病历与处方书写规范.

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新版门诊病历处方书写规范

姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等。
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、查对、发药药学专业技术人员署名。
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四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
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第34页
第二十三条为门（急）诊患者开具麻醉药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应注明该医院名称及检验日期。
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第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写观察病历。抢救无效死亡病例，要统计抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊疗等。
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第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯用量；对于慢性病或一些特殊情况患者，处方用量能够适当延长，医师应该注明理由。
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第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出7日惯用量。

门诊病历与处方书写规范

门诊病历与处方书写规范协议签订方: [医院名称]居民姓名: [姓名]就诊日期: [日期]本协议旨在规范医生在门诊病历和处方书写中的行为，以提高诊疗质量，保护患者权益。

双方均同意遵守以下规定：1.病历书写规范1.1 医生应该使用规范的病历书写方式，包括但不限于患者个人信息、主诉、现病史、既往史、实验室检查结果、体格检查所见、诊断、治疗计划等内容。

1.2 病历应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。

1.3 病历中的各项内容应尽量完整、准确，不得故意遗漏或虚假记录。

1.4 医生应当按照时间顺序书写病历，明确每一次就诊的具体日期、时间，如有修改或补充，应注明修改或补充的时间。

2.处方书写规范2.1 医生应该使用规范的处方书写方式，包括但不限于患者个人信息、药物名称、用量、用法、频率等内容。

2.2 处方应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。

2.3 处方中的药物名称应使用通用名称，避免使用商标名称或缩写，以确保患者正确理解和使用。

2.4 医生应根据患者的具体情况，合理选择药物、用量和疗程，并注意患者的过敏史和禁忌症。

2.5 医生应根据药物剂型的特点，清晰地标注用法和用量，包括如何服用、如何涂抹、如何注射等。

2.6 医生应当向患者解释药物的使用方法、注意事项和可能的副作用，并记录在病历中。

3.法律责任和争议解决3.1 双方同意遵守国家有关医疗法律法规和规范，如《医疗纠纷处理条例》，并承担由违反法律法规造成的相应法律责任。

3.2 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向相关卫生主管部门申请调解或提起诉讼解决。

3.3 未尽事宜由双方协商解决或参照相关法律法规办理。

医院代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________患者代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________1.门诊病历书写规范示例2.处方书写规范示例法律名词解释:1.医疗纠纷处理条例: 国家法律，规定了医疗纠纷的处理程序和责任分配。

新版门急诊病历和处方书写规范

新版门急诊病历和处方书写规范
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第六条处方书写应该符合以下规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独开具处方。
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第13页
第六条处方书写应该符合以下规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。
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• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
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第17页
第四章处方开具
• 第十四条医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品适应证、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
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病历及处方书写要求

门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。

②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。

③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。

④两种以上同类中成药物不能同时开具。

⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。

抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。

⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。

⑦辅助用药从严使用。

所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。

⑧开具药物必须与诊断相符。

诊断需规范，不能用英文字母缩写。

2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。

b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。

）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。

②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。

门诊病历与处方书写规范

*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。
死亡患者病历记录说明对在门（急）诊期间（包括观察、监护、
抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
二、处方书写基本规范
二处方书写基本规范二处方书写基本规范11处方是指由注册的执业医师和执业助理医师处方是指由注册的执业医师和执业助理医师以下简称医师下简称医师在诊疗活动中为患者开具的由在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员术人员以下简称药师以下简称药师审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字知情同意书签字格式
书写在病历上格式化的知情同意书登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

病历及处方的规范书写

1、门诊病历 2、住院病历
（二）病历的格式和内容
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病历书写规范口诀
病历书写责任心核心制度方扎根及时完成留痕迹病例讨论有助益
出入手转交接死完成时限二十四
首次记录八小时日常病程要及时病危病程日一次病重患者两天一平稳三天记一次主治首查四十八抢救记录精确分六小时内必完成输血手术特殊检沟通告知书面签合理检查与用药医嘱单中见端详注解：1、
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。出入手转交接死完成时限二十四—出院、入院、手术、转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
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患者安全十大目标：
一项查对四安全有效沟通手卫生防范跌倒与压疮重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。
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十六项医疗核心制度口诀：
一首二查三讨论病历书写须认真手术输血危急值沟通告知要及时
值班会诊救危重转科转院遵流程
注解：1、一首首诊负责制；二查：查房制度、查对制度三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度 4、输血:临床输血管理制度。 5、危急值：医院危急值报告制度。
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接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
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病历及处方的规范书写

(完整版)门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。

（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。

（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。

（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。

（6）处理(Rx）。

（7）医师签全名并盖章。

（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。

（2)既往史、个人史和家族史可省略。

2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。

（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。

（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8）方药:运用成方可写方名及加减。

自拟方可不写方名。

每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。

（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。

（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

处方书写规范和病历书写

未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列
辅检结果

必要的辅助检查项目和结果、会诊记录（医院时间结果）
处理

详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；
药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）

诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。处理措施要求同初诊！通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。

