手术室质量检查标准

术中用 血
择期手术患者用血应在手术前一天上午将血样及输血 申请单送到血库，用量大于1600ml或以上者提前2天 将血样及输血申请单送到血库并上报医务科；急诊用 血可随时送血样及输血申请单到血库。
手术清 点记录
手术医师、洗手护士、巡回护士对术前、关闭体腔前 和体腔后，器械、敷料、缝针等进行严格清点，清点 无误后通知关腹，清点单填写完整无涂改；
手术室 安全管 理
接送病人准确无误，保证患者卧位正确，无损伤；走 廊和门口无障碍物，灭火器定位放置，并有效；手术 器械、仪器、各种抢救物品准备齐全、定位放置、定 期检查维修，完好率100%，器械有效灭菌、无锈无血 迹，使用交接班制度，做好记录；严格执行术中用药 、输血查对制度；要求护理文书、手术登记本、记录 准确、字迹端正、清晰。
手术室 卫生、 无菌操 作及监 测
严格无菌操作规程和有关消毒隔离制度，无菌切口感 染率<1.5%有登记，有随访记录；包布清洁无破损， 有菌、无菌用品分开放置，标记明显；各术间物品无 尘，物品柜密闭，洗手间物品齐全，存放符合要求， 地面清洁；药品冰箱无私人用品，温度2-8C°，每月 定期清洁除霜并记录；戊二醛、甲醛、过氧乙酸等腐 蚀性消毒液分柜存放；利器盒放置妥当安全；术中严 格执行无菌操作，手术衣衣帽系带整齐，及时缝补、 淘汰；空气、无菌物品、消毒液、手的细菌培养达 标；器械包打包、灭菌及时，无菌包大小适宜，内有 消毒指示卡、外贴灭菌包名称、打包日期及有效期， 字迹清晰。将灭菌有效的消毒指示卡放于病历中存放 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术风 险评估 表
手术患者都应进行手术风险评估，医师、麻醉师对病 人进行评估时严格根据病史、体格检查、影像与实验 资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估 。术前24h手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术风 险评估表对患者进行评估并签字确认。
发现的问题
手术安 分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前
术前相 关检查
完善患者术前检查，术前检查包括：血常规、凝血时 间、肝肾功能、三对半、血脂、心电图、胸片、乙肝 、丙肝、HIV、梅毒等相关检查；输血病人必须检查 血型。
麻醉质 量管理
麻醉师术前熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，重大 手术要参加术前讨论；麻醉前认真检查药品器械，麻 醉过程中不擅离职守，必须严格观察，认真记录，随 时处理各种险情，保证病人安全。严格执行麻醉前访 视和麻醉后随访制度，建立登记本，所有手术病人术 后由麻醉师送回病房；麻醉单填写符合要求，内容完 整准确，字迹清楚无涂改，麻醉同意书医患签字确 认；麻醉药品、急救药品需定数量品种，专柜存放， 专人管理，用后及时补充。
质控员→相关科室→手术室
质控日期： 项目
手术室质量检查标准
科室确认签名： 检查内容
术前交 接制度
严格执行手术患者的访视制度，认真填写术前访视 单，内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院号 、手术部位、手术名称、识别腕带等内容，确保患者 信息准确无误；了解病情及各种实验室结果、术前准 备情况、皮试结果；向患者详细讲解进入手术室注意 事项；病人离开病房时将患者主要用药、输液、各类 管道等术前准备情况作详细记录，如患者佩带假牙须 摘除假牙；手术室护士进入病区接病人时，由病区护 士进行床头交接，严格执行查对制度。
手术护 术中严格填写手术护理记录单，要求患者信息准确无
理记录 误、不漏项不涂改、字迹端正清晰，最后由手术室护
单
士确认并签字。
手术完毕后等待患者完全苏醒并能正确回答问题方可
术后随 访沟通
制度
送回病房；及时向患者报告手术成功，如有术后异常 情况立即报告医师。重点观察局部皮肤切口有无破损 等，专科手术进行专科护理；对患者进行手术室满意 度调查，每月收集术后随访沟通表进行分析总结、评
术前知 情同意 书
手术、麻醉前患者及医师必须签署手术、麻醉知情同 意书。主管医师及时告知病人或家属拟施手术、麻醉 的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意 见。
术前讨 论
对疑难、复杂、重大手术，或病情复杂、致残、重要 器官摘除及新开展的手术，必须进行正规术前讨论； 对患者手术适应症，手术方式要点及注意事项、手术 可能发生的危险、意外、并发症及预防措施进行严格 分析；对疑难、复杂、重大手术提前2-3天邀请麻醉 科及相关科室会诊。
术前审 批制度
病情复杂及疑难手术、高龄患者必须实行审批制度。 由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉医师、 护士长及有关人员参加。手术前讨论记载在病程记录 中，有经治医师记录，上级医师阅览签字；重大疑难 手术讨论后填写重大疑难手术报告上报医务科，医务 科科长审批重大疑难手术报告必须认真审阅，审签同 意后进行手术。
价。
全核查 由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士 制度 共同对患者身份和手术部位等内容进行审核。
急诊手 术管理
医师快速判断患者是否为急诊手术，确保手术及时顺 利开展，熟知急诊手术权限，特殊情况下可越级手 术，但须上报医务科。决定急诊手术后手术医师向患 者家属告知患者病情、手术风险，征得家属同意并签 字，如患者昏迷无家属应上报医务科，按有关规定执 行；保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得 占用。