小饭桌登记表
阜南县学生“小饭桌”基本情况调查表
学校（章） 序号 “小饭桌”名称 “小饭桌”地址 负责人 联系电话 “小饭桌” 就餐学生数 2013年 住宿 人数 月 日 备注
说明：1、各学校根据阜南县人民政府办公室《转发阜阳市人民政府办公室关于印发阜阳市学生“小饭桌”专项整治方案的通知》 （南政办 [2013]60号）精神，将此工作落实到位，把学校内部及周边的小饭桌全部登记到册，保证所填资料准确、真实。 2、此表请于12月16日16：00之前加盖公章并电子表格报送教育局安全办，邮箱：379258663@，联系人：骆广道。 （学校附
小饭桌值班表
¤班级卫生分工表¤
前门：王梦荣、马学奎
后门：赵世卓、周孜璇
外窗台：付成伟
内窗台：种传耀
黑板槽：孙中卓、孙崔婧怡
黑板：王昊晨、贺煜玺
扫地：王晓语、赵孜雁、颜文艳、张馨蕊
前、中窗台：王梦荣
后窗台：崔嘉豪、张晓蕊
书橱：王佳慧、孙欣如、曹婧佳、王晓茹、张立浩、王宝鑫图书角：张冰欣、李鹏博
教室内墙：冯立鑫、耿梓文、于长磊
教室外墙：赵俊祎、武景旭、朱兆洲
收、发报纸：赵鸿宇
擦地：耿恩睿、闫博洋、袁俊如
排桌子：李凯昊、任泽政
整理工具：朱瑶瑶
整理书包：李翘楚、耿孜睿、徐静雅
整理讲台：李佳芮
倒垃圾：孙伟浩
捡纸：孙泽阳、魏鑫宇。
小饭桌登记表及相关要求讲解
附件1学生小饭桌应具备的条件和要求（一）学生小饭桌应当具备的条件1、有独立的厨房，加工经营面积应与就餐学生人数相适应；2、食品加工场所与就餐场所应分别设置；3、加工场所有上下水设施，加工用水水质应符合国家《生活饮用水卫生标准》（GB5749的规定，并设有学生洗手设施；4、设有正常运转的餐饮具清洗消毒设施；5、加工场所地面应使用不透水、不易积垢、易清洗、防滑的材料铺设，墙壁有 1.5m以上瓷砖制成的墙裙，天花板采用防霉、防水材料涂覆，设有防蝇防尘设施；6、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康合格证明后方可参加工作；7、有进货查验、清洗消毒、健康查体、饭菜留样、应急处置等制度。
（二）学生小饭桌应当符合的要求1、加工食品的工具、容器必须做到生熟分开使用，并有明显标识，用后洗净，保持清洁，定期消毒；2、学生供餐一律实行分餐制；3、学生餐具、饮具每餐前必须进行清洗、消毒，不得使用未经清洗和消毒的餐饮具，严禁重复使用一次性餐饮具；4、不得经营凉拌菜、生食海产品等高风险食品；5、食品必须当餐加工，不得使用隔餐的剩余食品，严禁提供未经烧熟煮透的食品，严禁向学生提供《食品安全法》第二十八条规定的禁止生产经营的食品；6、严格执行《餐饮服务食品采购索证索票管理规定》，建立完善的食品进货查验和索证索票制度，严把进货关，定期检查贮存的食品，及时清理变质或超过保质期的食品及食品原料；7、凡患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人员，不得从事直接为学生提供餐饮服务的工作；从业人员有咳嗽、腹泻、发热、呕吐等症状时，应立即脱离工作岗位，经治愈后，方可重新上岗；&从业人员应有良好的个人卫生习惯，每年接受食品药品监管部门组织的餐饮服务食品安全知识培训；9、做好每餐每个菜品的食品留样，每种不得少于100 克，并保留48小时，做好留样记录；10、积极参加食品安全知识培训，每年固定一名专职食品安全管理人员参加由食品药品监督部门组织的食品安全知识集中培训，经培训取得培训合格证后方可上岗。
学生用餐登记表
学校领导签名：经办人签名：
学生用餐登记表Hale Waihona Puke 学生姓名月日星期一
月日星期二
