最新山东省千佛山医院质量控制专员评价标准

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(完整版)医院质量控制考核标准(保健部分)儿保中心

2.依法执业
2.1严格执行“一法两纲”及国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2.2严格执行人员准入制度。
2.3严格执行技术准入制度。
1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2.检查科室人员准入执行情况，母婴保健技术从业人员取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。
3.检查科室开展新技术准入及质控记录。
3.6未按要求保存资料，扣0.5分，未按要
求进行交接记录扣0.5分，网络直报无密码
或未定期更换扣0.5分，发生资料丢失，酌
情扣科室100-1000元。
3.7未按要求参会扣1分，参加国家会后未
向相关部门传达或在省会上反馈不力扣0.1--0.5分。
4.孕产妇死亡评审和新生儿死亡评审工作有健全的评审制度和方案，主要承担科室按照国家和省卫生行政部门要求及时修订。有健全的技术指导专家组。主要承担评审任务的科室按评审方案要求，定期收集、整理评审所需信息资料，按照国家和省卫生行政部门的要求和医院安排组织完成评审相关任务，有评审记录，负责统计分析评审信息，起草评审报告，按要求时限报保健部。
5.科室安全管理
5.1执行医院各项安全管理制度。
5.2有科室安全管理制度及防范预案（措施），并能组织实施。
5.3主动报告不安全的因素或不良事件并积极整改；对已经发生的医疗事故和意外伤害事件要登记按程序及时上报，正确处理。并定期综合分析，提出改进措施并落实，有记录。
1.查看医院各项安全管理制度执行情况。
3.2按照国家和省卫生行政部门和医院要求，及时制定（或修订）本省监测方案和质量控制方案等。
3.3按照卫生行政部门要求、医院和保健部安排完成信息监测质控工作。
3.4每年按时完成“三网监测”、“削峰”、和年报等项目质控报告、分析报告和反馈报告并报保健部。

山东省医疗机构评审标准-二、质量与安全

扣分标准
评价结果
3、依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
6
①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥６０％，二级≥5０％
落实不好酌情扣分.
②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理咨询等专科门诊。
（六）
手术科室
质量与安
全管理
(50分)
1、科室制订“全面质量管理实施计划”.建立住院患者入院、出院标准。
5
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况.
无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分.
2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。
8
抽查20份住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
无计划、无记录扣1分.
④了解科主任科室医疗质量管理工作情况,发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。
无整改措施扣2分.
⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定.
不落实处罚规定扣2分
（二)实施全面质量管理与持续改进（30分）
1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案.职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
未设专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程不合理扣1分，无便民措施扣1分。
③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范了解程度。
1人次对诊疗流程和服务规范不了解扣0.5分。
④问卷调查门诊病人满意度。
患者对门诊服务不满意酌情扣分
项目

医院门、急诊科护理工作质量控制评分标准

环
境
管
理
1.各工作室（抢救室、诊察室、治疗室、清创室、输液室、洗胃室等）物品分类放置有序，保持整洁、齐全，有标识
10
分
一项不符合要求扣
1分
2.治疗台面、无菌物品柜、药柜、治疗车、治疗盘等清洁、规范，无灰尘，清洁物、污染物分开放置
3.平车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，有定期消毒措施，
4.急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
3、抢救药品标签清楚、无破损、无变质、无过期失效现象，
4、物品放置整齐、清洁
5、护士班班交接抢救物品并有记录
6、抢救车有物品示意图，标记清楚，定期检查记录
药
品
管
理
1.各类药品定点放置，标签字迹清晰、醒目，定期检查，班班交接，账物相符，签全名
30
分
一项不符合要求扣
2分
2、药柜整洁，无灰尘
3、药品无过期、无变质
4、外用药、消毒剂定点放置，标签清楚
5、高危药品有醒目标识，专柜放置
无
菌
物
品
管
理
1.各类无菌物品放置整齐规范，标识清楚
20
分
一项不符合要求扣
2分
2.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显
3.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带及签名
4.一次性无菌物品集中定点放置，无过期，无破损
注：满分100分，80分合格。
门、急诊科护理工作质量控制评分标准
科室：得分：检查人:检测时间：

