醛固酮受体拮抗剂(MRA)在CKD中的应用
醛固酮在高血压CKD中的危害
2020/11/26 1
Index
醛固酮是高血压患者心肾受损的重要因素 探讨CKD合并高血压患者的优选降压治疗方案 高血压合并CKD患者的优选CCB
中国超过15%的高血压患者合并CKD
采用前瞻性高血压基线调查了中国部分地区的26,655例高血压患者，了解中国高血压患者相关危险 因素、靶器官损害及并存疾病(心、脑、糖尿病及肾病)的发生率以及不同危险分层和不同高血压类型 的分布状态，并观察4周、12周经药物治疗后总体人群和不同危险分层及不同高血压类型患者高血压 治疗达标情况 戚文航等. 中华心血管病杂志. 2007;5:457-60.
Index
醛固酮是高血压患者心肾受损的重要因素 探讨CKD合并高血压患者的优选降压治疗方案 高血压合并CKD患者的优选CCB
降压治疗、延缓CKD进展、降低CVD风险,是高血压合并CKD患者的三大治疗目标
2010 中国高血 压防治指南
2007 ESC/ESH JNC7 K/DOQI慢性肾脏病
高血压指南
问题1：RAAS阻断剂是指南推荐高血压合并CKD患者的首选降压药物 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-
但……
RAAS阻断剂长期治疗可出现“醛固酮逃逸” 血管紧张素受体拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素II 醛固酮
Struthers AD. Heart. 2004;90:1229-1234
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
Index
醛固酮是高血压患者心肾受损的重要因素 探讨CKD合并高血压患者的优选降压治疗方案 高血压合并CKD患者的优选CCB
慢性心力衰竭患者神经内分泌抑制剂应用调查与分析
慢性心力衰竭患者神经内分泌抑制剂应用调查与分析李静;谢诚【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2014(17)7【摘要】目的了解慢性心力衰竭患者三类神经内分泌抑制剂——血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)的使用情况.方法收集苏州大学附属第一医院心血管内科2012年8月—2013年7月住院的慢性心力衰竭患者的病历资料,对患者临床特征、三类药物使用情况进行回顾性分析.结果共纳入621例患者,三类药使用率分别为β-受体阻滞剂90.2％、ACEI/ARB 84.2％、MRA68.3％,联合使用神经内分泌抑制剂患者达90.7％,剂量达标率分别为MRA 100.0％,ACEI/ARB 78.6％、β-受体阻滞剂73.0％.结论我院三类神经内分泌抑制剂使用与治疗指南尚有一定差距.【总页数】4页(P839-841,845)【作者】李静;谢诚【作者单位】214023江苏省无锡市,南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科;苏州大学附属第一医院药学部;苏州大学附属第一医院药学部【正文语种】中文【中图分类】R972【相关文献】1.急性心肌梗死患者神经内分泌抑制药物应用调查与分析 [J], 李静;蒋林轩;赵敏2.卡维地洛联合缬沙坦对慢性心力衰竭患者心功能及神经内分泌功能的影响 [J], 王春艳3.依那普利联合酒石酸美托洛尔对慢性心力衰竭患者神经内分泌功能的影响 [J], 袁稳婕4.沙库巴曲缬沙坦钠片对慢性心力衰竭患者的疗效及对神经内分泌激素活性的影响[J], 徐露明;曹蓓5.沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔对老年慢性心力衰竭患者心功能、血管内皮功能及神经内分泌因子的影响 [J], 王宏娟;陶启乐因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
ckd肾功能不全的治疗方法
ckd肾功能不全的治疗方法CKD即慢性肾脏病(Chronic kidney disease)英文缩写。
那ckd肾功能不全的治疗方法是什么?下面是店铺为你整理的ckd肾功能不全的治疗方法，希望对您有用。
ckd肾功能不全的治疗方法为了明确CKD不同阶段的防治目标，提出三级预防概念很有必要。
所谓一级预防，又称初级预防，是指对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患(如糖尿病、高血压病等)进行及时有效的治疗，防治慢性肾衰竭(CRF)的发生。
二级预防，是指对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展，防治尿毒症的发生。
第三级预防，是指针对尿毒症病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生，提高病人生存率和生活质量。
慢性肾功能不全进展的最终结果是终末期肾衰竭(ESRF)，患者将不得不依赖肾替代治疗维持生命。
