时审阅并签名，确 保出院、转科患者的护理文书书写规范、及时。对于转科 患者，转出科在护理记录单上简要书写转科原因，将病历 转到相应科室，转入科不再填写入院评估单，其它评估单 按要求续填。
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一、体温单
1、患者入院后，体温单眉栏上的项目自动生成。电子体 温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成， 及时督促医师填写。
血器管道，按上述要求继续记录。
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护理文书书写Biblioteka 本要求 10、一般患者应根据医嘱及病情记录护理记录单。凡需记 录24小时出入量、时间血压及需要观察意识、瞳孔者，应 根据医嘱进行记录。
11、实习、进修人员不能书写护理文书，无执业证护士记 录的护理文书，应当由带教老师审阅、修改并予以签名确 认。
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护理文书书写基本要求
9、输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量 及输血过程观察结果等。
（1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回 血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。
（2）记录开始输入0.9%氯化钠注射液时间、记录输血准 备。
（3）记录开始输血时间，记录血型、血液种类、血量， 以每分钟15滴的速度输入。
3、电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。同一患者 的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信 息不得复制。书写完成后及时打印，打印前应先预览，确 保数据准确、排版整齐。
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护理文书书写基本要求
4、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得 采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。
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一、体温单
4、体温曲线绘制 （1）体温数据录入后自动显示在体温单相应位置上以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温，在体 温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批 量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间 以蓝线相连。 （2）药物或物理降温后测量的体温，用红“○”表示，在 同一时间点录入“降温前体温/降温后体温”，自动生成在 降温前体温的同一纵格内，显示红虚线与降温前的体温相连， 下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
00-16：00-20：00），连测3天，体温正常改为每日测量1 次。体温小于37.5 ℃连续3天后改为每日测量1次，介于 两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记 录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单， 记录于交班报告上，及时告知值班医生及主管医生。
（1）眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床 号、诊断、住院号。 年龄：在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月
或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁 以上者记录为岁
（2）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日， 其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、 月、日。