血栓性微血管病(TMA)
血栓性微血管病
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TMA肾损害的诊断
微血管溶血性贫血：HGB<100g/L，网织红 细胞升高，外周红细胞碎片阳性，抗人球 蛋白试验（Coombs’ test）阴性，乳酸脱 氢酶升高（>250U/L）
病程中有血小板减少，最低<20×109/L
出现肾损害：血尿、蛋白尿和（或）急性 肾衰竭
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）多见于成 人，除“三联征”外，多伴神经系统损害和发 热；预后较HUS差
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1.溶血性尿毒症综合征（HUS）临床表现 分两型 典型或腹泻后（post-diarrheal，D+）型 非典型或无腹泻（non-diarrheal，D-）型 前者占90%，后者占10%
因此，表现为“三 联征”：溶血性贫 血、血小板减少、 急性肾损伤
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肾小球和小动脉内皮 细胞损伤
血小板在肾小球毛细 血管袢、出入球小动 脉、小叶间动脉聚集
局部大量微血栓形成
急性肾 脏损伤
消耗性 血小板
减少
红细胞 机械性
破碎 4
病因和原发病不同，TMA肾损害的治疗和 预后截然不同
溶血性尿毒症综合征（HUS）在儿童和成 人均可发病，但多见于儿童；儿童预后较 好，成人较差
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1.HUS诊断要点
肾脏病理：
小动脉内膜水肿、炎症细胞浸润，血管内膜细 胞增生，管壁增厚、坏死，以及管腔狭窄、闭 塞、微血栓形成
免疫荧光：纤维蛋白原/纤维蛋白，IgM和补 体C3在毛细血管壁、内皮下、系膜区和血管壁 沉积
电镜：毛细血管内皮细胞增生、肿胀并从基膜 脱落，内皮下见颗粒状电子致密物沉积，管腔 内可见红细胞碎片、血小板、凝聚的纤维素等
血栓性微血管病
血栓性 血小板降低性紫癜
TTP
1、遗传性ADAMTS 13缺乏
➢临床特点:婴儿期即可出现血小板降低，输注血浆后病情好转，发 烧、感染、腹泻、手术、妊娠等原因可诱发 ➢发病机制:编码ADAMTS 13基因突变，致ADAMTS 13缺乏，vWF多聚体 形成，粘附于细胞表面，使血小板粘附、 汇集，血栓形成
非经典HUS旳治疗
肾移植或肝肾联合移植： a、单纯肾移植后轻易复发，50%复发，90%旳复发病人移植失败 （1）复发旳风险取决于异常旳补体。 补体H、B、C3突变——复发风险高（肝脏合成） MCP突变——复发风险低（仅在肾内合成） （2）复发旳病人，依库丽单抗能够成功治疗。对于复发高危患者应在肾移植同步 予以涉及血浆治疗或依库珠单抗旳预防性治疗。
(Fhemolytic Uremic Syndrome, HUS)
➢ 临床体现 （三联征）
✓ 微血管病性溶血性贫血 ✓ 血小板降低 ✓ 急性肾衰竭
血栓血性栓血性小血板小降板低降性低紫性癜紫癜
(thrombotic thromboeytopenic purpura,TTP)
➢ 临床体现 （五联征）
✓ 血小板降低 ✓ 微血管病性溶血 ✓ 神经系统症状 ✓ 急性肾衰竭 ✓ 发烧源自发病机制溶血性 尿毒症综合征
HUS
1、产志贺毒素旳大肠埃希杆菌（STEC）
➢临床特点:经典HUS，主要为O157：H7血清型，小朋友多见，占全部HUS 90%，预后 好。 ➢发病机制:人摄入被污染旳食物或水而感染，志贺毒素与肠粘膜内皮旳特异性受体 Gb4结合，进一步增殖，造成细胞死亡，出现恶心呕吐、腹痛、腹泻甚至血便。当毒 素进入血液循环后，与靶器官旳特异性受体Gb3结合，造成靶器官旳损伤，肾小球内 皮细胞上高度体现Gb3受体，所以，肾脏最轻易受累。
5、血栓性微血管病治疗指南解读
血栓性微血管病治疗指南解读(2012)血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)是一组急性临床病理综合征,主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。
常见的疾病为溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS) 及血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopic purpura, TTP)。
其它少见疾病恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠、移植、HIV相关的血栓性微血管病等。
本文对2012年英国血液病学会发布有关TTP以及相应的其它TMA治疗指南进行解读。