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。

通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以匡助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。

本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。

一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。

1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。

1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。

二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。

2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。

2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。

三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。

3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。

3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。

四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。

4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或者篡改。

4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。

五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。

5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。

5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。

医务人员工作质量考核标准

按时参加院组织的业务学习及各类大会
未参加
扣1分/次
4
完成医院布置的各项工作任务
未完成
扣1分/次
5
备班及院内急会诊经传呼者，立即复机，及时到岗
未做到
扣1分/次
6
三基训练考试合格
不合格
扣2分
按三基考试规定执行
7
完善各项登记
每漏一例
扣1分
传染病报告
漏报
扣2分/例
漏登
扣1分/例
8
放射
科
诊断准确, 诊断报告字迹清楚，书写规范，签名规范
15
三基训练考试合格
不合格
扣2分
按三基考试规定执行
16
传染病漏报
甲类
扣5分/例
乙类
扣2分/例
17
医疗事故差错纠纷
不得分
按《医疗事故差错纠纷规定》执行
18
投诉
责任心问题
扣5分/次
服务态度问题
扣2分/次
19
按时参加院组织的业务学习及各类大会
未参加
扣1分/次
20
完成医院布置的各项工作任务
未完成
扣1分/次
21
临床医生质量考核标准
序号
项目
指标
个人考核
１
病历甲级率≥90％
每下降１％
扣1分
按病历书写规定执行
2
住院病历24小时完成
未完成
扣2分/份
3
首次病程8小时完成
未完成
扣2分/份
4
门诊病历
不写病历
扣2分/份
不合格
扣0.2分/项
5
执行首诊负责制
推诿病人
扣2分/次

山东省病理质控

规章制度的要义
每一项工作都有流程每一项流程都有相关的制度和质量保证每一项制度和质量保证相关的人都要熟悉，并且自觉地执行
质量控制的内涵
质量保证规章制度质量改进评估（检查）
病理诊断的过程临床特征
影像与检验
形态学免疫组化分子病理
由“形态病理”转向“分子病理”
影响IHC检测结果之常见问题
标本固定较差染色不均
标本点状假阳性染色棕色点状染色为胞质染色而非胞膜染色
细胞质染色弥散性非均一性细胞质染色
标本边缘假阳性染色肿瘤标本边缘染色而中心无染色
影响FISH检测结果之常见问题
固定不完全
片状染色;信号较弱或缺失
标本制备
过分固定
持续性自发性荧光; 信号较弱或缺失
图像分析方法
HER2检测偏倚
影响HER-2检测结果之因素：检测后
检测结果判读标准及评分系统需依据国内/国际HER-2检测指南进行标准化操作
评分系统判读标准图像分析方法
检测后
HER2 检测 HER2 检测偏倚偏倚
2013版IHC检测流程和判读标准
Arch Pathol Lab Med. 2013 Oct 7. [Epub ahead of print]
染色步骤
消化封闭不完全
较强自发性荧光；背景亦呈现较强非特异性染色
影响HER-2检测结果之因素：检测中
HER2检测偏倚
实验条件检测方法验证
对照
检测中
实验试剂检测人员检测仪器精准度
实验室检测步骤抗原修复类型
影响HER-2检测结果之因素：检测中
验证检测步骤和方法
用于检测之实验步骤应经已知实验结果验证

三级质控四级网络模式简介

5、质控中心保证针对质控的所有培训、会议均为精简且必须，感谢各部门、科室的大力帮助及配合！
业做于细，成于严行精于思，毁于随
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室按照文件要求遴选2015科级质控员
科室质控员按照要求履职
科级质控员按照培训和文件要求，对医院十八个本进行管理，并组织每月科室的质量与安全活动，如实记录在《医院质量管理与持续改进记录本》中。
科室患者健康教育
多学科联合会诊
科室业务学习
年终质量管理成果展示
四级网络
科室质管小组每月
自控
-科室质量与安全持续改进记录本
药医技质管员定期
互控
-综合目标（下页截图） -质量控制专员管理办法 -质量控制专员评价标准 -职能部门评价院级质管员打分表 -月度联合检查问题反馈单
实例二院领导联合检查
（加强控制级检查力度）
2014年院领导联合检查工作布置
2014年院领导联合检查工作反馈
2．有多部门质量管理协调机制。
3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安
全工作实施监控，有相应措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
实例一质控中心工作
（控制级，建立四级网络）
杨美功满意度调查
（二）“三级质管”由谁组成？
• 决策级
• 明确院长是医院质量管理第一责任人
• 分管医疗的副院长为副主任
• 委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授，以及机关部门负责人担任
• 控制级
• 医院职能部门
• 各个质量管理委员会
• 执行级

