住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，再发7天。

现病史：患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3次，每次发作持续1-2个月左右，自行口服消炎药（具体不详）后可好转，未予足够重视。于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。7天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。

既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10年，否认高血压、风心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有五儿二女，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查

T 36.8℃P80次分R 25次/分Bp 128/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率80次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

X线胸片(2012-03-01)：慢支，肺气肿，

血常规（2012-03-01）：Hb130g/L WBC12.00×109/L NC:0.78

初步诊断：慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿

冠状动脉粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心功能Ⅲ级

脑梗塞

2012-03-01，09：00 首次病程记录

患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，加重7天”入院于2012-03-01，09：00。

病例特点：

1、患者为98岁之老年，有长期反复咳嗽、咳痰症状20年，5年前起每年发作持续达

2个月以上，且伴有气急。7天前起咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，气急加重，并出现双下肢水肿，无烦躁、抽搐、意识障碍。病程中无胸痛、盗汗、咯血，无体重减轻。

2、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。

3、体检：T 36.8℃，P 80次分，R25次/分，Bp 128/70mmHg，神志清，取半卧位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，两侧语颤对称，两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清，心率80次/分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

4、辅助检查：X线胸片2012-03-01)：慢支，肺气肿。血常规（2012-03-01）：Hb130g/L WBC12.00×109/L NC:0.78

初步诊断：

慢性支气管炎急性加重

慢性阻塞性肺气肿

冠状动粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心功能Ⅲ级

脑梗塞

诊断依据：

1、有长期、反复的咳嗽、咳痰20年，5年前起每年发作持续达2个月以上，无胸痛、盗汗、咯血、哮喘、体重减轻，结合X线胸片等检查，目前无肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等疾病依据。

2、有逐年加重的气短、呼吸困难，体检发现有肺气肿征。X线胸片提示肺气肿。

3、以上符合慢性肺病诊断。近10天来咳嗽、气急加重，咳白脓性痰，肺部可闻及干湿性罗音。

鉴别诊断

1、支气管哮喘：患者为老年起病，无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。

2、支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。

3、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合X线，可与肺结核鉴别。

4、肺癌：无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺癌鉴别。

5、患者无左心衰发作史，无心绞痛、高血压病、糖尿病、高血脂、风湿性心脏病等病史，X线、心电图未发现左心室肥厚征象，要注意与心肌病、风湿性心瓣膜病等鉴别。

6、患者神志清，无烦躁、抽搐、意识障碍；呼吸困难为渐进性，非突然发作，肺部叩诊非鼓音，结合X线，目前无肺性脑病、气胸等并发症表现。

诊疗计划：

1、低流量持续吸氧

2、抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘。

3、活血化瘀，营养心肌。

4、完善各项等辅助检查。

病程记录

2012-03-02 10：00 医师查房

医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：两肺上部闻及干性罗音，两肺底少量细湿罗音。心率75次/分，律尚齐，听诊2分钟未闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理