尽管目前透析治疗有了长足的进步，但ESRF患者的死亡率仍然较高，生存质量较低。
因此，对CKD患者的治疗包括延缓慢性肾功能不全进展的治疗和针对各种合并症的治疗。
1.延缓慢性肾功能不全发生和进展(1)原发病治疗对引起CKD的原发病治疗。
(2)延缓慢性肾功能不全延缓慢性肾功能不全的进展，包括以下措施：1)控制血压积极控制血压可以降低蛋白尿，可以减轻肾小球高滤过、减缓慢性肾衰竭病变进展。
降压药物的选择原则依CKD的分期不同而异，当CCr>30ml/min时，可首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB)，必要时联合使用其他降压药物。
当患者的Ccr降至30ml/min以下时，应用ACEI和ARB可能引起肾小球内低灌注压而使肾小球滤过率过低，故对非透析的CKD患者应慎用。
2)饮食低蛋白饮食可降低肾小球内高灌注、高血压及高滤过，减少蛋白尿，从而减慢CRF患者肾小球硬化及间质纤维化的进展。
当GFR低于25ml/(min.l.73rm²)时，蛋白质入量应限制在0.6g/(kg.d)。
醛固酮在心力衰竭过程中的作用及醛固酮受体拮抗剂的应用(精)
醛固酮在心力衰竭过程中的作用及醛固酮受体拮抗剂的应用作者：90303101 汪冠宏90303102 卢松鹤90303103 王志辉90303104 潘新磊90303105 钟波90303106 黄知03口腔摘要：以前，人们认为醛固酮拮抗剂对心力衰竭的保护作用源于其利尿作用。
近年来发现，除了利尿作用外，醛固酮拮抗剂在心力衰竭病人体内能够抑制心肌重构。
这也成为近年来对醛固酮拮抗剂的研究重点，是醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗过程中地位日益重要。
本文作者就醛固酮在心力衰竭发展过程中的作用以及醛固酮拮抗剂临床应用进行讨论。
关键词：心力衰竭醛固酮螺内酯伊普利酮心力衰竭是指由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。
由于各种原因所导致的心力衰竭其治疗及预后又不甚理想，短期及长期死亡率高居不下，而近年来报道醛固酮拮抗剂的治疗可以有效降低患者死亡率。
所以，我们在这里为这一类药品的作用原理以及研究进展进行总结。
1．醛固酮在心力衰竭患者体内的合成：在心力衰竭发生过程中，由于心脏泵出血量不足，使心输出量下降，心脏充盈压上升。
而心输出量下降会反射性兴奋交感神经系统，造成肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）分泌的增加。
由于受到血管紧张素Ⅱ和Ⅲ的作用，在肾上腺皮质球状带中，醛固酮合酶利用11脱氧皮质酮合成醛固酮。
这个过程除了受血管紧张素调节之外，还受钾离子调节，此外，促肾上腺皮质激素（ACTH）和钠离子也有一定调节作用。
这是经典的RAAS调节机制。
而在近些年的研究中发现，应用了ACE抑制剂和血管紧张素受体1拮抗剂的患者，并不能完全阻断醛固酮的生成，反而使醛固酮水平反弹性升高，其在心力衰竭患者血浆水平可达正常20倍。
原因在于在心衰患者体内，醛固酮合成升高而肝脏清除减少。
这种现象被称作“醛固酮逃逸”（Aldosterone Escape）[1]。
由此人们发现了除了肾上腺皮质之外，心肌细胞、血管内皮细胞、间质细胞和平滑肌细胞也可以局部合成醛固酮，并且不依赖血管紧张素的调节。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐心衰是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率在全球范围内均呈上升趋势。
而正性肌力药在心衰治疗中扮演着重要的角色，通过增强心脏收缩力和改善心肌收缩功能来减轻心衰症状和改善患者生活质量。
据中国心衰指南的最新指南，正性肌力药的临床应用推荐如下：1. 利尿剂的合理应用利尿剂是心衰治疗的常用药物，其主要作用是减轻心脏前负荷，减少心脏过度负荷和水肿。
中国心衰指南建议，在急性心衰患者中，应用强效利尿剂如呋塞米（速尿）等，以快速缓解症状和控制水肿。
而在慢性心衰患者中，可选用强效利尿剂或弱效利尿剂，但应根据患者肾功能和容量状态进行个体化选择。
2. 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是心衰治疗的一线药物，其通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，减轻心脏负荷和改善心肌功能。
中国心衰指南推荐，ACEI和ARB是正性肌力药的首选药物，应在心衰患者稳定期或急性期得到充分应用。
3. β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌氧耗和改善心肌舒张功能等机制，对心衰患者具有明显的好处。
中国心衰指南推荐，β受体阻滞剂在稳定期患者中应用量逐渐增加，直至达到目标剂量。
而在急性心衰患者中，也可在稳定期开始应用，并且在治疗初期应小心调整剂量，以减少不良反应。