医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1

ft 尺财iS 大学孜謨十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准(2014)Wb总分：150分说明^1 •对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由S接扣分。

2・每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。

3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。

4•本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科宣。

当月本科宣累计扣分达W分及W分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。

十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准(2014)总分J 150分说明:1 •对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由S接扣分。

ft竇财if大牧謨2・每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。

3・原则上每月进行一次全面检查。

4•本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。

当月本科宣累计扣分达W分及W分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。

附表2：十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准满分100分得分病历住院号科室患者姓名说明:1•本标准依据《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）》并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）°本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。

本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。

2•终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且W90分，丙级病历W75分。

3•运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。

4•表中严所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5•扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

医院医疗质量控制考核评分标准完整版

医院医疗质量控制考核评分标准集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分说明：1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。

3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。

4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。

当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。

十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014）总分：150分说明：1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。

3.原则上每月进行一次全面检查。

4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。

当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。

附表2：十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准满分100分说明：1.本标准依据《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）》并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）。

本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。

本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。

3.运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。

4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

山东省医疗机构评审标准一、执业与管理

员工访谈：
①员工对医院发展愿景是否了解。
②员工对本年度工作计划的知晓程度。
1、医院无中、长期发展规划扣2分。
2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。
2.2职能部门负责规划、计划监督与落实。
4
医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。
检查有关记录及比较分析资料。
无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。
3、医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。
5
①查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。
②查原始资料：在医院信息系统建设过程中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。
5
查看人力资源统计报表：
1各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。
2医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。
病房护士:病房床位，三级≥0.6:1,二级≥0.6:1，卫生技术人员:床位，三级≥1.15:1,二级≥0.90:1，
3各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。
各类卫生技术人员结构比例梯队一项不合理扣2分。
1.4科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。
1
查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。
无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。
达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85％扣1分。

山东大学附属千佛山医院“三级质控、四级网络”质量管理体系建设

·26·Chinese Hospitals,Dec.2016,Vol.20,No.12医院质量山东大学附属千佛山医院“三级质控、四级网络”质量管理体系建设■ 赵瑞萍① 张兆旭① 许冬梅①基金项目：山东省医药卫生科技发展计划（面上项目）（2015WS0222）①山东大学附属千佛山医院，250014 济南市经十路16766号【关键词】霍桑试验质量控制质量管理【摘要】为更好地激发员工的工作热情，山东大学附属千佛山医院以“人际关系理论”为指导，构建并推行“三级质控、四级网络”质量管理体系，取得优异成效。

“三级质控”包括以院长为第一责任人的决策级、由各专业委员会及各职能部门组成的控制级和由科主任、护士长、科级质控员组成的执行级；“四级网络”指质控中心抽查、质控中心与各职能部门每月联合检查、科室质控小组每月自控和药医技质控员定期互控。

Practice on 3 hierarchical quality control and 4 hierarchical network quality management system in af-filiated Qianfoshan Hospital of Shandong University / ZHAO Ruiping, ZHANG Zhaoxu, XU Dongmei// Chinese Hospitals. -2016,20(12):26-28【Key words】Hawthorne experiment, quality control, quality management【Abstract】For further motivating staff 's enthusiasm and based on the theory of human relationship, hospital quality management system includes 3 hierarchical quality control and 4 hierarchical network has been built and implemented in Qianfoshan Hospital of Shandong university and has got good eff ectiveness. The three hierarchical quality control involve policy decision level and the hospital president is the fi rst responsible person, control level consist of related professional committees and functional departments and the implementation level consist of department directors, head nurses and quality control staff in department. The 4 level quality inspection network includes hospital quality control center selective checking, combined regular checking by hospital quality control center and functional departments, self checking by department quality control group and inter-checking.Author’s address：Affiliated Qianfoshan Hospital of Shandong University, No.16766, Jingshi Road, Ji'nan, 250014, Shandong Province, PRC医疗行业作为一个相对特殊的系统，汇聚了一批具有高学历高技术含量的专业人才，如何能够更好地激发他们的工作热情，是医院管理者一直在认真思考的问题。