月日星期三
月日星期四
月日星期五
满意度调查
班主任签名
满意
一般
不满意
齐培玲
齐培臣
刘福霞
王文
尚宝玉
昝天云
聂万香
王蓉
王振秀
宋海栋
张鹏
王珍
张梅山
党延青
张富贵
董新莲
贾占燕
王金林
王福林
宋海鹏
学校领导签名：经办人签名：
学生用餐登记表
学生姓名
月日星期一
学生用餐登记表
学生姓名
月日星期一
月日星期二
月日星期三
月日星期四
月日星期五
满意度调查
班主任签名
满意
一般
不满意
尚存英
薛文秀
党德燕
赵武朝
刘福明
赵珠
旦增
蒋含玲
赵德阳
赵兴斌
齐培娟
齐珍
李开莲
梅福成
薛武胜
沈文香
李兴平
齐元顺
张兴春
罗文琴
张福军
齐培云
学校领导签名：经办人签名：
学生用餐登记表
学生姓名
月日星期一
月日星期二
沈延清
张银山
罗文军
马自龙
赵瑞
牛地红
李开霞
孟繁森
学校领导签名：经办人签名：
月日星期三
月日星期四
月日星期五
满意度调查
班主任签名
满意
一般
不满意
周有梅
袁萍
李开涛
李开杰
小饭桌登记表及相关要求讲解
附件1学生小饭桌应具备的条件和要求（一）学生小饭桌应当具备的条件1、有独立的厨房，加工经营面积应与就餐学生人数相适应；2、食品加工场所与就餐场所应分别设置；3、加工场所有上下水设施，加工用水水质应符合国家《生活饮用水卫生标准》（GB5749）的规定，并设有学生洗手设施；4、设有正常运转的餐饮具清洗消毒设施；5、加工场所地面应使用不透水、不易积垢、易清洗、防滑的材料铺设，墙壁有1.5m以上瓷砖制成的墙裙，天花板采用防霉、防水材料涂覆，设有防蝇防尘设施；6、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康合格证明后方可参加工作；7、有进货查验、清洗消毒、健康查体、饭菜留样、应急处置等制度。
（二）学生小饭桌应当符合的要求1、加工食品的工具、容器必须做到生熟分开使用，并有明显标识，用后洗净，保持清洁，定期消毒；2、学生供餐一律实行分餐制；3、学生餐具、饮具每餐前必须进行清洗、消毒，不得使用未经清洗和消毒的餐饮具，严禁重复使用一次性餐饮具；4、不得经营凉拌菜、生食海产品等高风险食品；5、食品必须当餐加工，不得使用隔餐的剩余食品，严禁提供未经烧熟煮透的食品，严禁向学生提供《食品安全法》第二十八条规定的禁止生产经营的食品；6、严格执行《餐饮服务食品采购索证索票管理规定》，建立完善的食品进货查验和索证索票制度，严把进货关，定期检查贮存的食品，及时清理变质或超过保质期的食品及食品原料；7、凡患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人员，不得从事直接为学生提供餐饮服务的工作；从业人员有咳嗽、腹泻、发热、呕吐等症状时，应立即脱离工作岗位，经治愈后，方可重新上岗；8、从业人员应有良好的个人卫生习惯，每年接受食品药品监管部门组织的餐饮服务食品安全知识培训；9、做好每餐每个菜品的食品留样，每种不得少于100克，并保留48小时，做好留样记录；10、积极参加食品安全知识培训，每年固定一名专职食品安全管理人员参加由食品药品监督部门组织的食品安全知识集中培训，经培训取得培训合格证后方可上岗。
学生小饭桌登记表
学生小饭桌登记表
注：每学期开学前1周持本登记表到原登记机关重新办理
注：保证食品安全的规章制度为：1、食品采购查验制度
2、场所环境卫生管理制度
3、设施设备卫生管理制度
4、清洗消毒管理制度
5、人员卫生管理制度
6、人员培训管理制度
7、加工操作管理制度
8、投诉管理制度
