门诊病历和处方的书写规范
门诊病历书写、处方规范
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括：
• 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
门（急）诊病历内容
复诊病历内容包括：
三、处方的样式及颜色举例
• 普通处方样式及颜色 • 急诊处方样式及颜色 • 儿科处方样式及颜色 • 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 • 第二类精神药品处方样式及颜色
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
急诊处方笺
姓名
性别
年龄
科别
诊断
急诊
处方/ ID号：XXXXXX
病房
床号
门诊号/住院号：
R
门诊病历书写、处方规范
绵阳东大肛肠医院医务科
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职 业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应 注明就诊时间（年月日时分 24小时计)
当 日 有 效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
麻、精一
处方/ ID号：：XXXXXX
姓名
诊断
麻醉、第一类精神药品处方笺
性别
年龄
科别
病房
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范协议签订方: [医院名称]居民姓名: [姓名]就诊日期: [日期]本协议旨在规范医生在门诊病历和处方书写中的行为，以提高诊疗质量，保护患者权益。
双方均同意遵守以下规定：1.病历书写规范1.1 医生应该使用规范的病历书写方式，包括但不限于患者个人信息、主诉、现病史、既往史、实验室检查结果、体格检查所见、诊断、治疗计划等内容。
1.2 病历应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
1.3 病历中的各项内容应尽量完整、准确，不得故意遗漏或虚假记录。
1.4 医生应当按照时间顺序书写病历，明确每一次就诊的具体日期、时间，如有修改或补充，应注明修改或补充的时间。
2.处方书写规范2.1 医生应该使用规范的处方书写方式，包括但不限于患者个人信息、药物名称、用量、用法、频率等内容。
2.2 处方应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
2.3 处方中的药物名称应使用通用名称，避免使用商标名称或缩写，以确保患者正确理解和使用。
2.4 医生应根据患者的具体情况，合理选择药物、用量和疗程，并注意患者的过敏史和禁忌症。
2.5 医生应根据药物剂型的特点，清晰地标注用法和用量，包括如何服用、如何涂抹、如何注射等。
2.6 医生应当向患者解释药物的使用方法、注意事项和可能的副作用，并记录在病历中。
3.法律责任和争议解决3.1 双方同意遵守国家有关医疗法律法规和规范，如《医疗纠纷处理条例》，并承担由违反法律法规造成的相应法律责任。
3.2 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向相关卫生主管部门申请调解或提起诉讼解决。
3.3 未尽事宜由双方协商解决或参照相关法律法规办理。
医院代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________患者代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________1.门诊病历书写规范示例2.处方书写规范示例法律名词解释:1.医疗纠纷处理条例: 国家法律，规定了医疗纠纷的处理程序和责任分配。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
病历及处方书写要求
门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。
②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。
③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。
④两种以上同类中成药物不能同时开具。
⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。
抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。
⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。
⑦辅助用药从严使用。
所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。
⑧开具药物必须与诊断相符。
诊断需规范，不能用英文字母缩写。
2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。
b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。
）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。
②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。
门诊病历书写、处方规范
门诊病历格式（初诊记录）：
• 初诊记录
•
•
年月 日
科别：
• 姓名： 性别： 年龄： 职业： • 主诉： • 现病史： • 既往史：（过敏史） • 体格检查： • 辅助检查：
门诊病历格式（初诊记录）：
• 诊断：
•
中医诊断：（疾病诊断）
•
（证候诊断）
•
西医诊断：
• 治疗：
• （１） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。
• *******************************************（辅助检查二内容，顶格书写）
•
诊断：1、******
பைடு நூலகம்
•
2、******
• 处理：1、************************* （顺序书写）
• *****************************（第二行起顶格书写）
• 规范书写处方内容： 开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易褪色 的笔。
五、处方前记如何填写
• 姓名准确、完整、性别准确、年龄准确(患者年龄应当填写实足年龄， 新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
• 处方开具准确时间 • 门诊就诊号完整 • 住院病人住院号清楚 • 费别选择是否清楚、科别清楚、床号（住院病人）、临床诊断填写清
处方前记存在的问题
• 1.没写患者具体年龄：年龄一栏，个别处方只写“成”。 应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必 要时要注明体重。 2无临床诊断：临床诊断是用药的依据，且所开药物应与 临床诊断相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。
处方正文的规范书写