山东省医院护理服务质量评价细则简介(doc 12页)

5、保护隐私到位
1、暴露病人操作时，要实行有遮挡的人性化操作
2、不谈论病人隐私。
3
做不到扣1分；病人出现投诉扣2分。
6、全程服务到位
看病有人引，检查有人陪，配药有人拿，出院有人送，出院有人访.。
一项做不到扣2—3分
三、护理质量管理
5
1环境质量
5
1-2规范的病区管理
1-2-1护士站、治疗室、处置室、杂用室、配膳室清洁、整齐，清洁区、污染区划分清楚。
5
现场查看或询问新入院病人或急诊入院病人；接待病人不及时、抢救物品准备不齐、交接班不清、未及时通知医生诊治均不得分。
2、文明用语规范
与病人交谈时，语言要文明，语气要亲切，自觉使用“服务用语”，“请”字当先，“谢”不离口。
现场查看或询问病人，违者扣2—3分；病人出现投诉扣5分
3、礼仪着装、举止行为规范
2-1病区内医疗仪器及设备管理
2-1-1基础护理用品配备齐全，性能完好。
2-1-2各种急救物品完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态。
2-1-3常用器械消毒灭菌合格率100%。
2-1-4加强一次性用品管理、防止过期，丢失和漏费。
2-1-5配备先进的护理用具，如简易监护仪，有条件的逐步配备超净台、床单消毒设备、输液泵、简易输液泵、氧仪、洗头车。
3-6-1有护士长任组长的供应室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录。
3-6-2由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭菌与未灭菌分开，无逆行。
3-6-3下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能及时满足临床需要。
3-6-4压力蒸气灭菌器的使用人员持证上岗，有计量部门的定期监测记录，有工作运行记录，无安全隐患。
3-6-5各岗位人员职责明确，制度健全。

医院质量控制分析评价制度

医院质量控制分析评价制度
1.按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2.质量控制部根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。

3.按月收集、登录、汇总各部门科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4.质量控制部主任定期召开质量控制部全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。