4. 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（MRA）对心衰患者具有保护心脏和肾脏功能的作用，特别是在重度心衰患者中。
中国心衰指南推荐，在稳定期的心衰患者中应用醛固酮受体拮抗剂，以减轻心脏负荷和改善预后。
但应小心监测钾离子水平，避免发生高钾血症。
5. 强心苷强心苷是一类直接作用于心肌的正性肌力药物，其通过增强心肌收缩力和改善心肌功能，对心衰患者具有显著的益处。
中国心衰指南推荐，在稳定期的心衰患者中，可选用地高辛等强心苷，以减轻心衰症状和改善生活质量。
但应特别注意其剂量和浓度，避免发生中毒。
非奈利酮在糖尿病肾病患者中的应用研究进展
非奈利酮在糖尿病肾病患者中的应用研究进展
孟浩洋;王建榜
【期刊名称】《临床医学进展》
【年(卷),期】2022(12)9
【摘要】糖尿病肾病(diabetic kidney disease, DKD)是一种常见的糖尿病并发症,若未在糖尿病肾病早期临床阶段对其进行控制,则该病将进展为终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)。
为提高患者的生活质量,降低糖尿病肾病患者的死亡率,药物选择就尤为关键。
新型盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)非奈利酮以其高选择性、有效阻断盐皮质激素受体,能有效地保护心、肾,为目前治疗糖尿病肾病的一个新的选择。
本文旨在通过分析糖尿病肾病的主要发病机制以及非奈利酮的药理机制、临床应用等方面内容,为后续糖尿病肾病患者应用此药治疗提供一定临床依据。
【总页数】5页(P8325-8329)
【作者】孟浩洋;王建榜
【作者单位】西安医学院研究生院心血管内科西安;西安医学院第二附属医院心血管内科西安
【正文语种】中文
【中图分类】R58
【相关文献】
1.非奈利酮治疗慢性心力衰竭的研究进展
2.非奈利酮的研究应用新进展
3.治疗糖尿病肾病新药--非奈利酮(finerenone)薄膜包衣片
4.治疗糖尿病肾病的新型醛固酮受体拮抗剂——非奈利酮
5.非奈利酮在2型糖尿病合并慢性肾病治疗中的研究进展
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小剂量螺内酯对透析前慢性肾脏病患者蛋白尿的影响
小剂量螺内酯对透析前慢性肾脏病患者蛋白尿的影响作者：陈结慧祝胜郎叶玲等来源：《中国医药导报》2012年第08期肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心脏及肾脏损伤中起着至关重要的作用。
高血压和蛋白尿是影响慢性肾脏病进展的两个独立危险因素。
大量的研究证实，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）阻断RAAS可有效地控制血压，减少蛋白尿，减慢肾小球滤过率下降的速度而延缓慢性肾脏病的进展，同时降低血浆醛固酮水平。
但是ACEI和ARB并不能完全阻断RASS，且随着ACEI、ARB治疗时间的延长，将出现“醛固酮逃逸现象”[1]。
因此，理论上说，在应用ACEI和/或ARB的基础上使用醛固酮受体拮抗剂，可更全面地阻断RAAS。
本研究通过随机、对照、前瞻性的方法以明确小剂量非选择性醛固酮受体拮抗剂螺内酯对CKD 1～3期患者蛋白尿的影响及其应用的安全性。
现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本研究以2010年1月～2011年10月在深圳市第六人民医院肾内科住院及门诊就诊的非糖尿病慢性肾脏病1～3期患者为研究对象。
入选标准：各种原发性肾小球疾病患者；年龄18～70岁；不同时间2次测定24 h尿蛋白定量在1.0～3.5 g/d；根据简化MDRD公式估算GFR≥30 mL/（min·1.73m2）。
根据K/DOQI指南进行CKD分期[2]。
排除标准：糖尿病患者；近1个月内存在以下任何一种情况可能：舒张压≥115 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收缩压≥220 mm Hg；血清钾水平≥5.0 mmol/L；血二氧化碳结合力≤20 mmol/L；近6个月内存在急性心肌梗死或脑血管意外；正接受皮质激素、非甾体类抗炎药或免疫抑制药物治疗；怀疑或证实存在肾血管性疾病、泌尿系梗阻、胶原性疾病、癌症、药物或酒精滥用、妊娠、哺乳；对ACEI不耐受者。
共纳入患者55例。
非奈利酮治疗慢性肾脏疾病作用机制研究进展
非奈利酮治疗慢性肾脏疾病作用机制研究进展廖文建1，罗雍航1，陈秋宇1，钟莉萍1，苏勇21 广东医科大学第一临床医学院，广东湛江524023；2 广东医科大学附属阳江医院肾内科摘要：慢性肾脏病（CKD）是一种持续进展性疾病，以肾功能进行性下降和细胞外基质过多蓄积为特征，引起肾小球硬化和肾小管间质纤维化。
研究显示，盐皮质激素受体过度活化导致炎症和纤维化是CKD进展的关键驱动因素。
另外，内皮功能障碍、氧化应激、血压控制不佳、肥胖也是影响CKD预后的重要因素。
