武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表(完整版)
2021生育保险就医确认申请表
未就业配偶
姓名
配偶身份证
号码
单位社保号
单位经办人
经办人
联系电话
计生服务证
编号
预产期
办理时
孕周
申请选定医院
产检选定
医院
分娩选定
医院
人流（引产）
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院 □其他
异地计生
选定医院
异地医院
地址
以下由经办机构填写
确认Hale Waihona Puke 执 编号经办部门盖章
办理人
办理时间
以下由选定异地医院填写
3、经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：。
异地医院等级：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院联系电话：
填写时间： 异地医院盖章：
注：1、此表由参保人员填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签字确认。
2、选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
.
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
.。
新版武汉市生育保险生育就医登记表
表号：武生育险1号
单位编号：
单位名称（章）：
年月日
人员类别：
□本地在职人员□长驻外地人员□失业人员
个人编号
姓名
身份证号码
生育服务证号
（生育证号）
本人婚姻状况Biblioteka □已婚□未婚生育状况
□已育□未育
配偶姓名
配偶单位
IC卡号
单位编号
家庭地址
区
联系电话
初次缴纳生育保险时间
单位（个人）
是否欠费
怀孕时间
生育类别
□生育□流、引产
本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》，所孕为本人家庭第个子女，如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名本人：配偶：年月日
用人单位
审核意见
经办人单位盖章
年月日
社会保险经办
机构审批意见
经办人复核人单位盖章
年月日
填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查；
2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。
异地就医材料申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是来自XXX市的患者，因病情需要，欲申请在贵医院进行异地就医。
特此提交以下材料，请您予以审批。
一、异地就医原因近期，我因患有一种罕见的疾病，在本地多家医院就诊均未能得到有效的治疗。
经多方打听，了解到贵医院在治疗此类疾病方面具有丰富的经验和较高的技术水平。
但由于我居住的城市与贵医院所在地相隔较远，因此需申请异地就医。
二、申请异地就医的材料1. 身份证复印件：附上有效身份证件的复印件，以证明我身份的真实性。
2. 本地医院诊断证明：附上本地医院出具的诊断证明，说明我患有的疾病及治疗情况。
3. 本地医院的治疗记录：提供近期在本地医院就诊的治疗记录，包括病情描述、检查报告、用药情况等。
4. 贵医院预约证明：如有，请提供贵医院为我预约的就诊时间证明，以便我合理安排时间。
5. 相关费用预测：根据贵医院提供的治疗方案，预测治疗过程中产生的费用，以便我提前做好经济准备。
三、承诺与保证1. 我承诺所提供的材料真实有效，如有虚假信息，愿承担相应法律责任。
2. 在异地就医过程中，我将严格遵守贵医院的规章制度，积极配合医生的治疗，按时支付医疗费用。
3. 我将自行承担因异地就医产生的交通、住宿等费用，与贵医院无关。
4. 在治疗结束后，我承诺按照贵医院的要求进行复查和随访，及时反馈治疗效果。
四、申请异地就医的理由1. 贵医院在治疗我患有的疾病方面具有丰富的经验和较高的技术水平，有望为我提供更好的治疗效果。
2. 异地就医将有助于我获得更优质的医疗服务，提高治疗成功率。
3. 贵医院的治疗费用相对合理，相较于其他地区具有明显优势，有助于减轻我的经济负担。
4. 异地就医有利于我拓宽就医选择，增加治疗方案的可能性。
在此，我真诚希望贵医院能够审批我的异地就医申请，为我提供更好的治疗机会。
感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的回复。
此致敬礼！患者：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
医疗保险异地就医申请表【范本模板】
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章.
