热力机械工作票(工作票样板)

编号：必填附页：必填张

1.工作负责人（监护人）：必填部门：必填班组：必填

2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填，靠左侧填写。

共必填人。

3. 工作内容：必填

4．工作地点（设备双重名称）：必填

5.计划工作时间：

自必填年必填月必填日必填时必填分

至必填年必填月必填日必填时必填分

工作票签发人签名：必填签发日期：必填年必填月必填日必填时必填分

7. 收到工作票时间：必填年必填月必填日必填

时必填分

工作许可人签名：必填工作负责人签名：必填

8. 批准工作结束时间：必填年必填月必填日必填时必填分值长签名必填

9．对应停送电联系单编号及内容：必填没有则填“无”

10. 上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工

作负责人共同现场确认完毕。

许可开始工作时间：必填年必填月必填日必填时必填分

工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填

11. 工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、

保留的带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受

交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名

12.工作负责人变更：有必填，没有“/”原工作负责人离去，变更有必填，没有“/”为工作负责人

工作票签发人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”

原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、

带压、有毒害部分已全部进行交接。

原工作负责人：有必填，没有“/”现工作负责人：有必填，没有“/”

13. 工作班成员变更：

新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名。

工作负责人签名：有必填，没有“/”新增工作班成员签名：有必填，没有“/”14．工作票延期：

有效期延长到有必填，没有“/”年同左月同左日同左时同左分

工作负责人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”

全部工作于必填年必填月必填日必填时必填分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填

17.备注：

（1）指定专职监护人：有必填，没有“/”负责监护有必填，没有“/”

（地点及具体工作）

（2）其他事项：有必填，没有“/”