• 1．西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品 应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
门诊病历和处方书写规范
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5、观察记录 医师 护士
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医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
门诊病历与处方书写规范(协和医院)
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 “待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
门诊病历及处方书写规范
门诊病历书写案例
（诊断）急性扁桃体炎 （处理）Rx（1）阿莫西林0.25x24 #x1盒 ,2 # Tid po （2）利咽解毒颗粒20包 1包Tid po (3)草珊瑚含片 30# 2# Tid 含服 （4）注意事项：休息，避免激动，防止感 冒
门诊病历书写案例
浦中医院 内科2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天 （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸 不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无 咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏， 予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院 就诊。 （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟 史10年。无家族性遗传性疾病史。
门诊病历书写案例
平望联丰社区卫生服务站2016-03-08 （主诉）发热、咽痛伴吞咽痛3天 (现病史）患者3天前受凉后自感发热、咽痛 伴吞咽痛，未自测体温。自发病来伴头痛， 全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无 呼吸困难。
门诊病历书写案例
（既往史 ）无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性 心脏病、肾炎“史。无药物过敏史。 (体格检查)一般情况好，急性面容，体温38度， 鼻咽粘膜光滑，咽隐窝无新生物，口咽粘膜明显充 血，双舌鄂弓充血肿胀，双扁桃体Ⅱ度肿大，隐窝 处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡水肿。 会厌无红肿，双侧声带无充血肿胀。 右额下可触及一1x2肿大淋巴结，质韧，边界清， 活动有触痛 。
门诊病历书写案例
（体格检查）PE：一般情况可，BP： 150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70 次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分， 双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（）。 初步诊断：1.频发性室早 2. 病毒性心肌 炎？ 3 冠心 病 4高血压病（Ⅰ级，高 危）
中医门诊病历处方书写制度
中医门诊病历处方书写制度随着人们对健康意识的提高和对中医药的认可，中医门诊的病历处方书写制度显得尤为重要。
良好的书写规范不仅可以确保病历和处方的准确性和可读性，还能提高医生之间的交流效率，保障患者的安全和就医质量。
因此，完善中医门诊病历处方书写制度成为了当今中医行业的重要任务。
一、病历书写规范1. 患者信息：在病历的首部应详细填写患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等个人信息，以便医生进行正确的诊断和治疗。
2. 病史：应详细记录患者的主诉、既往史、家族史、过敏史等重要病史信息。
对于复诊患者，还应注明之前治疗的方案和效果，以便医生进行追踪治疗。
3. 病情描述：医生需要详细描述患者的病情，包括疾病的起因、症状表现、疼痛程度、发作频率以及伴随的其他症状等，以便进行准确的诊断。
4. 体格检查：必要时，医生需要进行系统的体格检查，如测量体温、血压等。
对于中医，舌诊、脉诊等传统诊断方法也需要注明，这些信息可以为医生判断病情提供重要依据。
5. 诊断：医生应根据患者的病情和体格检查结果，给出明确的中医诊断。
中医诊断通常包括病名、证型和辨证依据等，这些信息对于制定合理的治疗方案至关重要。
二、处方书写规范1. 处方格式：中医处方通常包括药名、剂量、用法和用量等。
良好的处方书写应使用统一的格式，例如“药名 + 剂量 + 用法 + 用量”，并在适当位置注明中药的煎服方法。
2. 药名书写：医生需要将每种中药的名称书写清楚，包括中药的学名和通用名，并注意避免生僻字或易混淆字的使用，以确保患者和药房工作人员的准确理解。
3. 剂量计算：在书写剂量时，应使用明确的计量单位，并将剂量计算准确到具体的数量，如克、毫升等。
如果有多种中药组合使用，应清楚列出每种中药的剂量和总剂量。
4. 用法用量：医生需要准确描述中药的用法和用量，如煎服、口服、外用等，同时注明每日用量的频次和具体数量。
对于复杂的用法，应附上相关说明。
5. 注意事项：医生应在处方上注明患者的禁忌及注意事项，如不宜同时使用的药物、饮食要求、运动建议等，以避免患者不当使用或产生副作用。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。
本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。
一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。
2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。
3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。
4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。
5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。
6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。
二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。
2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。
3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。
4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。
5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。
通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写是医生日常工作中非常重要的一环，正确规范的书写可以提高医疗质量，避免因书写不清导致的误诊误治。