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。
生育保险相关表格
单位编号： 单位名称（章）：
人员类别：
□本地在职人员 □男职工未就业配偶人员
表号：武生育险1号
年月日 □长驻外地人员 □ 失业人员
参保人姓名
身份证号码
配偶姓名 本人婚姻状况
家庭地址
□已婚
□未婚
配偶身份证号ຫໍສະໝຸດ 生育状况□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上
联系电话
本次怀孕时间
生育服务证号
配偶：
年月日
社会保险经办 机构审批意见
经办人
复核人
（盖章） 年月 日
填报人：
联系电话：
填表说明：1、可登陆武汉市人力资源社会保障服务网办理生育就医登记。 2、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。 3、附报资料：（1）夫妻双方身份证原件及复印件；（2）社会保障卡原件及复印件；（3）结婚证原件 及复印件；（4）生育服务证（生育二孩以上人员提供）。（5）医院出具的怀孕证明（流、引产职工提 供）。 4、本表一式两份：辖区社保经办机构、职工本人各一份。
生育医疗类别
□生育分娩 □流、引产
□计生手术
计生手术类别
□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
□输卵管结扎术
本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合 《中华人民共和国人口与计划生育条 例》规定，所孕为本人家庭第 个子女。如承诺不实造成生育保险损失，由本人及 女职工承诺书 配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名：
年月日
男职工未就业 配偶承诺书
本人确认配偶
（填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配
偶生育医疗费用。本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国人口
武汉市医疗生育报销报销申请表
联系电话
计生手术类别
□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输卵 享受津贴天 管结扎术 □输精管结扎术 □ 数 输卵管复通术 □输精管复通术
流（引）产妊娠周 数
一胞胎数
住院时间、生育 （流、引产）时间
生育
职保 居保
离休
医疗 津贴
伤残
1、原件：发票和医疗费用清单，附情况说明
复印件：门诊（急诊）病历、CT、B超、心电图等检查报告、社保卡（大学生提供身 份、未成年提供户口簿）、出院小结、病案首页、临时医嘱、长期医嘱、手术记录、
和法律后果。
.
承诺人签名：
年月 日
本单位/个人承诺所提供的报销材料真实合法，如有伪造或以任何方式欺诈骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担一切后果。
.
承诺单位/人（代办人）签名：
年月 日
生育津贴申报单位审核意见 经办人签名：
年月日
单位盖章：
受理人：
受理时间：
温馨提示：参保人在提供报销资料前，请先自留发票、费用清单及出院小结等相关资料复印件，以备日后使用。
开户人名称：
银行卡或存折账号：
报销费用 划拨方式
□单位代发
开户名称： 单位银行账号：
单位账号章 （盖章）
√√ √ √√ √
开户银行名 称
开户银行名 称
√√ √√
承诺
本人及配偶郑重承诺：本次申请 年 月 日分娩的生育（护理假）津贴，所孕为本人家庭第 个子女，符合《中华
人民共和国人口与计划生育条例》和省、市计划生育规定。如承诺不实造成生育保险基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任
武汉市医疗生育保险报销申报表
参保单位名称：
参保人 信息
生育保险就医登记表
单位编号：24101404 单位名称（章）：武汉生物工程学院 人员类别： 个人编号 身份证号码 本人婚姻状况 配偶姓名 家庭地址 初次缴纳生育 保险时间 怀孕时间 选定门诊产检 医疗机构名称 户名 开户行 □已婚 □未婚 IC卡号 □本地在职人员 □长驻外地人员 □ 失业人员 姓名
生育服务证号 （生育证号）
年
月
日
生育状况 配偶单位 联系电话 单位（个人） 是否欠费 生育类别 选定住院生育 医疗机构名称
□已育
□未育
□生育
□流、引产
银行帐号
情况属实 用人单位 审核意见 经办人 黄 绢 单位盖章 年 月 日
区工伤生育办 审批意见 经办人 复核人 单位盖章 社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院 录入微机存查； 2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。
生育险办理手续说明及申请表格
