门急诊病历与处方书写规范.ppt
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病历书写规范讲座PPT课件
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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
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（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
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▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
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▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
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▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
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▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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门诊病历与处方书写规范
*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠 签名。
死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、
抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录 应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验 结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原 因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医 师签全名。
二、处方书写基本规范
二处方书写基本规范二处方书写基本规范11处方是指由注册的执业医师和执业助理医师处方是指由注册的执业医师和执业助理医师以下简称医师下简称医师在诊疗活动中为患者开具的由在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员术人员以下简称药师以下简称药师审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其 相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时 应由患者提供。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字 知情同意书签字格式
书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、
抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录 应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验 结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原 因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医 师签全名。
二、处方书写基本规范
二处方书写基本规范二处方书写基本规范11处方是指由注册的执业医师和执业助理医师处方是指由注册的执业医师和执业助理医师以下简称医师下简称医师在诊疗活动中为患者开具的由在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员术人员以下简称药师以下简称药师审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其 相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时 应由患者提供。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字 知情同意书签字格式
书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
门诊病历与处方书写规范-王清勇-PPT文档资料
门（急）诊病历书写基本要求
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并签名。 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。
首页内容说明
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救 急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时 间。 辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机 构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院 名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、 病理检查）、结果、有无报告单等。
在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见， 如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药 物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。 请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。
门急诊病历重点要求
一般项目： 病史采集
体格检查
辅助检查
湖南省第二人民医院
门（急）诊病历书写基本要求
书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。 门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及 其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少 于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历 档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保 管，复诊时应由患者提供。
医师签名:
首页内容说明
新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写 患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者 基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应 增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。 患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写 诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机
《处方的书写规范》PPT课件
• 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实
际情况进行认定后授予相应精选的PPT处方权
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处方的开具
• 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般 不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年 病或特殊情况，处方用量可适当延长，但 医师应当注明理由。
处方开具当日有效 ，特殊情况下需延长有 效期的，由开具处方的医师注明有效期限， 但有效期最长不得超过3天
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5
处方的监督管理
• 卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相 关工作的监督管理
• 县级以上地方卫生行政部门负责本行政 区域内处方开具、调剂、保管相关工作的 监督管理
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处方内容
• 前记 医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、
月、日，科别，病员姓名、性别、年龄，疾病诊 断
• 正文 处方的主要内容需有“R”标记； 药品名称，
或者重新开具处方。 • 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，
并应当记录，按照有关规定报告
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处方的调剂
• 药师调剂处方时必须做到“四查十对”： 查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌， 对药品性状、用法用量；查用药合理性， 对临床诊断。精选PPT来自12处方的调剂
• 取得药学专业技术职务任职资格的人员方 可从事处方调剂工作
• 药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格
• 具有药师以上专业技术职务任职资格的人 员负责处方审核、评估、核对、发药以及 安全用药指导；药士从事处方调配工作
• 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经 医师处方不得调剂
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门急诊病历与处方书写规范
门急诊病历与处方书写规范本协议由以下各方自愿签署，并在彼此之间具有同等的法律效力。
第一条目的与范围本协议的目的是规范医院门急诊病历和处方的书写规范，旨在提高医疗质量、保障患者权益、维护医疗安全与医疗纪律。
第二条术语定义1.病历：指医生或其他医务人员记录患者就诊信息、诊断意见、治疗方案等内容的书面文件。
2.处方：指医生开具给患者用于购买药物或接受治疗的正式医疗文件。
第三条门急诊病历书写规范1.医务人员应当按照相关法律法规要求，准确清晰地填写门急诊病历。
2.门急诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
3.在填写门急诊病历时，应使用工整、清晰、易于阅读的字迹书写，避免使用擦改涂抹的方式修改病历内容。
第四条处方书写规范1.医务人员应当依据患者实际情况，开具准确、全面、具体的处方。
2.处方应包括患者姓名、年龄、性别、门诊号、药物名称、用药剂量、使用方式和次数、疗程、医生签名等必要信息。
3.医务人员应遵守药物使用规范和相关法律法规，在处方中不得开具不符合规定的药物。
第五条病历与处方的保存1.医务人员应妥善保存患者门急诊病历和处方，确保其完整、可查询、安全。
2.病历和处方的保存时间应根据法律法规和医疗实践要求进行设置，最少不少于相关规定的保存期限。
第六条违约责任1.对于故意或严重违反本协议规定的行为，将视情节轻重给予相应处罚，包括但不限于警告、记过、记大过、降职、开除等处理。
2.对于因未能履行本协议义务，给其他协议方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
第七条争议解决本协议履行过程中发生争议的，各方应友好协商解决，如无法协商解决的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
第八条协议变更和解除本协议的修改、更新或解除均需经过各方书面协商一致，并签署协议补充或解除文件。
第九条生效与其他1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为______年。
2.本协议未尽事宜由各方协商解决，并附入书面补充协议。
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历、处方规范
续页说明(2)