5.医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。

6.质量控制部应做出全年的医疗后勤保障质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。

7.医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。

8.对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。

质控联络员评价标准

质控联络员评价标准一、工作态度1.积极主动，认真负责。

对工作有高度的责任感和敬业精神，能够积极应对工作中的各种挑战和问题。

2.细心严谨，注重细节。

能够仔细认真地对待工作，并能够发现和纠正工作中的问题，避免出现错误或遗漏。

3.坚持原则，遵守规范。

能够严格按照相关规定和标准进行工作，确保工作质量和安全性。

4.诚实守信，言行一致。

能够遵守诚实守信的原则，做到言行一致，不虚假陈述，不擅自更改工作内容和结果。

二、沟通能力1.善于倾听，理解能力强。

能够认真倾听他人的意见和建议，并能够理解他人的意图和需求。

2.表达清晰，言简意赅。

能够清晰明确地表达自己的意见和想法，并能够用简洁的语言概括自己的观点。

3.协调沟通，化解矛盾。

能够协调沟通各方面的关系，化解工作中的矛盾和冲突，促进工作的顺利进行。

4.尊重他人，态度友好。

能够尊重他人的人格和权利，并能够以友好的态度与他人合作和交流。

三、专业知识1.具备相关的专业知识和技能，能够熟练掌握各项质控工作的流程和标准。

2.了解相关法规和标准，能够准确把握质控工作的要求和标准。

3.学习能力强，能够不断学习和更新自己的专业知识和技能，提高工作效率和质量。

4.对新技术和新方法有较高的敏感度和认知能力，能够及时掌握并应用于工作中。

四、解决问题能力1.具备较强的分析问题和解决问题的能力，能够独立思考并解决工作中的难题。

2.熟练掌握各种解决问题的技巧和方法，能够灵活运用不同的方法解决不同的问题。

3.注重预防和改进工作，能够提前发现并解决潜在的问题，避免问题扩大和影响工作质量。

4.具备较强的组织协调能力，能够协调各方面资源共同解决问题，提高工作效率和质量。

五、团队协作精神1.具备高度的团队合作精神，能够积极参与团队工作和协作。

2.尊重团队成员的意见和建议，与团队成员保持良好的沟通和合作关系。

3.能够承担自己的责任和义务，积极为团队做出贡献。

4.能够与团队成员共同分享经验和知识，促进团队的协作和发展。

《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》

《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》第一章总则第一条为加强我院质量控制管理，建立符合我院发展现况的质量控制体系，充分发挥院科两级质控模式，保障医疗质量与安全，特制订本办法。

第二条通过对质量控制专员队伍的建立与管理，出台配套政策，规范管理制度，探索持续改进医疗质量的长效管理机制。

第三条本办法适用于山东省千佛山医院所有质量控制专员（以下简称“质控员”）。

第二章质控员定义、任职要求及分类第四条质控员全称为“质量控制专员”、英文名“qualitycontrol”，简称qc。

其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。

第五条依据我院质量控制中心规划，为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控员任职要求及政策为：（一）高年资主治（含）及以上人员；（二）原则上以年为单位进行轮派；（三）任职期间及离任后一年内，质控员发表的与质量管理相关的论文，在职称晋升中享受同等待遇对待；（四）凡拟晋升上一级专业技术资格的中级医技人员，必须持有质控员任职考评合格证书。

第六条质控员分为两类。

即由科室（医疗组）为单位上报的科室质量控制人员（以下简称“科级质控员”），和经培训考核后遴选出的10-15名院级质控员（以下简称“院级质控员”）。

第七条质控员与本科室（专业组）的科主任（专业组长）、护士长共同组成“科室（专业组）质控小组”，全面负责本科室（专业组）的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。

第三章质控员工作职责第八条科级质控员为本科室（专业组）质控工作的主要责任人，主要协助科主任（专业组长）做好科室质量控制工作，具体职责有以下七方面内容：（一）制定计划1年度计划：在科主任（专业组长）指导下，每年初制定科室本年度医疗质量控制计划、实施万案及医疗质量控制指标；2.月度计划。

参照质量控制中心每月发放的《质量控制简报>中扣分项和我院医疗核心制度，结合科室情况，每月选定两个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。

卫生院护理质量控制标准及评价细则

（1）饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。
（2）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。
（3）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。
30
1.查看2个病人。
2．提问护士长及护士。
3.查看记录。
1．4.现场查看护理措施落实情况。
2．5.询问病人。
1．6.提问护士长、护士。
2．7.现场考核操作、示教室考核操作。
9．病人掌握疾病康复知识及技能。
15
1．查看科室文件册。
2．抽查2份健康教育计划单。
3.询问2位病人，了解病人或家属对疾病有关知识知晓情况。
1．科室无健康教育指南扣5分。
2．病人未做健康教育1人扣3分。
3.病人或家属不了解教育内容1项扣1分。
4.护理人员执行操作时不履行告知义务扣5分。
（四）护理服务流程
检查内容及方法。
1.新病人入院后值班护士迎接不及时扣1分。
2.分管护士、护士长不在规定的时间内看望病人扣1分。
3.入科介绍不详细1处扣1分。
4.病人、家属、来访人员及探视人员对护理服务不满意1人次扣2分。
1.护理人员对病人讲解不到位，每缺1项扣1分，病人不了解1项扣1分。
卫生院护理质量控制标准及评价细则
护理质量控制标准及评价细则
标准与要求
分值
检查
方法
扣分标准
一、护士素质及护士长工作要求
100
（一）、护士素质要求
仪表
1．仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。
2．春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。
（7）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。