非奈利酮是一种高选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂。
多项研究表明，非奈利酮能通过抗炎和抗纤维化、减轻蛋白尿、逆转内皮功能障碍、调控血压及改善代谢参数等多重机制来延缓肾脏疾病的进展并减少心血管事件的发生率，并且对血钾影响小，无性激素相关不良反应，有望成为延缓肾脏疾病进展的新手段。
关键词：非奈利酮；非甾体盐皮质激素受体拮抗剂；慢性肾脏病doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.32.025中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）32-0105-04糖尿病是全球慢性肾脏病（CKD）的主要病因。
目前，约36%的糖尿病患者存在不同程度的白蛋白尿和肾小球滤过率降低，而白蛋白尿和肾小球滤过率降低与心血管病死率、心力衰竭发生风险独立相关［1］。
钠—葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和肾素—血管紧张素—醛固酮系统阻滞剂作为治疗2型糖尿病肾病的主力药物，虽然能够减少尿蛋白并延缓肾脏疾病进展，但肾衰竭及心血管疾病死亡的风险仍持续存在［2］。
盐皮质激素受体（MR）属于类固醇激素受体，是激活细胞内受体和核转录因子的核受体亚家族。
肾脏MR过度激活通过介导促炎因子及促纤维化因子如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β和转化生长因子β1的产生和蛋白激酶1、转录因子核因子κB、激活蛋白1等信号蛋白的表达增加，促进组织炎症和纤维化［3。
老年CKD患者的药物管理
老年CKD患者的药物管理2016-09-06 来源：医脉通老年肾脏病患者应如何用药，一直是肾内医生困惑的问题。
本文对老年肾脏病患者的药物代谢特点，用药问题进行了讨论，并对如何降低药物不良反应风险提供了相关建议。
一、药代动力学特点吸收老年人普遍存在药物吸收能力下降，尤其是CKD老年患者。
包括频繁使用质子泵抑制剂，严重低蛋白血症，和胃肠道疾病。
分布老年人内脏脂肪组织/肌肉质量比例增大，导致亲脂性药物的分布和半衰期增加。
此外，老年人肾功能减退，GFR降低可导致水溶性药物消除降低。
因此，老年CKD患者推荐减少亲脂性和亲水性药物的用药剂量。
低蛋白血症患者（如肾病综合症），进入血液循环的药物与血浆蛋白结合减少，导致游离药物浓度增加，药物分布增加。
代谢大多数药物主要经肝脏代谢。
随着年龄的增加，肝脏血流量和质量减小，代谢能力下降，导致亲脂性药物半衰期增加。
老年CKD患者使用经肝脏代谢的药物时应减少初始剂量，逐步增加药量，尤其是GFR≤30 mL/min的患者。
消除肾脏可调控亲水性药物的消除。
30岁以后，GFR的下降速度稳定在0.9-1 mL/min/1.73 m2/年；65岁以后，下降速度增加。
混杂因素，如高血压，冠心病，充血性心力衰竭，肾毒性药物，肾脏疾病均可加重GFR下降。
GFR下降并不影响水溶性以及非蛋白结合药物的分布。
因此，CKD患者GFR下降的患者无需调整该类药物的初始剂量。
但是，GFR下降者需调整给药间隔，以保证用药安全以及维持有效的血药浓度。
二、药效学特点衰老可影响某些药物的受体亲和力，受体数量以及受体活化引起的细胞反应。
老年患者使用某些药物时应全面考虑以上因素，避免严重不良反应。
如老年患者心脏储备功能减弱，对血管扩张剂α肾上腺素受体的耐受性较低。
ACEI不受年龄影响。
衰老通常会增加二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCBs)的药物作用，如牙龈增生和外周性水肿。
地高辛肾脏消除减少，可增加老年CKD患者不良反应风险，包括窦房传导阻滞，心动过速和室颤。
慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识-2022要点精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版随着年龄增长，心衰患病率和发病率均明显增加。
迫切需要采取有效的预防和治疗措施减少心衰再入院。
心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关。
1 慢性心衰加重概述慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和(或)体征的加重，需要调整治疗方案。
慢性心衰加重是在基础病因和(或)诱因作用下，涉及一系列复杂的细胞分子机制，心肌能量代谢、心肌细胞数量、细胞结构、细胞外基质等发生变化，导致心肌细胞坏死、心肌纤维化、心室扩大和(或) 心肌肥厚等病理性重构加剧，心肌收缩力及心室顺应性进一步下降。
根据患者心衰严重程度，临床评估和治疗方案调整可以在门诊或住院进行。
部分慢性心衰加重患者的心衰症状和(或)体征突然加重，表现为急性心衰，需要紧急救治。
症状和(或)体征逐渐加重的慢性心衰患者通过门诊治疗方案调整可能减少因心衰住院风险。
