员工健康统计表
公司员工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表(内部资料)说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。
请如实填写。
个人基本情况调查1．性别：⑴男□⑵女□2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______□⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？⑴有□⑵有（请详述）___________□D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴有□⑵有（请详述）___________□E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______□B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______□C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______□（三）健康相关行为10．关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题) B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11．关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□E您喜欢饮酒类型？⑴白酒⑵红酒□⑶啤酒□12．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□13．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□(四)体育锻炼1.您的身高是（cm）：2.您的体重是（kg）：3.您认为体育锻炼重要吗？（）A.重要B.无所谓C.没有用4.你是否参加体育锻炼吗?（若选择否，直接跳到第15题）( )A.经常B.偶尔C.基本不5.请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)( )A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F.其他_______6.是否给自己制定了锻炼计划?( )A.有2.有,但很少遵守C.没有7.参加体育锻炼所持续的时间长度? ( )A:0~1小时B:1~2小时C: 2小时以上8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?( )A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9.你通常参加什么体育锻炼?(多选) ( )A.篮球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑自行车M.其他________10.你经常在什么地方进行体育锻炼?( )A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不固定11.运动时你通常? ( )A.独自一个人B.与朋友一起C.喜欢人多，但不一定是朋友12.体育锻炼的效果怎么样? ( )A.效果很好B.效果一般C.没什么效果13.你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第6题不是选C的不用答( )A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.身体某处缺陷E.工作太忙F.没有适合运动的场所G.其他__________14．您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意B.一般C.不满意15．您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C.很不满意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A.一定会影响B.有影响，但是不大C.没关系，不影响17.您上下班采用的交通工具是？A.公共交通B.自驾车C.步行D.自行车C.除停驶日乘公交车，其它时间自驾车18.您上下班步行多少米？19.您上下班路途时间？20.您对开展体育锻炼有什么建议？个人工作业务总结本人于2009年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司(前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”)，主要从事测量技术工作，至今已有三年。
员工体质健康状况调查表
员工体质健康状况调查表1. 调查目的本调查的目的是了解公司员工的体质和健康状况，以便制定相应的健康管理措施，提高员工的工作效率和生活质量。
2. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行。
问卷包括以下几个方面的内容：1. 个人基本信息：包括性别、年龄、婚姻状况、职务、工作时间、从业年限等。
2. 身体状况：包括身高、体重、是否有慢性疾病、是否有运动惯等。
3. 生活惯：包括饮食惯、抽烟和喝酒情况、是否有定期体检等。
4. 工作情况：包括工作压力、工作时间、是否有充足的休息和睡眠等。
5. 心理状况：包括是否有焦虑、抑郁等心理问题。
3. 调查结果分析根据员工的调查结果，可以进行以下方面的分析：1. 健康状况：通过统计员工的身体状况和是否有慢性疾病等信息，了解员工的健康状况，并对不同健康状况的员工制定相应的健康管理措施。
2. 生活惯：通过统计员工的饮食惯、抽烟和喝酒情况等信息，了解员工的生活惯对健康的影响，并提供相应的健康指导和培训。
3. 工作情况：通过统计员工的工作压力、工作时间和休息睡眠情况等信息，了解员工的工作状态和工作负荷，并采取相应的措施来减轻员工的工作压力和提高工作效率。
4. 心理状况：通过统计员工的心理状况，了解员工的心理健康状况，对出现焦虑、抑郁等问题的员工进行心理辅导和支持。
4. 调查结论根据调查结果的分析，我们可以得出以下几个结论：1. 公司员工整体体质较好，大部分员工没有慢性疾病，有运动惯，拥有较好的生活惯。
2. 公司员工的工作压力较大，工作时间较长，休息和睡眠时间较少。
需要加强员工的工作保护和休息规划，以提高工作效率和员工生活质量。
3. 部分员工存在心理问题，如焦虑、抑郁等。
可以提供心理辅导和支持，帮助员工改善心理健康状况。