内容请根据自已实际情况制定，但不能出现《中华人民共和国食品卫生法》，因为已于2009年6月1日废止，现在施行的为《中华人民共和国食品安全法》
如果是租赁房屋需提供房产证和租赁合同，没有房产证的提供房产证明，房产证明的格式如下（需盖相关街道建设委员会红章）：学生小饭桌登记表中的地址与房产证明中的地址与自来水证明中的地址三者要一致
房产证明
兹证明诸城市街（路）号，有房屋间，面积平方米，此房屋东至，西至，北至，南至，此房屋产权归所有，属用房。
特此证明。
此证明仅限办理小饭桌备案使用。
年月日
自来水证明
位于（位置）的（饭店名称）使用的是统一提供（安装）的自来水。
特此证明
盖章
年月日
（用自来水的餐饮单位提供证明格式）
餐饮服务单位禁用亚硝酸盐承诺书
我单位严格贯彻卫生部、国家食品药品监督管理局2012年第10号公告，绝不在日常生产经营中采购、贮存、使用亚硝酸盐（亚硝酸钠、亚硝酸钾）。
严格执行《食品安全法》及其法律法规的规定，认真落实食品原料索证索票制度，尤其是食盐、味精、白糖等外观类似亚硝酸盐的食品，在采购、贮存、使用中加强进货查验制度。
坚决不使用来源不明、无标识的食盐、味精、白糖。
承诺单位（盖章）：
负责人（签名）:
年月日。
四年级一班5月营养午餐登记表 (1)
新林小学营养改善计划用餐登记
班级
2015年 5月4 日至5 月31 日 班主任 爱心午餐 营养午餐5 序号 学生姓名 实收金额 学生签字 5元/次 元/次
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
பைடு நூலகம்
陈希 刘露 奚羽 奚桃 蔡兵 肖贤 王伦 周涛 唐欣悦 陈朗凌 陈杰 米青松 郑文丽 奚林智 米璟 张平方 奚旭森 唐茂程 陈晓燕 米爱明 罗隆福
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
80 陈希 80 刘露 80 奚羽 80 奚桃 80 蔡兵 80 肖贤 80 王伦 80 周涛 80 唐欣悦 80 陈朗凌 80 陈杰 80 米青松 80 郑文丽 80 奚林智 80 米璟 80 张平方 80 奚旭森
唐茂程
4 80 陈晓燕
班级班主任爱心午餐5元次序号学生姓名营养午餐5元次实收金额学生签字1陈希480陈希2刘露480刘露3奚羽480奚羽4奚桃480奚桃5蔡兵480蔡兵6肖贤480肖贤7王伦480王伦8周涛480周涛9唐欣悦480唐欣悦10陈朗凌480陈朗凌11陈杰480陈杰12米青松480米青松13郑文丽480郑文丽14奚林智480奚林智15米璟480米璟16张平方480张平方17奚旭森480奚旭森18唐茂程唐茂程19陈晓燕480陈晓燕20米爱明米爱明21罗隆福罗隆福新林小学营养改善计划用餐登记2015年5月4日至5月31日22易双银480易双银23罗云森480罗云森24胡建480胡建25奚兴田480奚兴田26何昕灿480何昕灿27刘鸿伟480刘鸿伟28肖鹏480肖鹏29李福林480李福林30卜靖480卜靖合计说明
米爱明 罗隆福
22 23 24 25 26 27 28 29 30
小饭桌登记表及相关要求讲解.doc
附件1学生小饭桌应具备的条件和要求（一）学生小饭桌应当具备的条件1、有独立的厨房，加工经营面积应与就餐学生人数相适应；2、食品加工场所与就餐场所应分别设置；3、加工场所有上下水设施，加工用水水质应符合国家《生活饮用水卫生标准》（GB5749）的规定，并设有学生洗手设施；4、设有正常运转的餐饮具清洗消毒设施；5、加工场所地面应使用不透水、不易积垢、易清洗、防滑的材料铺设，墙壁有1.5m以上瓷砖制成的墙裙，天花板采用防霉、防水材料涂覆，设有防蝇防尘设施；6、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康合格证明后方可参加工作；7、有进货查验、清洗消毒、健康查体、饭菜留样、应急处置等制度。