2 慢性心衰加重的临床表现(1)心衰症状和(或)体征(如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿)再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。
(2)心衰合并疾病的症状和(或)体征出现或加重：如心律失常相关的心悸、黑蒙、晕厥;心肌缺血相关的胸闷、胸痛;感染相关的发热、咳嗽、咳痰;新出现的心脏杂音等。
(3)心脏影像学检查提示心脏结构和(或)功能异常加重或者利钠肽进行性升高。
慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿(容量负荷增多),严重的患者可发生急性肺水肿或心原性休克。
3 临床评估3.1 确定是否存在心衰加重心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。
根据前后2 次评估结果的比较，如出现以下情况可判定为心衰加重：原心衰症状和(或)体征再现或加重;心衰生物学标志物异常升高;心脏结构和(或)功能异常加重;出现心衰并发症，如心肾综合征、新发心律失常、心包积液等。
3.2 评估心衰加重的病因及诱因3.2.1 心衰病因的再评估心衰加重时再次评估病因至关重要，包括既往病因是否加重，是否存在新发病因，病因是否可逆等。
2023非甾体类高选择性盐皮质激素受体拮抗剂用于心肾疾病治疗
2023非苗体类高选择性盐皮质激素受体拮抗剂用于心肾疾病治疗采用现有的治疗方法，心力衰竭（HF）和慢性肾脏病（CKD）患者仍有较高的不良结局以及进展风险。
苗体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）,如螺内酯和依普利酮，可降低患者的死亡率，但存在较高的副作用风险，因此在临床中应用受到限制，非苗体类MRA的研发为心肾疾病的治疗带来了新的选择。
非苗体类MRA对盐皮质激素受体（MR）具有较高的亲和力和选择性,并且在理化性质、药效学和药代动力学方面与雷体类MRA存在差异。
非苗体类MRA在肾脏、心脏和血管系统中具有有益的抗炎、改善功能障碍、抗重塑和抗纤维化作用。
有几种非苗体MRA正在开发和临床评估中，该文将总结非雷体类高选择性MRA用于心肾疾病治疗的机制和临床评价，以及它们在治疗心肾疾病中的作用的未来展望。
1非笛体MRA作用机制最近的研究集中于非雷体MRA,其与MRA活性相关,与雷体MRA相比具有重要的物理化学、药效学和药代动力学差异口-5］。
许多非苗体类MRA是通过高通量筛选鉴定出来的，它们的特征（包括组织分布、半衰期、亲和力、特异性和对协同因子调节的影响）与雷体MRA相比以及彼此之间都不同这些化合物旨在减少高钾血症和不必要的靶外效应；因此非雷体MRA的一般共性包括高亲和力,与雷体MRA相比，MR特异性提高，治疗指数提高［通常定义为导致钾显著增加所需的（药物）与改善参数（如蛋白尿）所需的药物的比率］口-5］。
在不同的发展阶段和临床评估中有几种非雷体MRAs;其中，艾沙利酮(esaxerenone)和非奈利酮(finereone)具有较全面的临床数据，是目前在不同地区被证明可用于治疗的仅有的两种药物［1-5］。
先前已对几种未经批准的非备体MRA进行了临床和临床前评估，并将对此进行简要讨论。
PF038882845和1Y2623091为选择性口服在明显停药前的不同临床前和初步临床阶段评估的生物可利用非宙体MRA［1-3,6-8］。
心衰只知道新四联？你还“药”知道这些
心衰只知道新四联？你还“药”知道这些心衰是一种常见的心脏疾病，对患者的生活质量和预后产生重大影响。
除了新四联治疗（包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGIT2抑制剂和醛固酮受体拮抗剂），还有其他药物治疗心衰的选择。
本文将介绍一些常用的心衰药物，如血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄类药物等，并强调药物治疗在心衰管理中的重要性。
1.心力衰竭新四联治疗方法？近年来，新的四联治疗方法已经在临床实践中被提出。
ARNI（Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor）是一类药物，它们能够同时抑制血管紧张素Ⅱ受体和神经肽酶活性，从而减轻心脏负担，扩张血管，促进利尿，改善心力衰竭的症状和预后。
四联疗法是指在使用ARNI/ACEI/ARB药物的基础上，再结合β受体阻滞剂、SGIT2抑制剂和醛固酮受体拮抗剂进行综合治疗。
这种四联疗法相较于传统的三联疗法，通过对不同发病机制的多重靶点干预，可以更全面地改善心力衰竭患者的症状、降低住院率和死亡率。
1、ARNI类药物ARNI是一类用于治疗心力衰竭的药物，它们同时作用于血管紧张素Ⅱ受体和神经肽酶。
沙库巴曲缬沙坦钠片：这是目前使用最广泛的ARNI药物。
它是由神经肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦组成的固定剂量复合制剂。