5. 措施建议基于调查结论，我们提出以下几个健康管理措施建议：1. 健康培训：开展员工健康培训，普及健康知识，教育员工正确的生活方式，引导员工养成良好的饮食惯和运动惯。
医疗机构员工健康登记表
医疗机构员工健康登记表1. 员工信息- 姓名：_________________- 性别：_________________- 年龄：_________________- 职位：_________________- 所在部门：_________________- 工号：_________________2. 个人健康情况请填写以下问题，并在相应的方框内打勾或填写相关信息：- 是否有慢性疾病？- 是 [ ]- 否 [ ]- 如果选择是，请填写慢性疾病的名称和病情简要描述：_________________________- 近期是否有生病或接触疾病患者？- 是 [ ]- 否 [ ]- 如果选择是，请填写疾病的名称和接触患者的情况：_________________________- 近三个月是否有住院治疗过？- 是 [ ]- 否 [ ]- 如果选择是，请填写住院的原因和时间期限：_________________________- 近三个月是否接受过手术？- 是 [ ]- 否 [ ]- 如果选择是，请填写手术的名称和日期：_________________________3. 个人健康评估请在相应的方框内选择适用的选项：- 体重：- 过轻 [ ]- 正常 [ ]- 超重 [ ]- 肥胖 [ ]- 生活惯：- 不吸烟 [ ]- 偶尔吸烟 [ ]- 经常吸烟 [ ]- 戒烟 [ ]- 饮酒惯：- 不饮酒 [ ]- 偶尔饮酒 [ ]- 经常饮酒 [ ]- 戒酒 [ ]4. 健康声明本人承诺以上填写的信息属实，如有变动会及时更新。
我了解健康登记是为了保护我和他人的健康，医疗机构将对我的健康信息保密。
- 本人签名：_________________- 日期：_________________。
员工体温监测健康状况调查表模板
调查结果
对于此次疫情事件，本单位将进行一次全员排查，希望所有员工在填写此信息表时准确填写内容， （如本人有合理化建议，请将意见填写于本表格内，单位将一一进行排查）
电话：
改进意见
备注
息表时准确填写内容，
员工健康状况调查表
姓名：
部门：
电话：
Байду номын сангаас
序号
调查项目
01 现阶段有无发烧、咳嗽、感冒症状 02 假期期间居住地是否有感染者 03 近期是否密切接触过感染者 04 自身有无防护口罩 05 对于新型冠状病毒是否有清醒认识 06 假期期间是否经常参加户外活动 07 小时候是否经常感冒发烧等 08 自身是否备有消毒产品 09 返回单位时间 10 返回时是否去过医院、超市等人群密集场所 11 在单位内工作是否经常接触客户 12 对于感冒发烧有无自身认识？ 13 近几天身体状况 14 返回居住地期间有无外出情况 15 关于此次疫情，是否有足够认识 16 对于疫情防护知识理解程度 17 除口罩外有无其他防护用品 18 其他防护物品的使用情况
公司员工身体健康调查表
未婚 已婚 离异 丧偶良好 欠佳 卧床 已故
饮食习惯肉荤 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷
饮酒情况不饮 偶饮 常饮
吸烟情况不吸 偶吸 常吸 支/日 已戒 年睡眠情况较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂停
每日运动很少运动 经常运动 基本每日运动请填具体药名：
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥 情绪低落 体重下降 严重失眠头痛 头晕 皮肤瘙痒视力下降 耳鸣 经常鼻出血 鼻涕带血
声音嘶哑气喘 经常干咳 咳痰带血 心慌
胸闷 胸痛 吞咽不适或梗塞感
食欲减退 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 腹部包块
便秘、腹泻 便血 大便变细 尿频尿痛 血尿 肢体麻木、无力 脚踝浮肿
腰背痛 女性血性白带 接触性出血
身体健康调查表
姓名： 性别： 年龄：
婚姻状况
配偶健康状况家族疾病史
生 活行 为以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况对健康体检的建
议现有不适症状。
员工健康登记表
员工健康登记表
目的
本登记表用于记录员工身体状况，以确保员工健康安全，杜绝传染疾病在公司内传播。
填写要求
1. 员工需如实填写个人健康信息，包括最近14天内的活动轨迹和接触史。
2. 员工需填写最近14天内是否出现以下症状：发热、咳嗽、乏力、喉咙痛、呼吸困难等。
3. 若员工填写“是”或“否”，进行必要的详细说明。
填表须知
- 如填表时无任何症状，请勾选“否”，如有相关症状，请选择“是”并说明。
- 填表信息将严格保密，但公司有权采取员工健康监测措施。
- 填表时应如实填写，不得故意隐瞒或提供不实信息。
员工健康登记表
隐私声明
本表将被严格保密，只有公司相关部门有权利查看。
填写时应如实填写，不得故意隐瞒或提供不实信息。
如填写信息不真实，公司有权采取相应的措施。
职工健康状况调查表
职⼯健康状况调查表在职员⼯⾝体健康状况调查表(⽆记名)说明：为了更好的了解我院在职员⼯⾝体状况，此次通过问卷调查⽅式，我们将为您提供健⾝、营养及⽣活⽅式的合理化建议，以此进⼀步提⾼您的健康⽔平和⽣活质量，愉快的投⼊到教科研⼯作中。
请如实填写。
个⼈基本情况调查1．性别：⑴男□⑵⼥□2．属别：⑴教科研⼀线□⑵⾏政岗⼈员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□（⼆）职⼯既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三⾼”病症？【多选】⑴⾼⾎压□⑵糖尿病□⑶⾎脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为下列⼼脏类疾病？⑴冠⼼病□⑵脑卒中（中风）□⑶⼼律失常□⑷风湿性⼼脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医⽣诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性⾻关节病□⑶⾻质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺⽩内障□⑻青光眼□⑼外周⾎管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增⽣□⒃恶性肿瘤(请详述)_______□⒄其它（请写出）________⒅⽆□7．您是否患有经医⽣诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A您被医⽣诊断过以下的疾病吗？