申报享受生育险需要提供的资料和办理手续一、女方职工诊断怀孕后，应提供以下资料，提供的资料交给单位经办人员，由单位经办人员到社保办理，个人不予办理。
1、《居民身份证》、《医保卡》、《武汉市计划生育服务证》三个证件的原件。
2、填报〈武汉市生育保险就医登记表〉（表一）一式五张。
要用新表。
办理手续第一步：诊断怀孕后二个月内。
或生育前交到社保局交表一。
二、办理女方生育津贴应提供以下资料。
（二表二证一小结共6张）提供的资料交给单位经办人员，由单位经办人员到社保办理，个人不予办理。
1、生育津贴表（表六）2张。
2、《武汉市生育保险就医登记表》（表一）1张（第一步已审核的表）3、《出院小结》（复印件）4、出生证（复印件）5、准生证（复印件）办理手续第二步：1、生育后30天内将“二表二证一小结”交到社保局，然后等通知。
办理手续第三步：1、交表后的2个月后（第3个月）可以打电话到汉口医保中心（地址：汉口王家墩机场中奇大厦）询问。
电话：027-********2、申请递交2个月后拿单位财务空白收据到汉口医保中心领取钱。
三、办理男方护理假津贴应提供以下资料。
（二表三证共6张）提供的资料交给单位经办人员，由单位经办人员到社保办理，个人不予办理。
1、护理假津贴（表六）2张。
2、《武汉市生育保险就医登记表》（表一）1张（第一步已审核的表）3、准生证（复印件）4、出生证（复印件）5、独生子女证（复印件）办理手续第二步：1、生育后30天内将“二表二证一小结”交到社保局，然后等通知。
办理手续第三步：1、交表后的2个月后（第3个月）可以打电话到汉口医保中心（地址：汉口王家墩机场中奇大厦）询问。
电话：027-********2、申请递交2个月后拿单位财务空白收据到汉口医保中心领取钱。
每月11—24日交收据。
武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表(完整版)
单位编号： 单位名称（章）： 个人编号 身份证号码 怀孕时间 预产期 一、选定门诊产前检查医疗机构： 医院等级： （医疗机构盖章） 年 月 日
姓名 生育（计生）人员 长驻地点及电话
生育服务证号 （生育证号）
计划生育手术项目 二、选定住院生育（计生手术）医疗机构 医院等级：
（单位盖章） 年 月 日
（单位盖章） 年 月
日
此表，定点医疗机构未盖章无效。用
（医疗机构盖 年 月
派驻地社保 经办机构意见
（单位盖章） 年 月 日
社会保险 经办机构意见 （单位盖章） 年 月 日市Fra bibliotek伤生育中心 意见
填表说明：本表一式两份，由用人单位申请异地就医时填写此表，定点医疗机构未盖章无效。 人单位、市工伤生育保险中心各一份。
员就医申请表
表号：武生育险3号
年
月
日
计生手术）医疗机构 医院等级： （医疗机构盖章） 年 月 日
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
武汉市社会保险医疗费用申报表
武汉市社会保险医疗费用申报表单位（社区）名称（盖章）：受理人：审核人：复核人：填表说明1、市医保中心办理申报业务：（1）市内急救（2）市外急救（含大学生医保市外急救审批）（3）离休干部和伤残军人的异地安置住院费用。
2、各辖区社保处医保科办理申报业务：（1）市内无卡（2）常驻外地、异地安置人员费用报销（3）大学生医保市内急救、市外急救、市内无卡费用审核。
3、“就诊类别”说明：（1）市内急救是指参保人员因紧急抢救直接到同济、协和医院和市内非定点医疗机构住院治疗；（2）市外急救是指参保人员因探亲、出差期间因紧急抢救在市外医疗机构住院治疗；（3）市内无卡是指参保人因社保卡遗失、损坏后或匆忙间未持卡及常弃于外地或异地安置人员回武汉，在市内定点医疗机构治疗门重门慢、进行抢救或住院治疗，以及参保大学生在实习、寒暑假和休学期间在当地（省范围内）住院治疗；（4）常驻外地、易地安置人员报销是指常驻外地或易地安置的参保人员在其选择的异地定点医院治疗门重门慢及住院的费用回汉报销。
4、“报销费用划拨方式”说明：1－6项打√确认报销费用的取款方式：（1）“参保人员社保卡金融帐户”，参保人员可持社保卡和身份证到汉口银行柜台办理取款手续（初始密码888888）；（2）“交通银行卡”，参保人可持交通银行卡到银行柜台取款；（3）“单位代发”需提供参保单位帐户信息（开户行、行号、户名和帐号）；（4）“其他银行卡”，参保人病故或医保卡遗失，可提供参保人其他银行卡，报销费用划拨相应银行。
5、“转院审批表”：参保人员转院经网上审批同意或经医保中心相关业务科室审批通过的需审批通过的需附报《转院审批表》。
6、医疗费用申报栏中附报资料第3项监护人交通银行卡指交通银行借记卡或存折，不能使用信用卡。
7、参保人员办理了商业保险的应先在社会保险经办部门办理费用申报，待社会保险经办部门办结报销手续后，可持费用结算清单到商业保险公司办理理赔手续，无原始票据或先在商业保险办理了理赔手续的不受理申报。
异地就医申请书范本
尊敬的医院领导：
您好！我是来自异地的一名患者，因为当地的医疗条件有限，特此向贵医院申请异地就医。