门(急)诊病Leabharlann 书写内容及要求国家卫生部网站今天发出通知，要求从 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》 (卫医发〔2002〕190号)同时废止。
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件并客观地完整地连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的也是医学科学的档案我国古代的医案脉案就是初始的病历是现代病历的雏形住院病历完整病历入院记录首次病志病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录等刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据一医疗档案资料

19、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：
1、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 2、剂量应当使用法定剂量单位：重量:克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）；容量:升（L）、毫升（ml）；单位：国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片重量:克（g），少数极昂贵的饮片如麝香、牛黄等、一些毒性极强的中药饮片如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ug。

处方、病历书写规范制度

处方、病历书写规范制度(一) 处方权限1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二) 处方书写1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。

(三) 处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。

第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。

片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。

下次再用至少须间隔10天。

如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

(四) 处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点

三处方权的获得
二、门诊病历书写规范
• 6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
• 7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。
二、门诊病历书写规范
门诊病历的规范要求
• 8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
三处方权的获得
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可
开具处方。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业
地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效；在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
二、门诊病历书写规范
• 4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24 小时计。
• 5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx 日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。
二、门诊病历书写规范
门诊病历的规范要求
1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病历书写和处方制度

病历书写和处方制度病历书写和处方制度在医疗行业中起着至关重要的作用。

病历是医生记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文书，而处方则是医生开具药物治疗的指导单据。

良好的病历书写和处方制度不仅有助于医务人员提供准确、规范的医疗服务，也能有效保障患者的权益和安全。

一、病历书写的重要性病历是医疗过程中记录患者病情、治疗方案和效果的重要文书，对医生的诊疗决策和患者的治疗效果至关重要。

良好的病历书写应包括患者的基本信息、疾病史、体格检查结果、辅助检查数据、诊断意见和治疗方案等内容，并且要求书写清晰、内容完整、格式规范。

二、病历书写的规范要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主诉与现病史：患者的主要症状表现和疾病发生过程；3. 既往史与个人史：患者既往的疾病史和个人生活史；4. 体格检查结果：医生对患者进行的各项体格检查数据；5. 辅助检查数据：包括实验室检查、影像学检查等；6. 诊断意见：医生对患者病情的判断和诊断结果；7. 治疗方案：医生制定的治疗计划和用药建议。

三、处方制度的重要性处方是医生开具药物治疗的指导单据，对于患者正确用药和获得有效治疗至关重要。

良好的处方制度要求医生开具处方时要具备一定的专业知识和伦理道德，确保药品使用安全有效，避免不良反应和药物滥用等问题。

四、处方开具的规范要求1. 药品名称与剂量：开具药品名称和用量应准确清晰；2. 用药途径：注明药物的使用途径和频次；3. 用药时间：明确药物的使用时长和间隔；4. 医师签名：医师在处方上签名确认，确保处方的真实性和有效性；5. 药师审核：药师对处方进行审核，保障患者用药的安全性。

在医疗过程中，病历书写和处方制度的规范执行对于提高医疗质量、降低医疗风险具有重要作用。

医务人员应严格遵守相关规定要求，规范书写病历和开具处方，为患者提供安全、高效的医疗服务。

同时，患者在接受治疗时也要主动了解自己的病历和处方内容，避免因误解或不当使用药物而带来不必要的健康风险。

门急诊病历与处方书写规范

门急诊病历与处方书写规范本协议由以下各方自愿签署，并在彼此之间具有同等的法律效力。

第一条目的与范围本协议的目的是规范医院门急诊病历和处方的书写规范，旨在提高医疗质量、保障患者权益、维护医疗安全与医疗纪律。

第二条术语定义1.病历：指医生或其他医务人员记录患者就诊信息、诊断意见、治疗方案等内容的书面文件。

2.处方：指医生开具给患者用于购买药物或接受治疗的正式医疗文件。

第三条门急诊病历书写规范1.医务人员应当按照相关法律法规要求，准确清晰地填写门急诊病历。

2.门急诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

3.在填写门急诊病历时，应使用工整、清晰、易于阅读的字迹书写，避免使用擦改涂抹的方式修改病历内容。

第四条处方书写规范1.医务人员应当依据患者实际情况，开具准确、全面、具体的处方。

2.处方应包括患者姓名、年龄、性别、门诊号、药物名称、用药剂量、使用方式和次数、疗程、医生签名等必要信息。

3.医务人员应遵守药物使用规范和相关法律法规，在处方中不得开具不符合规定的药物。

第五条病历与处方的保存1.医务人员应妥善保存患者门急诊病历和处方，确保其完整、可查询、安全。

2.病历和处方的保存时间应根据法律法规和医疗实践要求进行设置，最少不少于相关规定的保存期限。

第六条违约责任1.对于故意或严重违反本协议规定的行为，将视情节轻重给予相应处罚，包括但不限于警告、记过、记大过、降职、开除等处理。

2.对于因未能履行本协议义务，给其他协议方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第七条争议解决本协议履行过程中发生争议的，各方应友好协商解决，如无法协商解决的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。