⑴⽀⽓管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性⽪炎□⑸慢性⽀⽓管炎□⑹⾷物过敏□⑺过敏性⿐炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么⾷物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？有□⑵有（请详述）___________□D您知道⾃⼰对什么其他物质过敏吗？有□⑵有（请详述）___________□E您⼀年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻⽆□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚⼥性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴⽆□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺⼦宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______□B您近两年来是否接受过妇⼥病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴⽆□⑵乳腺增⽣□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______□C您多长时间做⼀次乳腺⾃查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每⽉定期查□D乳腺⾃查的⽅法从哪⾥学会的？⑴还不会⾃查□⑵⼤医院医⽣□⑶社区卫⽣服务机构医⽣□⑷其它医⽣□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______□（三）健康相关⾏为10．关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)B您⼀天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天⼀包□⑶每天两包以上□⑷不⼀定□C您的吸烟原因？【多选】⑴⼯作应酬□⑵周围⼈都吸烟，习惯成⾃然□⑶吸烟有益健康□D未来⼏年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视⾝体状况⽽定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11．关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每⽉1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴⼯作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶⼩酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来⼏年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮⽤量□⑵维持现状□⑶视⾝体状况⽽定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□E您喜欢饮酒类型？⑴⽩酒⑵红酒□⑶啤酒□12．关于睡眠A您每天晚上⼏点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵⼀般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴⼯作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理⼯作或学习□⑶上⽹聊天或打游戏□⑷家庭⽣活习惯□⑸天⽣“夜猫⼦”，晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服⽤过安眠类药物？⑴从未服⽤过□⑵累计服⽤过3次以下安眠类药物□⑶累计服⽤过3次以上，每⽉服⽤少于等于3次□⑷每⽉服⽤4次以上，且尚未达到每⽇服⽤□⑸每⽇服⽤□E每⽇睡眠时间共有：⑴少于6⼩时□⑵6-8⼩时□⑶8-10⼩时□⑷超过10⼩时□13．关于饮⾷A您平均每周有⼏天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每⽇的⾷盐习惯？⑴喜清淡□⑵⼝味适中□⑶⼝味偏重□⑷⼝味很重□C您⽇常使⽤油脂的习惯？？⑴喜清淡少油⾷物□⑵⾷油量适中□⑶喜油量偏⼤的⾷物□⑷⾷油量较⼤□D您经常吃下列哪种⾷品？（经常指每⽉4次及以上）⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜⾷□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□(四)体育锻炼1.您的⾝⾼是（cm）：2.您的体重是（kg）：3.您认为体育锻炼重要吗？（）A.重要B.⽆所谓C.没有⽤4.你是否参加体育锻炼吗?（若选择否，直接跳到第15题）()A.经常B.偶尔C.基本不5.请问你参加体育锻炼的⽬的是什么?(多选)()A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别⼈逼的F.其他_______6.是否给⾃⼰制定了锻炼计划?()A.有2.有,但很少遵守C.没有7.参加体育锻炼所持续的时间长度?()A:0~1⼩时B:1~2⼩时C:2⼩时以上8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?()A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9.你通常参加什么体育锻炼?(多选)()A.篮球B.⽻⽑球C.⾜球D.游泳E.登⼭F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑⾃⾏车M.其他________10.你经常在什么地⽅进⾏体育锻炼?( )A.学校操场B.公园C.家⾥D.户外球场E.不固定11.运动时你通常?()A.独⾃⼀个⼈B.与朋友⼀起C.喜欢⼈多，但不⼀定是朋友12.体育锻炼的效果怎么样?()A.效果很好B.效果⼀般C.没什么效果13.你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第6题不是选C的不⽤答()A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.⾝体某处缺陷E.⼯作太忙F.没有适合运动的场所G.其他__________14．您对⾃⼰的⾝体健康状况满意吗？（）A.满意B.⼀般C.不满意15．您对⾃⼰⽬前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C.很不满意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的⽣活和⼯作吗？A.⼀定会影响B.有影响，但是不⼤C.没关系，不影响17.您上下班采⽤的交通⼯具是？A.公共交通B.⾃驾车C.步⾏D.⾃⾏车C.除停驶⽇乘公交车，其它时间⾃驾车18.您上下班步⾏多少⽶？19.您上下班路途时间？20.您对开展体育锻炼有什么建议？。