9、医院治疗区工作人员质控工作考评标准

10
≤98%或者一项不合格-3分。
仪器
保养
、
物品
管理
、
其他
（15）
1、仪器设备每天定时擦拭保持清洁，微波仪等每周定时更换、及时添加循环水，仪器专人保管，有维修保养记录，严格按照程序操作仪器，出现异常及时上报。各类物品分类定点放置，定期更换床单、隔离帘等物品。水电按需关闭。
5
不符一次，或者未按要求关闭水电-5分/次。
5
违反规章制度一项-2分，未完成任务一次-2分，在治疗区内发生争吵者-5分，发泄不满情绪的-5分。
6、病人（社区居民）服务满意度≥98%（部门主管每月负责调查、登记）。
5
病人（社区居民）服务满意度≤98% -5分，收到患者感谢信或表扬信+3分/次，当选“满意护士”+3分/次。护理质 Nhomakorabea量
（55）
1、严格执行护理技术操作规程和无菌操作原则，动作轻柔到位，操作前检查导管或仪器，根据医嘱和病人反应随时调节温度、功率保证病人舒适、安全、满意。
15
一次不合格-2分，违反操作规程、或治疗期间离开病人未进行交代，造成病人不满或损伤-3-10分，并按有关规定处理。
2、严格执行三查七对制度。
10
未查对长期治疗单一次-2分，未按规定签字登记-1分，项目时间做错-5-10分/次，造成不良后果或者导致病人投诉，按医院有关规定处理。
护
理
质
量
（55）
3、按时、准确登记、上报、核对各种报表。
1、着装整齐（按要求佩戴头饰、穿工作鞋，不得佩戴首饰），胸牌明显，精神焕发，淡妆上岗，站姿、坐姿符合要求。
5
着装不整齐-1分无胸牌-2分。
站姿、坐姿不符合要求-1分，精神状态不佳-2分。

质量专员绩效考核：关键工作指标、考核指标设计、绩效考核细则

质量专员关键工作指标职责概述在质量经理和质量主管的领导下，主要负责监督质量管理体系执行情况，对入库原材料、在制品、产成品进行检验，做好质量控制，改进产品质量，管理好质量资料，加强对相关人员的培训关键业绩指标 1．体系文件完整性 2．检验工作完成率 3．检验工具完好率 4．质量记录完好性任职资格要求1．学历大学专科及以上学历，质量管理、本行业相关理工类专业毕业2．工作经验1年以上相关行业质量管理工作经验3．能力要求（1）具有良好的质量管理的素质，掌握ISO9000质量体系标准（2）具有独立的分析和解决问题的能力，良好的沟通技巧和说服能力主要工作1．负责参与质量管理体系的认证、内审和体系文件的编写，严格监督其执行情况，确保质量管理体系的有效性 2．负责根据国家相关标准、技术文件等，对即将入库的原材料进行检验，并出具检验报告3．负责在生产过程中检测半成品、在制品的产品质量，监督产品生产过程中的工序质量，防止不合格品的出现 4．负责严格按照成品检验规程及其他相关规定进行成品抽样和检验工作，防止不合格成品入库5．负责按照相关规定对车间的生产过程进行质量控制，对产品质量问题进行分析并提出质量改进措施6．负责做好质量记录，对通过检验获得的信息和数据进行分析和处理，定期对质量记录进行统计、整理、归档7．负责对检验工具进行管理，严格按照检验工具的操作规程使用，按时送检并对其使用过程进行监督8．负责配合人力资源部，定期或不定期对公司各部门、车间的相关人员进行质量管理体系的培训工作9．完成上级领导交办的其他工作考核指标设计（一）质量专员目标管理卡通过分析质量专员的主要工作事项和检查上一考核期的实际业绩完成情况，在质量主管的指导下，如实填制下方的目标管理卡（表10-6）。

质量专员目标管理卡（二）质量专员考核表根据质量专员与相关人员填制的目标管理卡，在考核期结束后，质量主管应根据该X卡片从主要工作完成情况、工作能力、工作态度三个方面对质量专员进行考核。