肺脓肿诊治

肺脓肿

一、概述

肺脓肿是多种病原菌混合感染引起的肺实质化脓性炎症。常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌以及其他革兰阳性和阴性需氧菌与厌氧菌。早期为肺实质的化脓性炎症，继之坏死、液化，外周肉芽组织包绕而形成脓肿。

二、临床表现：

1. 急性吸入性肺脓肿：起病急骤，患者畏寒发热，体温可高达39-40℃。伴咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰，痰症波及胸膜可引起胸痛。病变范围较大者，可出现气急。此外还可有精神不振、乏力、纳差等。7-10日后，咳嗽加剧，肺脓疡破溃于支气管，随之咳出大量浓臭痰。每日可达300-500ml，体温即下降。由于病原菌多为厌氧，故痰常带腥臭味。有时痰中带血或中等量咳血。慢性肺脓疡患者可有慢性咳嗽、咳浓痰、反复咳血、继发感染和不规则发热等，常有贫血、消瘦等消耗状态。

2. 血源性肺脓肿：早期多表现为畏寒、发热等脓毒血症状，继后逐渐出现咳嗽，痰量不多，恶臭少，但为脓性，并痰中带血。

3.慢性肺脓肿：经常咳嗽、咳痰，反复咳血，不规则发热，贫血、消瘦，病情迁徙不愈。

三、体征

早期如病变部位不大，位于深部者可无明显体征。靠近肺周围的较大脓肿可有局部叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减弱，并可闻及支气管呼吸音和湿性罗音。病变较大者可出现空瓮间，合并胸膜炎者可有胸腔积液征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。

四、入院常规检查

1. 血常规：白细胞增多，中性粒细胞核左移。

2. 影像学检查

（1）胸部X线检查：吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，X线呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状密度阴影，分布在一个或整个肺段。脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其外周被浓密炎症浸润所环绕。吸收恢复期、经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增厚及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵膈可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片密度阴影，若伴发气胸则可见到液平面。侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小，有助于做体位引流和外科手术治疗。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。炎症吸收后，亦可能有据造型纤维化或小气囊后遗阴影。

（2）胸部CT：常为圆形低密度区，伴有厚壁，边界模糊，不规则。肺脓肿时纵膈和气管不发生移位，而脓胸时则相反。与形成分隔的脓胸不同，肺脓肿位于肺实质内，二者在胸片上可能不易区分，CT则较易鉴别。

3. 病原学诊断痰细菌培养+药敏实验

4. 纤维光束支气管镜检查：用于经治疗病情无改善或高度怀疑支气管内膜癌或存在异物时。

五、诊断常规

（一）诊断要点根据患者有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入等病史，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量浓臭痰等临床表现，结合白细胞总数及中性粒细胞增高，X线示浓度的炎性阴影中有空腔、液平，作为急性肺脓肿的诊断并不困难，有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶或患有心内膜炎者，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性小脓肿，血培养阴性可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌以及药敏试验，对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。

（二）鉴别诊断

1、细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。细菌性肺炎中肺炎链球菌肺炎常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰而无黄脓痰。胸部X 线示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成。其他有化脓倾向的葡萄球菌、肺炎杆菌肺炎等。痰或血的细菌分离可作出鉴别诊断。

2、空洞性肺结核发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、咯血等，胸部X线示空洞壁增厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核杆菌。继发感染时，亦可由多量黄痰，应结和病史，在治疗并发感染时，反复查痰可确诊。

3、支气管肺癌肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部X 线示空洞常呈偏心、壁增厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大。通过X线体层摄片、胸部CT扫描、痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊。

4、肺脓肿继发感染肺脓肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎性反应。患者常无明显的毒性症状或咳嗽。若有感染前的X线片相比较，则更易鉴别。

六、治疗常规

（一）治疗原则

肺脓肿治疗原则是早期应用有针对性的强有力的抗生素，辅以良好的支气管引流。

体位引流有利于排痰，促进愈合，但对浓痰甚多，且体质虚弱的患者应做监护，以免大量浓痰涌出，无力咳出而窒息。

经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿，并有反复感染或大咳血的患者，需考虑行手术治疗；对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿，尤怀疑为癌肿阻塞，或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需行手术治疗，对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者，经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时，亦做肋间切开闭式引流。

血播性肺脓肿，常为金黄色葡萄期间所致，另应结合血培养及细菌的药物敏感进行对败血症的有关治疗。此外，还需积极处理肺外化脓性病灶。

（二）治疗

1、用药常规

（1）用药原则：肺脓肿常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄期间、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）以下呼吸道分泌物、血液、

胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊

断、指导抗菌治疗有重要价值。

保持脓液引流通畅至关重要。

在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药

物。明确病原菌后，根据药物敏感试验结果结合临床情况调整用药。

抗菌药物总疗程6-10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示

脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。

（2）具体用药方法

一般用药：急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素敏

感，在病程1个月内的患者，积极经抗生素治疗，治愈率可达86%。

肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉

素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根据病情，一般（12-24）

*105U/d，病情严重者可用10*106U/d静脉滴注，以提高坏死组织中

的药物浓度。体温一般在治疗3-10日内降至正常，然后可改为肌注。

吸入性肺脓肿的标准治疗方案是克林霉素600mg，静脉滴注每8小时

1次后改为150-300mg；口服，每日4次。此方案要优于静脉滴注青

霉素。合并厌氧菌时可加用甲硝唑0.4g，每日3次，口服或静脉注射。

注射用克林霉素磷酸脂：深部肌肉注射或静脉滴注给药。中度感染：

每日0.6-1.2g,分2、3、4等剂量，每12、8、6小时一次；严重感染：

每日1.2-2.7g,分2、3、4等剂量，每12、8、6小时一次。

注射用阿莫西林钠克拉维酸钾：本品每次1.2g溶于50-100ml生理盐水

或灭菌注射用水，静脉滴注30min，每日3-4次，疗程10-14天。

注射用盐酸万古霉素：静脉滴注，点滴引起的不良反应与药物浓度及

输液速度有关，成人建议用量5mg/kg，给药速度不高于10mg/min，对

某些需要限制液体的患者，可采用最高不超过10mg/kg的浓度，但采

用高浓度可能增加相应不良反应，然而不论采用何种浓度均有可能发

生不良反应。注射用头孢他啶：静脉注射和静脉滴注。每日4-6g，分

2-3次静脉注射，疗程10-14日。

各类抗生素疗程依疗效及细菌学为依据调整，总疗程8-12周。

2、手术治疗

（1）手术适应证：病期在3个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者；慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血积极药物治疗仍不停者，应及时手术治疗抢救；慢性肺脓肿如支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除；慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。

（2）术前准备：包括改善患者全身症状，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。经住院3-6周准备，痰量减少至50ml 以下；痰由黄脓痰变为白粘稀痰；食欲、体重有所增加；血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳，则可进行手术。

（3）手术范围：肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太保守，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切除。

（4）手术并发症：常见的是失血性休克，支气管瘘及脓胸，吸入性肺炎、食管瘘等。