（二）学生小饭桌应当符合的要求1、加工食品的工具、容器必须做到生熟分开使用，并有明显标识，用后洗净，保持清洁，定期消毒；2、学生供餐一律实行分餐制；3、学生餐具、饮具每餐前必须进行清洗、消毒，不得使用未经清洗和消毒的餐饮具，严禁重复使用一次性餐饮具；4、不得经营凉拌菜、生食海产品等高风险食品；5、食品必须当餐加工，不得使用隔餐的剩余食品，严禁提供未经烧熟煮透的食品，严禁向学生提供《食品安全法》第二十八条规定的禁止生产经营的食品；6、严格执行《餐饮服务食品采购索证索票管理规定》，建立完善的食品进货查验和索证索票制度，严把进货关，定期检查贮存的食品，及时清理变质或超过保质期的食品及食品原料；7、凡患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人员，不得从事直接为学生提供餐饮服务的工作；从业人员有咳嗽、腹泻、发热、呕吐等症状时，应立即脱离工作岗位，经治愈后，方可重新上岗；8、从业人员应有良好的个人卫生习惯，每年接受食品药品监管部门组织的餐饮服务食品安全知识培训；9、做好每餐每个菜品的食品留样，每种不得少于100克，并保留48小时，做好留样记录；10、积极参加食品安全知识培训，每年固定一名专职食品安全管理人员参加由食品药品监督部门组织的食品安全知识集中培训，经培训取得培训合格证后方可上岗。
小饭桌备案表
学生小饭桌备案条件审查表
经营者（签名）：监管人员（签名）：年月日年月日
- 8 -
学生小饭桌详细信息情况表
备案号：
填报日期：年月日
经营者（签名）：审核人：审核日期：
审核单位：（公章）
- 9 -
学生小饭桌备案卡
备案号：
经营者（负责人）姓名：
联系电话：
经营范围和品种：
经营地址：
经营时段：
从业人员数量：
备案日期：有效期限：
本人郑重承诺
一、尚德守法，诚信经营，为消费者提供放心食品。
二、从业人员持有效健康证明上岗，保持环境、用具和个人卫生。
三、不采购和使用过期变质、有毒有害、来源不合法的原料和食品。
四、不添加非食用物质，不超范围、超限量使用食品添加剂。
五、不掺杂使假，不以次充好，不生产经营假冒伪劣食品。
六、服从管理，自觉接受社会监督。
承诺人：监管机构：监管人员：
- 10 -
- 10 -。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□所用水源＿＿，□其他（具体名称__________________）
保证声明
开办人保证：本表中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
开办人签字（盖章）：
年月日
镇（街）食品药品监管所意见：
开办人
性别
年龄
职业
身份证号码
联系电话
加工场所地址
房屋性质
□网点□住宅□其他
加工场所面积
就餐场所面积
从业人员
早餐人数
学生来源
午餐人数
晚餐人数
提交材料：
□房产证或租赁合同□厨房平面图□开办人身份证明□食品安全培训证明
□从业人员健康合格证明□食品安全管理制度□安全用水证明□其他-
卫生设施：
□消毒设施＿＿，□保洁橱＿＿，□吸排油烟机＿＿，□通风排风设施（换气扇）＿＿，
（盖章）
经办人：年月日
现场检查意见：
经办人：年月日
陪检人（签字）：
年月日
负责人意见：
年月日
登记日期：
有效期限：
年月日至年月日
登记办理人：
学生小饭桌登记表
登记编号：