希望能够得到贵医院的热情接待和精心治疗，以下是我的申请原因和具体情况：
首先，我患有XXX疾病，经过当地医院的初步治疗，但病情并未得到明显好转。
我了解到贵医院在治疗此类疾病方面具有丰富的经验和先进的医疗技术，因此我希望能够得到贵医院的进一步诊断和治疗。
异地就医对我来说是一个艰难的选择，但我相信这是我对健康的追求和对自己负责的表现。
其次，我了解到异地就医需要提供一些必要的证明材料和手续。
我已经准备好了相关的医疗资料，包括初步诊断证明、病历资料、医疗费用预算等。
同时，我会积极配合贵医院的相关工作，提供任何需要的额外信息，以确保治疗的顺利进行。
再次，我深知异地就医可能会给贵医院带来一些不便，但我希望能够得到贵医院的理解和支持。
我将尽量减少在贵医院的治疗时间，遵守医院的规定和安排，配合医生的治疗计划。
同时，我也会尽力承担治疗费用，不会给贵医院带来财务负担。
最后，我衷心希望贵医院能够同意我的异地就医申请，给予我这次治疗的宝贵机会。
我相信在贵医院的精心治疗下，我能够尽快康复，重新回到正常的生活和工作轨道上。
无论结果如何，我都会铭记贵医院的大恩大德，宣传贵医院的好口碑，为贵医院的发展贡献自己的一份力量。
再次感谢您的关注和支持，期待您的批准和回复。
此致
敬礼
申请人：（签名）
申请日期：XXXX年XX月XX日。
最新职工生育保险有关表格模板(就医登记表,生育津贴、护理假津贴申报表,医疗费用申报表)
本人确认配偶 （填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配偶 生育医疗费用。本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个 男职工未就业 子女，符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险 配偶承诺书 基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 配偶签名： 年 月 日
社会保险经办 机构意见 受理人： 填报人： 联系电话： （盖章） 年 月 日
填表说明：1、登陆XX市人力资源社会保障服务网可办理生育就医登记及下载表格 2、有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。 3、附报资料：(1)社会保障卡原件及复印件；（2）结婚证原件及复印件；（3）生育二孩以上无法通过 市政务信息平台获取查询信息或在市外生育分娩的需提供生育证原件及复印件。 4、本表一式两份：辖区社保经办机构、职工本人各一份。
XX市生育保险生育就医登记表
武生育险1号
单位编号： 单位名称（章）： 人员类别： 参保人姓名 配偶姓名 本人婚姻状况 联系电话 本次怀孕时间 生育医疗类别 计生手术类别 □生育分娩 □已婚 □未婚 □本地在职人员 □男职工未就业配偶人员 □长驻外地人员 年 月 日 □ 失业人员
身份证号码 配偶身份证号 生育状况
□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上Biblioteka 生育证号（生育 二孩以上填写）
□流、引产
□计生手术 □输卵管结扎术
□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个子女，符合 《中华人民共和国人口与计划生育条例》规定。如承诺不实造成生育保险基金损失， 女职工承诺书 由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名： 年 月 日
异地生育医保申请书范本
尊敬的医疗保障局：您好！我是一名在外地工作的职工，因工作原因，我与我的家人分居两地，我的妻子目前正身怀六甲，预计在孩子出生后的一个月内，我们将回到我工作的城市。
在此，我谨代表我的家人向贵局提交异地生育医保申请，希望能够得到您的帮助和支持。
首先，我想简要介绍一下我的家庭情况。
我是一名普通的职工，家庭经济状况一般。
由于工作原因，我与妻子分居两地，她在我工作的城市附近的一个小城镇居住。
在我离开家乡之前，我曾咨询过当地的医疗保障局，了解了我妻子在异地生育时可能面临的困难。
我得知，如果没有办理异地生育医保，我妻子在生育过程中产生的医疗费用将无法得到报销，这无疑给我们的家庭带来了巨大的经济压力。
我知道，异地生育医保是一项针对在外地工作的职工及其家属的优惠政策，旨在解决他们在异地生育时面临的医疗费用报销问题。
在我离开家乡之前，我已经办理了异地生育医保的相关手续，但考虑到妻子在生育过程中可能出现的意外情况，我们还是希望能够得到贵局的帮助和支持。
异地生育医保对于像我们这样的家庭来说，意义非凡。
首先，它可以减轻我们的经济负担，让我们能够更好地为孩子的到来做好准备。
其次，它可以让我们在异地生育时享受到与家乡相同的医疗待遇，让我们感受到国家对我们这些在外工作者的关爱。
最后，它可以让我们在生育过程中不必为医疗费用而担忧，从而更好地关注妻子的身体健康和孩子的成长。