员工健康状况登记表格1121002040
职工健康状况登记表敬爱的各位职工：为了充分认识您的健康状况，关怀您的健康，进而为您供给适称身体状况的工作岗位，企业将为您成立完美的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在此后的工作中，如身体有异常状况，请实时通知人力资源部，在您的《健康档案》中存案并依据您的健康现状为您调岗。
填表日期：年月日姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本状况一、个人生活史：（若有请在“ □”内打√，如否打×）吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□二、当前患有何种慢性疾病：您能否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤( 癌症) 或其余疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、当前身体状况征询：1、您听力较差吗 ? 是口否口 6 、您常常有胃痛或胃酸现象吗? 是口否口2、您能否常常有耳鸣现象 ? 是口否口7 、您能否有常年腹泻的现象? 是口否口3、有时您会流鼻血吗 ? 是口否口8 、您常感觉消化不良吗 ? 是口否口4、您常常流鼻水或打喷嚏吗? 是口否口9 、您能否常感觉关节肿痛? 是口否口5、您常常咳嗽吗 ? 是口否口10 、你常常失眠吗 ? 是口否口四、当前有无长久服药史( 连续服药五、您对自己健康状况能否认识：六、您的体检次数：一年一次□3 个月以上是□半年一次)□否口是口否□三个月一次□服用何种药物基本不参加□病史征询1、您能否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□生病年数您能否有胸闷、常常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否您能否有冠芥蒂、中风病史？否□是□生病年数您能否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□□有□2、您能否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□您能否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否□有□您能否有荨麻疹频频发生、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□您能否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有□3、您此刻能否患有非传染性疾病，该病在情绪颠簸较大或高强度工作过程中有可能致使发病、病情加重或危及生命安全的状况。
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知综合办公室及相关部门负责人。
姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、肿瘤(癌症)或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、是否有家族病史：过敏症和哮喘：是□否□高血压和高血脂：是□否□先天性心脏病：是□否□糖尿病：是□否□精神分裂症、抑郁症：是□否□地中海贫血：是□否□皮肤癌：是□否□色盲：是□否□白化病：是□否□四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上)：否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否□六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□病史征询您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□您您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否□有□您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有□您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。
如：心脏病、哮喘、癫痫等？否□有□您曾有过痉挛或癫痫的现象吗?否□有□您曾否受伤造成骨折或骨裂现象?否□有□是否曾患过下列传染性疾病：乙型肝炎表面抗原阳性否□有□丙型肝炎抗体阳性否□有□肺结核否□有□系统性红斑狼疮否□有□水痘否□有□其它：本人确认自身身体健康无突发性病症及传染性疾病，如：病毒性肝炎、心脏病、艾滋病、肺结核、乙肝、淋病、梅毒、麻疹、癫痫等。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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本统计表根据算法自动判断员工健康状况及出行状况自动生成 身体状况：若出现咳嗽/乏力/发烧/其他并发症状自动判断是否需要隔离 出行状况：将根据是否接触过湖北武汉人员或其他确诊病人自动判断是否需要隔离
其他
是/否进行观 察隔离
不隔离 隔离 隔离
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
员工健康统计表（自动判断）
员工姓名 所在部门
联系方式
张三 李四 王五
策划部 策划部 财务部
136XXXXXXX 187XXXXXXX 137XXXXXXX
现居地址
广东深圳 湖北安徽 四川南充
返家日期 返家方式 健康
身体状况 咳嗽 发烧 乏力
1/3飞机 √×来自××1/4
×√
1/5
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出行状况
其他 未离开起居地 去过湖北武汉 接触过确诊人员