第八条协议变更和解除本协议的修改、更新或解除均需经过各方书面协商一致，并签署协议补充或解除文件。

第九条生效与其他1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为______年。

2.本协议未尽事宜由各方协商解决，并附入书面补充协议。

门诊病历与处方书写规范

➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查

➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。

本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。

一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。

2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。

3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。

4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。

5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。

6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。

二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。

2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。

3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。

4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。

5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。

通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。

门诊病历与处方书写规范

门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写是医生日常工作中非常重要的一环，正确规范的书写可以提高医疗质量，避免因书写不清导致的误诊误治。

下面来详细介绍门诊病历与处方的书写规范。

**门诊病历书写规范**1. **患者信息填写完整**：门诊病历首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

确保患者信息完整准确，以便医生与患者进行沟通和追踪。

2. **主诉明确**：患者来就诊时的主诉应该写清楚明确，描述症状的起因、病程以及影响到生活的程度。

这对医生正确判断病情并定制治疗方案非常重要。

3. **既往史和家族史**：门诊病历中应写明患者的既往病史和家族病史，以及过敏史等相关信息。

这有助于医生了解患者的疾病易感性和治疗的难度，避免用药不当。

4. **体格检查结果**：门诊病历中需详细记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率等，以及症状表现和体征异常情况。

这有助于医生做出正确诊断。

5. **诊断和治疗意见**：门诊病历中应包含明确的诊断结果和治疗意见，包括药物治疗、检查和建议的方式。

确保医生的诊疗方案清晰明了。

**处方书写规范**1. **患者信息填写**：处方单上应填写患者的姓名、年龄、性别等基本信息，与门诊病历一致，避免混淆。

2. **药品信息明确**：处方中应写明药品的通用名称、剂量、用法和用量，对于需要特殊说明的药物应详细标注。

确保患者按照医嘱正确使用药物。

3. **签名和盖章**：处方单须由主治医生亲自签名并盖上医院的公章，确保处方的合法有效性。

对于特殊情况需加盖医院联合处方专用章。

4. **避免错漏**：医生在书写处方时一定要认真仔细，避免错漏药品和剂量。

药品名称和剂量应清晰规范，避免产生歧义。

5. **提醒患者**：在处方上可以适当写明用药注意事项和禁忌症等内容，提醒患者在用药过程中注意事项。

门诊病历与处方的规范书写对医生开展工作、患者接受治疗都具有重要意义。

希望医生们能严格按照规范要求进行书写，确保医疗质量，保障患者安全和健康。

门诊病历及处方书写规范1

? 3．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
? 4．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
职业：
门诊病历格式（初诊记录）：
? 诊断：
?
中医诊断：（疾病诊断）
?
（证候诊断）
?
西医诊断：
? 治疗：
? （１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。
? （２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
门诊病历格式（初诊记录）：
? （３）进一步的检查项目。 ? （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事
? 5. 在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
? 6. 请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
?
病历内容
? 就诊医院：就诊科室：
? 就诊时间：年月日时分
? 主诉：
? 现病史：
? 既往史：
? 体检：
? 辅助检查结果：
? 初步诊断：
? 治疗意见：
? 医师签名：
医师签名
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
门诊病历格式（初诊记录）：
?
年月日科别：

病历和处方书写基本要求

病历和处⽅书写基本要求病历和处⽅书写基本要求（⼀）⼀、病历是指医务⼈员对患者疾病的发⽣、发展、转归，进⾏检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写是指医务⼈员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进⾏归纳、分析、整理形成医疗活动记录的⾏为。

⼆、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，⽤蓝⿊墨⽔或碳素墨⽔书写。

内容表述⽤中⽂和医学术语，疾病诊断及⼿术名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（⼈民卫⽣出版社出版）为准，通⽤的外⽂缩写和⽆正式中⽂译名的症状、体征、疾病名称等可写外⽂原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不⽤⾃造字如肺Ca、主A 等。

度量单位须⽤法定计量单位。

书写要求⽂字⼯整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨⾏。

出现错字时，⽤双线划在错字上，不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历和处⽅中的⽇期按“年、⽉、⽇”顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的⽇期按“⽇/⽉或⽉、⽇”填写，时分间均按照“⼩时 ”⽅式书写，⽤Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

四、药名书写⽤中⽂通⽤名称或英⽂国际⾮专利名（INN），如⽤商品名可在其后的括号内写出。

药名简写或缩写必须为国内通⽤写法，不得⽤化学分⼦式、别名或⾃造简写。

药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药⽅法；药品剂量使⽤公制单位。

五、病历和处⽅按照规定在相关的位置，由相应医务⼈员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。

实习、进修和试⽤期医务⼈员书写的病历或处⽅，须经所在医疗机构合法执业的医务⼈员审阅、修改并签名。

六、上级医务⼈员有审查修改下级医务⼈员书写的病历的责任。

修改和签名⽤红笔，注明修改⽇期和职称，并保持原记录清楚可辨。

抢救急危患者时，医务⼈员应当在抢救⼯作结束后6⼩时内据实记录。