在此，我恳请贵局能够审批我们的异地生育医保申请，让我们在这个特殊时期能够得到国家的关爱和支持。
我们会珍惜这份来之不易的福利，也会为家乡的发展贡献自己的力量。
同时，我们也将会把这份关爱传递给更多的人，让更多的人感受到国家的温暖。
最后，我再次感谢贵局对我们家庭的关心和帮助。
我们期待着您的回复，并祝愿您在工作岗位上一切顺利！此致敬礼！申请人：（姓名）申请时间：（年月日）。
武汉异地就医登记备案表
武汉市异地就医登记备案表
经办机构：经办人：经办日期：
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时选择联网平台医院可直接备案到就医地市，到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可,。
3. 转诊转院或选择非联网平台医院需填写准确的医疗机构名称及级别。
4. 是否全国联网定点医疗机构，可通过登陆社会保险网上查询系统，在“异地定点医疗机构查询”中输入医疗机构名称可进行查询（网址：）。
5．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非异地定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
生育保险异地就医审批表
姓名 年龄 医疗保险号 生育类别
单位名称
配偶姓名
身份 码
生育证号 分娩（ ）
异地就医医院名称 流产（ ） 上取节育环（ ）
异 地 就 医 原 因
Байду номын сангаас
生 育 科 意 见
异地就医医院等级：
异
身份复印件粘贴处：
地 就
（所住医院确认加盖骑缝章）
医
医
院
单位盖章： 年月日
审批人： 盖章： 年月日
收治科室及电话
年月日
注：1.此表一式二份，XX市医保中心（羊山行政服务中心2楼G10窗口）、用人单位各一份 2、参保职工须在异地分娩或实施计划生育前1个月到医保中心备案，再到定点医疗机构
就医。
生育保险生育就医登记表-生育保险有关表格(2021年参考新格式)
生育保险生育就医登记表-生育保险有关表格（2021年参考新格式）
单位编号：
单位名称：
年 月 日人员类别：
□本地在职人员 □男职工未就业配偶人员 □长驻外地人员 □ 失业人员 参保人姓名
身份证号码配偶姓名
配偶身份证号本人婚姻状况
□已婚 □未婚 生育状况□生育一孩 □生育二孩 □生育二孩以上 联系电话
生育证号（生育二孩以上填写）本次怀孕时间
生育医疗类别
□生育分娩 □流、引产 □计生手术计生手术类别□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋植术 □输卵管结扎术
□输精管结扎术 □输卵管复通术 □输精管复通术
女职工承诺书 本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第 个子女，符合
《人口与计划生育条例》规定和省、市计划生育规定。
如承诺不实造成生育保险基金
损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名： 年 月 日
男职工未就业 配偶承诺书 本人确认配偶 （填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配
偶生育医疗费用。
本人及配偶郑重承诺：此次生育就医登记所孕为本人家庭第
个子女，符合《人口与计划生育条例》和省、市计划生育规定。
如承诺不实造成生育保险基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名： 配偶签名： 年 月 日
社会保险经办
机构意见
受理人： （盖章） 年 月 日
填报人： 联系电话：。
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此表，定点医疗机构未盖章无效。用
（医疗机构盖 年 月
派驻地社保 经办机构意见
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社会保险 经办机构意见 （单位盖章） 年 月 日
市工伤生育中心 意见
填表说明：本表一式两份，由用人单位申请异地就医时填写此表，定点医疗机构未盖章无效。 人单位、市工伤生育保险中
月
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计生手术）医疗机构 医院等级： （医疗机构盖章） 年 月 日
武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表
单位编号： 单位名称（章）： 个人编号 身份证号码 怀孕时间 预产期 一、选定门诊产前检查医疗机构： 医院等级： （医疗机构盖章） 年 月 日
姓名 生育（计生）人员 长驻地点及电话
生育服务证号 （生育证号）
计划生育手术项目 二、选定住院生育（计生手术）医疗机构 医院等级：