下面来详细介绍门诊病历与处方的书写规范。
**门诊病历书写规范**1. **患者信息填写完整**：门诊病历首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
确保患者信息完整准确，以便医生与患者进行沟通和追踪。
2. **主诉明确**：患者来就诊时的主诉应该写清楚明确，描述症状的起因、病程以及影响到生活的程度。
这对医生正确判断病情并定制治疗方案非常重要。
3. **既往史和家族史**：门诊病历中应写明患者的既往病史和家族病史，以及过敏史等相关信息。
这有助于医生了解患者的疾病易感性和治疗的难度，避免用药不当。
4. **体格检查结果**：门诊病历中需详细记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率等，以及症状表现和体征异常情况。
这有助于医生做出正确诊断。
5. **诊断和治疗意见**：门诊病历中应包含明确的诊断结果和治疗意见，包括药物治疗、检查和建议的方式。
确保医生的诊疗方案清晰明了。
**处方书写规范**1. **患者信息填写**：处方单上应填写患者的姓名、年龄、性别等基本信息，与门诊病历一致，避免混淆。
2. **药品信息明确**：处方中应写明药品的通用名称、剂量、用法和用量，对于需要特殊说明的药物应详细标注。
确保患者按照医嘱正确使用药物。
3. **签名和盖章**：处方单须由主治医生亲自签名并盖上医院的公章，确保处方的合法有效性。
对于特殊情况需加盖医院联合处方专用章。
4. **避免错漏**：医生在书写处方时一定要认真仔细，避免错漏药品和剂量。
药品名称和剂量应清晰规范，避免产生歧义。
5. **提醒患者**：在处方上可以适当写明用药注意事项和禁忌症等内容，提醒患者在用药过程中注意事项。
门诊病历与处方的规范书写对医生开展工作、患者接受治疗都具有重要意义。
希望医生们能严格按照规范要求进行书写，确保医疗质量，保障患者安全和健康。
门诊病例书写规范
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 科别： 就诊时间： 就诊时间：
年
月
日
时
分（急诊） 急诊）
共××页 第×页 ××页
续页内容说明 *首诊记录： 主要包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、 现病 首诊记录： 首诊记录 主要包括就诊时间、科别、 主诉、 既往史、阳性体征、 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 页记录。 *复诊记录 ： 指患者所就诊疾病在本医疗机构一 复诊记录： 复诊记录 定时期内再次或者多次就诊记录， 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
就诊须知 尊敬的患者： 尊敬的患者： 热诚欢迎您来我院就诊， 为使您顺利安全就诊， 热诚欢迎您来我院就诊 ， 为使您顺利安全就诊 ， 请 认真阅读以下须知： 认真阅读以下须知： *凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历 凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历， 不能相互借用及串用，若由此导致不良后果， ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。 行承担责任。 *务必妥善保管门 （ 急 ） 诊病历 ， 切勿涂改 、 刮擦 、 务必妥善保管门（ 诊病历， 切勿涂改、 刮擦、 务必妥善保管门 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。 要依据。 *按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 切勿涂改、损毁、遗失。 存，切勿涂改、损毁、遗失。 *就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。 就诊过程中请妥善保管您的钱物， 就诊过程中请妥善保管您的钱物 防止丢失。
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门诊病历和处方的书写规范
（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）
1、西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或
“克”。
（9）医师签全名（右下方）
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历
参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检
查。
（具体见范文）
西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院内科
2011-9-6
（主诉）胸闷、气急10天
（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10
次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎？
冠心病？
高血压病（Ⅰ级，高危）
（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
（5）稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
（7）随诊，建议休息三周
（
签章）签名:*****
西医内科门诊病历书写范文（复诊）
徐浦中医院内科
2011-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正
初步诊断：病毒性心肌
频发室性
高血压病（ Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）
（2）丹参片60# 3# tid
（3）继续服用慢心律片，1# tid
（4）注意休息，随诊。
签名：注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余妇科门诊病历书写范文
徐浦中医院妇科
2010年11月25日
主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天自测尿液妊娠试验（+）
既往史：体健
过敏史：未发现
月经史：14 4-5/28-30 量中等痛经（+）末次月经：09.10.16
婚育史：1-0-2-1 末孕药流工具避孕
家族史：无特殊
体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
步诊断：早孕
处理：（1）B超（孕80天左右）
（2）腹痛、出血随诊
签名：****处方管理的一般规定
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制
定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
医生书写处方应当
符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改
日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。