(5)护理文书:病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格 式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门(急)诊病历续页 中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观 察护士签名。 (6)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗 是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。①有一定的危险性，可能 产生不良后果的检查和治疗; ②由于患者体质特殊或者病情危重，可 能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗; ③临床试验性检查和治 疗; ④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 (7)知情同意书:可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有 格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同 意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意” 或者“已与患 者谈话，拒绝进行xx检查(或治疗)”，要求患者或者代理人签名，然 后书写处理意见。同时应在“门（急）诊特殊检查(治疗)、手术告知 登记本”上登记。 (8)门(急)诊留观记录:应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间(具 体到分钟)、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则， 由护士或者医师书写并签名。
门（急）诊病历基本规范
康定县人民医院
门（急）诊病历基本规范
一、门(急)诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗 活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 （2）门（急）诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验 单(检验报告)、医学影像学检查资料等。 （3）门（急）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以便用外文。 （5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。 （6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。 （7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字 和时间。 （8）门（急）诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊 病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供，保存时间不得少于15年；没有在 医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，需用 时应由患者本人提供。
门急诊病历和处方书写规范培训课件
实际情况认定后书写病历。
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用24小时制记录。
门急诊病历和处方书写规范
6
病历书写基本要求
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
8
门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记
录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门急诊病历和处方书写规范
20
第四章 处方的开具
• 第十七条 医师开具处方应当使用经药品监
督管理部门批准并公布的药品通用名称、
新活性化合物的专利药品名称和复方制剂
药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省
级卫生行政部门审核、药品监督管理部门
批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习
惯名称开具处方。
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
门急诊病历和处方书写规范
4
病历书写基本要求
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用24小时制记录。
门急诊病历和处方书写规范
6
病历书写基本要求
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
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门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记
录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门急诊病历和处方书写规范
20
第四章 处方的开具
• 第十七条 医师开具处方应当使用经药品监
督管理部门批准并公布的药品通用名称、
新活性化合物的专利药品名称和复方制剂
药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省
级卫生行政部门审核、药品监督管理部门
批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习
惯名称开具处方。
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
门急诊病历和处方书写规范
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病历书写基本要求
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当
门诊病历、处方书写规范
第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉 药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量， 仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶 处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使 用。
十一、监督管理（第四十三－－五十三条）
• 1、医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方 评价表（附件2），对处方实施动态监测及超常 预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及 时予以干预。（44） • 2、医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正 当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处 方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当 理由的，取消其处方权。（45）
第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和 第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊 查患者，建立相应的病历，要求其签署 《知情同意书》。
• 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他 相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。
六、医师出现下列情况之一 即被取消处方权
• 被责令暂停执业 • 被责令离岗培训期间 • 被注销、吊销执业证书后
七、医师开具处方的规定
• 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照 诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药 理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注 意事项等开具处方。 • 开具麻醉药品、精神药品 、医疗用毒性药品、 放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法 规和规章的规定。 • 开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循 安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐 私权。
五、处方权限
• 经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取 得相应的处方权。 • 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地 点执业医师签字或加盖专用章后方有效。 • 试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保 健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专 用章后方有效。 • 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及 专用章备案后方可开具处方。
相关主题
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3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
门诊病历与处方 书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊 就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录， 包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意 见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页 （门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报 告）、医学影象学检查资料等。
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
姓名
性别 出生年月
工作单位（住址）：
药物过敏史：
民族 职业：
婚否
科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名: 共××页 第1页
Hale Waihona Puke 首页内容说明 *为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 “待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其 相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时 应由患者提供。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分 记录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或 本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、 项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单 等。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历
*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
门诊病历与处方 书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊 就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录， 包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意 见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页 （门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报 告）、医学影象学检查资料等。
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
姓名
性别 出生年月
工作单位（住址）：
药物过敏史：
民族 职业：
婚否
科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名: 共××页 第1页
Hale Waihona Puke 首页内容说明 *为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 “待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其 相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时 应由患者提供。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分 记录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或 本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、 项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单 等。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历
*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。