它通过抑制神经肽酶和阻断血管紧张素Ⅱ受体的作用，抑制交感神经，扩张血管，抑制心室重构，从而改善心力衰竭患者的症状和预后。
2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂是一类常用于心脏疾病治疗的药物，它们通过阻断β肾上腺素能受体的作用，降低交感神经系统的兴奋性，减少心脏负荷，改善心脏功能。
以下是几种常见的β受体阻滞剂：①卡维地洛（Carvedilol）：这是一种非选择性β受体阻滞剂，还具有α1受体阻滞作用。
它可以同时降低心率、降低外周血管阻力、扩张血管，从而减轻心脏负担，改善心力衰竭患者的症状和预后。
②美托洛尔（Metoprolol）：这是一种选择性β1受体阻滞剂，主要作用于心脏。
慢性肾脏病患者降压药物使用指引
慢性肾脏病患者降压药物使用指引慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是危害人民健康的常见慢性疾病。
流行病学调查结果显示全球CKD的患病率约为8%~16%[1]，2012年我国的抽样调查显示CKD的患病率高达10.8%，即全国约有1.195亿CKD患者[2]。
CKD 患者高血压的患病率远高于无CKD人群。
《2018年度中国高血压防治现状蓝皮书》[3]指出2012年我国18岁及以上人口的高血压患病率为25.20%，2015年上升至27.90%。
流行病学调查显示我国CKD非透析患者高血压的患病率为78.4%，知晓率为80.7％，治疗率为95.6%，控制率仅为57.1%(目标值＜140/90mmHg）[4]。
而在美国，CKD非透析患者的高血压患病率为85.7%，知晓率为98.9%，治疗率为98.3%，达标率达67.1%[5]。
研究显示高血压是CKD患者全因死亡或心血管死亡的主要危险因素，合理地管理血压可减缓CKD进展，降低心血管疾病风险[6]。
但CKD患者高血压的病因及合并症复杂多样，疾病阶段不一，治疗方案的制定应依据降压靶目标、原发病、肾功能状况、透析方式以及合并状况等做出个体化选择。
本指引就以上问题，结合最新指南进行归纳概括，以便广大临床医师和药师参阅。
1CKD非透析人群高血压的治疗1.1CKD非透析人群的降压目标值各大指南关于非透析CKD人群的降压目标值存在差别，但多数指南将收缩压降至120~130mmHg以下。
CKD患者发生高血压的病理生理机制和非CKD人群有差异。
CKD患者降压的靶目标值一直存在争议，各项临床试验及荟萃分析得出的结论不一致。
近年来，大多数高血压指南对CKD患者血压的管理提出了详细建议，但对血压靶目标的建议仍存在较大差异[7]，见附表1。
2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Ou tcomes,KDIGO）临床实践指南[8]将CKD患者按照蛋白尿水平的高低，即尿白蛋白排泄率30mg/24h，血压控制目标分别推荐为＜130/80mmHg及140/90mmHg。
醛固酮受体拮抗剂对射血分数保留的心衰疗效和安全性的meta分析
摘要摘要目的：本研究主要采用Meta分析的方法科学评价醛固酮受体拮抗剂对射血分数保留的心衰疗效和安全性以及研究质量的总体水平，为今后的临床应用提供依据。
方法：计算机检索PubMed,EMBASE,Cochrane Library,EBSCO,clinical trials databases、中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，收集2002年1月-2017年1月醛固酮受体拮抗剂与射血分数保留的心衰治疗相关的临床随机对照研究文献。
由2名研究者分别按照纳入标准与排除标准选择文献，对纳入文献进行质量评价并提取有关数据，采用Rev Man5.2软件进行Meta分析。
根据文献异质性检验结果，进行固定效应模型或随机效应模型的Meta分析。
用漏斗图评估发表偏倚。
结果：本次Meta分析纳入7个研究，共计922例患者，其中醛固酮受体拮抗剂组461例，对照组461例。
Meta分析结果显示：（1）与对照组相比，醛固酮受体拮抗剂对心脏舒张功能影响：MRA能显著降低患者E/e'比值[WMD=-1.5，95%CI(-2.12，-0.89)，P<0.00001]、增大二尖瓣环最大流速（e'）[WMD=0.33，95%CI(0.11,0.55)，P=0.003]，有缩短E峰减速时间[WMD=-17.07，95%CI(-34.29,0.16)，P=0.05]、降低舒张性心衰患者左室质量指数[WMD=-2.81，95%CI(-5.77,0.16)，P=0.06]的趋势，但不能显著提高患者左室射血分数水平[WMD=0.95，95%CI(-2.15,4.05)，P=0.55]、改善HF-PEF患者E/A比值[WMD=0.09，95%CI(-0.14，0.31)，P=0.45]、缩小左室舒张末径[WMD=-0.12，95%CI(-0.35,0.10)，P=0.29]、减小左房容积指数[WMD=-0.77，95%CI(-2.19,0.65)，P=0.29]。
醛固酮在高血压ckd中的危害
医学ppt
11
Mano A,et al. Circulation 2004, 110:317-323
醛固酮介导的炎症、氧化应激、纤维化和细 胞凋亡导致心肾损害
医学ppt
12
Schrier RW,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):1132-40
醛固酮对于中国高血压合并CKD患者 而言更为重要
β受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使 用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据
RAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合
ACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂
高血压合并糖尿病
一般＜130/80mmHg；首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以 老年或伴严重冠心病 其中之一为基础。 ＜140/90mmHg
<80 (尿蛋白>1g/d：<75)
<80
<80
CKD
指 南
英国NICE
2008
<140
<90
(ACR≥70mg/mmol：<130) (ACR≥70mg/mmol：<80)
ACR：尿蛋白/尿肌酐比
1. OGIHARA T, et al. Hypertens Res 2009; 32: 3–107.. 2. Mancia G, et al. J Hypertens 2007, 25(6): 1105-87 3. 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616 4. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQ医I)学.AmppJt Kidney Dis 2004, 43(5 Suppl 1): S1-290. 20 5. /nicemedia/live/12069/42117/42117.pdf
盐皮质激素受体拮抗剂治疗心力衰竭、慢性肾脏病和高血压临床治疗共识
盐皮质激素受体拮抗剂治疗心力衰竭、慢性肾脏病和高血压临床治疗共识盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）能够抑制盐皮质激素受体的过度激活，在临床上可用于多种慢性疾病的治疗。
目前临床使用较多的3种MRA为螺内酯、依普利酮和非奈利酮，在治疗慢性肾脏病、心力衰竭和高血压等疾病的疗效和安全性方面均有所区别。
MRA与慢性肾脏病（CKD）MRA 治疗CKD 伴2型糖尿病（T2DM）的临床应用建议：推荐使用非奈利酮治疗CKD 伴T2DM，以降低尿蛋白，延缓肾功能持续下降，降低终末期肾病、心血管死亡、非致死性心肌梗死以及因心力衰竭住院的风险。
可根据临床实际情况，酌情考虑使用螺内酯及依普利酮治疗CKD 伴T2DM。
MRA治疗CKD不伴T2DM的临床应用建议：可根据临床实际情况，酌情考虑使用MRA治疗CKD不伴T2DM 患者，以降低尿蛋白、延缓肾病进展及降低心血管事件风险（推荐级别：不确定）。
MRA与心力衰竭MRA 治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的临床应用建议：推荐使用螺内酯或依普利酮治疗HFrEF，以降低因心力衰竭住院和死亡风险。
可根据临床实际情况，酌情考虑使用非奈利酮治疗HFrEF。
MRA 治疗射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）的临床应用建议：使用螺内酯治疗HFmrEF，以降低因心力衰竭住院和死亡风险。
可根据临床实际情况，酌情考虑使用非奈利酮及依普利酮治疗HFmrEF。
MRA 治疗及射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的临床应用建议：可使用螺内酯治疗HFpEF，以降低心力衰竭住院风险。
可根据临床实际情况，酌情考虑使用非奈利酮及依普利酮治疗HFpEF。
MRA与高血压MRA 治疗原发性高血压的临床应用建议：推荐使用螺内酯和依普利酮治疗原发性高血压和控制难治性高血压，但在与其他保钾作用的降压药如ACEI/ARB等合用时需注意高钾血症的发生风险。
根据临床实际情况，酌情考虑使用非奈利酮治疗原发性高血压；MRA 治疗原发性醛固酮增多症（PA）的临床应用建议：对于双侧PA（特发性醛固酮增多症），螺内酯和依普利酮可作为一线治疗药物；推荐首选螺内酯，如螺内酯不耐受，可选依普利酮。
2022 KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理(全文)
2022KDlGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理（全文）2022年KDlGo慢性肾脏病患者的糖尿病管理指南是对2020年版指南的更新，主要内容涉及合并糖尿病和CKD患者的综合管理，血糖监测和目标，生活方式干预，降糖治疗以及具体管理措施。
糖尿病和CKD患者的综合护理糖尿病和CKD综合管理糖尿病和慢性肾病（CKD）患者应采用综合策略进行治疗，以降低肾病进展和心血管疾病的风险。
肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂A建议对糖尿病、高血压和蛋白尿患者开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）治疗，并将这些药物加量至可耐受的最高批准剂量。
（IB）实践要点•对于糖尿病、蛋白尿和血压正常的患者，可以考虑使用ACEi或ARB治疗。
•在开始或增加ACEi或ARB剂量后2-4周内，监测血压、血清肌酎和血清钾的变化。
•继续ACEi或ARB治疗,除非在开始治疗或剂量增加后4周内血清肌酊升高超过30%o•建议正在接受ACEi或ARB治疗的妇女避孕,并且考虑怀孕或已怀孕的妇女应停用这些药物。
•与使用ACEi或ARB相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措施来管理，而不是减少剂量或立即停止ACEi和ARB o•当出现症状性低血压或不受控制的高钾血症的情况下，应减少或停止ACEi或ARB治疗，或在治疗肾衰时减少尿毒症症状（估计肾小球滤过率[eGFR]<15ml/min/1.73m2\•每次只能使用一个方案阻止RAS o ACEi与ARB组合，或ACEi或ARB与直接肾素抑制剂组合具有潜在的危害性。
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）A对于T2D合并CKD且eGFR≥20ml∕min∕1.73m2的患者，建议使用SGLT2i治疗。
（1A）实践要点•SGLT2i具有肾脏和心血管保护作用。
SGLT2i已被证明在CKD患者中（即使没有糖尿病）具有安全性和益处。
因此，如果患者已接受其他降糖药物治疗，可以在当前治疗方案中添加SGLT2i o•SGLT2i的选择应优先考虑具有肾脏或心血管益处的药物,并考虑eGFR。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂相关高钾血症的治疗
肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂相关高钾血症的治疗谢红浪【期刊名称】《肾脏病与透析肾移植杂志》【年(卷),期】2022()1【摘要】肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂(RAASi)常用于高血压、心力衰竭、稳定型冠心病、慢性肾脏病(CKD)和糖尿病患者的治疗,可降低主要心血管事件发生率和死亡风险,减少肾病患者的蛋白尿和保护肾脏功能。
高钾血症是RAASi最常见的并发症之一,是患者全因死亡、心血管事件、住院和入住ICU的独立危险因素。
澳大利亚一项大样本研究表明,20184例CKD患者中位随访3.9年期间,9.9%患者有高钾血症[3.1/100(人·年)];随着估算的肾小球滤过度(eGFR)的下降,RAASi治疗后高钾血症风险升高。
与eGFR 45~59ml/(min·1.73m;)者相比,eGFR<15ml/(min·1.73m;)者高钾血症风险增高3.5倍。
单用氯沙坦治疗的2型糖尿病肾病患者高钾血症发生率为18.4%,联合赖那普利治疗者,该比例高达31.5%,故不推荐血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合使用。
高危患者在RAASi治疗前和治疗后应定期监测血清钾离子(K;)浓度;KDIGO指南推荐CKD患者在开始RAASi或剂量增加后1周内,应评估eGFR并监测K;浓度。
【总页数】2页(P54-55)【作者】谢红浪【作者单位】东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所【正文语种】中文【中图分类】R69【相关文献】1.血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂的肾保护作用及其对肾内肾素-血管紧张素系统的影响2.钙拮抗剂对肾素—血管紧张素—醛固酮系统的作用及机制3.高血压伴阵发性房颤给予胺碘酮及肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂的疗效观察4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性心力衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的临床干预研究进展5.正常人血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）Olmesartan与血管反应的关系：与肾素—血管紧张素—醛固酮的关系因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。