1.发病机制TTP罕见发生,发病率为6/百万人,未治疗患者死亡率为90%,在英国半数死亡在发病24小时内死亡,近15年来对于发病机理的研究有了突破性进展,先天性TTP 是由于遗传性血管性血友病因子裂解蛋白酶(ADAMTS13)缺乏,后天获得性TTP是由于抗ADAMTS13抗体产生,导致超大血友病因子多聚体(vWF)产生,形成大量vWF富集型血栓,引起血小板减少、溶血性贫血,心、脑、肾缺血性改变。
2.TTP的诊断TTP的诊断较为困难,可能有其它重叠诊断出现, TTP其特征为经典的五联征,即血小板减少、微血管性溶血性贫血(MAHA)、神经系统症状、肾脏损害和发热。
然而约有35% TTP患者不出现神经症状或体征,肾脏损害和发热并非TTP的主要指标。
修订的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血(MAHA)单独存在,因此临床上出现不明原因的MAHA和血小板减少时也可诊断为TTP。
3.TTP的分类3.1先天性TTP先天性TTP比较罕见,可能是低估了其发病率,临床表型各异,各年龄段皆可出现,发病年龄小者相对较重。
3.1.1新生儿型TTP,患儿可以出现严重的新生儿黄疸,血中出现破碎红细胞,红细胞大小不一。
3.1.2.婴幼儿型TTP,确诊时间偏晚,典型临床表现有血小板减少,MAHA,黄疸,明显的LDH升高,少数儿童可能只有孤立性的血小板减少征。
血栓性微血管病怎么回事
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢血栓性微血管病怎么回事导语：说到疾病是很多人不陌生的，疾病种类比较多，在对疾病治疗上，要先对疾病进行了解，这样治疗的时候，才会知道该选择什么样方法，常见治疗疾说到疾病是很多人不陌生的，疾病种类比较多，在对疾病治疗上，要先对疾病进行了解，这样治疗的时候，才会知道该选择什么样方法，常见治疗疾病方法就是药物、手术，这两种治疗方式对疾病控制效果非常不错，那血栓性微血管病是很多人不熟悉的，对它是怎么回事呢？血栓性微血管病怎么回事：血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)是一组急性临床综合征，呈微血管病性溶血性贫血、血小板减少及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累的表现。
微血管主要是指微小动脉、毛细血管和微小静脉，其突出的病理特点为小血管内皮细胞病变，表现为内皮细胞肿胀、官腔狭窄，部分小血管腔内可见血栓形成。
虽然病理上微血管的病变一致，但病因多种多样，其发病机制也不相同。
经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)。
HUS和TTP同属于血栓性微血管病，其区别在于HUS是以儿童为主的疾病，肾功能损害更明显;而TTP主要发生于成人，神经系统症状更为突出。
其他常见的血栓性微血管病病因还包括恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害等，目前有人将抗磷脂综合征也纳入血栓性微血管病的范畴。
在对血栓性微血管病怎么回事认识后，治疗血栓性微血管病的时候，需要根据患者疾病具体情况进行，不过对这样疾病治疗的时候，患者也是要积极配合，而且治疗过程中，患者身体出现不舒服情况，都是预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏。
血栓性微血管病
藥物介導的 TMA（免疫反應）
治療： 支持治療和避免服用此類藥物可能是唯一有
效的治療方案。如果患者症狀可能是 TTP 或藥物介導的原因不確定，這時可用血漿 置換治療。
藥物介導的 TMA（藥物毒性反 應）
病因：
藥物介導的腎臟毒性損傷機制有很多，其中， 鈣調神經磷酸酶抑制劑（如環孢黴素和他 克莫司）可導致內皮功能障礙、增加血小 板聚集，可能通過抑制前列腺素的分泌來 損傷腎臟。
• 血漿輸注和血漿置換以及免疫抑制劑治療效果在本病 中看法不一，在接受抗補體治療的過程中患者可能復 發。終末期腎臟疾病在此疾病中很常見，4例凝血介 導的 TMA 患兒接受了腎移植，1 例出現復發。
代謝介導的 TMA
病因： 鈷胺 C 的代謝異常可導致血小板活化、活 性氧的產生、內皮功能障礙、組織因數表 達以及凝血系統的啟動。
代謝介導的 TMA
治療：腸胃羥鈷胺是治療嬰兒鈷胺 C 病的主 要藥物。如果成年患者有同型半胱氨酸血 症、血漿蛋氨酸水準的下降、甲基丙二酸 尿症、維生素 B12 水準正常應考慮鈷胺 C 病，治療上可予羥鈷胺、甜菜堿和亞葉酸 治療。
藥物介導的 TMA（免疫反應）
病因： 某些藥物的特殊結構可促進多種細胞表面藥
物依賴性抗體與抗原的結合，例如，奎寧 依賴性抗體可部分通過啟動內皮細胞來介 導 TMA。
藥物介導的 TMA（免疫反應）
臨床表現和診斷 服藥後數小時內突然出現無尿性急性腎損 傷，伴有其他器官的全身症狀高度考慮藥 物介導的 TMA，之前可能也會有相關的病 史。
血栓性微血管病(TMA)
血栓性微血管病(TMA)
• TMA 臨床上主要表現為血小板減少、溶血 性貧血和微循環中血小板血栓造成的器官 受累，其臨床表現與 TMA 的病變範圍和累 及不同器官造成的功能障礙有關
血栓性微血管病(TMA).
TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。
TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。
细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。
由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。
由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。
侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。
血栓性微血管病(TMA)
TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。
TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。
细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。
由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。
由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。
侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。
血栓性微血管病诊治进展
血栓性微血管病诊治进展【摘要】血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)是一组急性临床病理综合征。
经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic，HUS)及血栓性血小板减少性紫瘫(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP) 。
虽然血栓性微血管病在病理学上表现类似，但其发病机制复杂，诊断和治疗手段上也不尽一致。
近年来随着对其发病机制的深入研究和理解，其治疗方案也有了日新月异的进步，预后人为改善。
本文拟就血栓性微血管病的诊断和治疗的最新进展作一综述。
血栓性微血管病(thromhotic microangiopathy TMA)是一组急性临床病理综合征，主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。
经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome HUS)及血栓性血小板减少性紫瘫( thromhotic thromhocy-topenic purpura} TTP)。
其它常见的血栓性微血管病，还包括恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关、移植相关、免疫缺陷病毒( HIV)相关的肾脏损害及药物相关的血栓性微血管病等。
病理学上主要表现为内皮细胞肿胀、内皮下无定形绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
虽然血栓性微血管病在病理学上表现类似，但其病因复杂多样，发病机制各异，故诊断和治疗方案上也并不一致。
木文就目前血栓性微血管病的发病机制、诊断和治疗的进展作一综述。
1 HUSHUS在临床上主要表现为微血管病性溶血性贫血，血小板减少以及急性肾衰竭三联征。
根据病因学及临床特征等的不同，HUS包括典型HUS，也称腹泻相关型HUS ( diarrhea HUS，D+HUS)，及无腹泻的HUS ( diarrhea negative HUS，D-HUS)，也称不典型HUS (atypical HUS，aHUS)，近年来随着现代遗传学及免疫学技术的发展，在aHUS中又进一步分出一个新的亚类称为DEAP-HUS。
TMA疾病类型、引起疾病因素、发病机制、诊断评估及治疗要点
TMA疾病类型、引起疾病因素、发病机制、诊断评估及治疗要点TMA是一组微血管阻塞性疾病，具有多种病因和致病机制参与，治疗方法和预后也不同，但是TMA具有上述病例共同的病理特征和微血管病性溶血性贫血、血小板减少及器官损害等临床表现。
TMA包括多种疾病类型，主要包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒症综合征（HUS）和不典型溶血尿毒综合征（aHUS）3种疾病，还包括药物介导的TMA以及其他疾病继发引起的TMA，感染、遗传、补体、凝血、药物、代谢等因素均可介导该类疾病发生发展。
因此，TMA还可以分为原发性TMA和继发性TMA两大类，原发性TMA主要包括TTP、HUS和aHUS等，继发性TMA主要由结缔组织病、移植、肿瘤、恶性高血压、妊娠和感染等引起。
发病机制TTP、HUS和aHUS占据了TMA的主要类型，紧接着王迁教授分别介绍了这三种TMA的发病机制。
TTP的发病机制主要与血管性血友病因子（VWF）裂解酶ADAMTS13酶活性缺乏有关，该酶活性缺乏导致VWF不能及时被降解，从而自发结合血小板引起微血管内血栓形成，进而引起微血管病性溶血和相应器官缺血缺氧功能障碍。
其中遗传性TTP是由于ADAMTS13基因突变引起该酶活性缺乏，获得性TTP是由于产生了ADAMTS13抑制物进而引起该酶活性缺乏。
如怀疑该病应做ADAMTS13活性和ADAMTS13抑制物检测。
HUS临床表现和TTP很像，但是ADAMTS13活性和ADAMTS13抑制物通常未见异常，此外该病的肾损害更为明显，它可分为典型HUS即产志贺毒素HUS（ST-HUS）和非典型HUS（aHUS）。
ST-HUS主要是由毒素损伤血管内皮细胞、肾小球系膜细胞和肾小管内皮细胞而引起肾损伤。
aHUS主要是由于补体替代途径抑制因子基因突变、补体效应因子蛋白基因突变或抑制因子H抗体产生引起补体替代途径的过度激活参与发病机制。
诊断与评估TTP诊断有无法解释血小板下降及血管内溶血性贫血，ADAMTS13酶活性下降、ADAMTS13抑制物或IgG抗体存在就可以诊断TTP诊断。
TMA血栓性微血管病
志贺毒素介导的 TMA（ST-HUS）
• 病因： 产生志贺毒素的大肠杆菌是牛体内常见的肠
道细菌。志贺毒素与血管内皮细胞、肾系 膜细胞以及上皮细胞上 Gb3 的结合可导致 细胞损伤。志贺毒素同样可以促进细胞活 化、炎症、血栓形成，且可以通过诱导内 皮细胞释放 vWF 因子促进血栓形成。
志贺毒素介导的 TMA（ST-HUS）源自药物介导的 TMA（免疫反应）
治疗： 支持治疗和避免服用此类药物可能是唯一有
效的治疗方案。如果患者症状可能是 TTP 或药物介导的原因不确定，这时可用血浆 置换治疗。
药物介导的 TMA（药物毒性反 应）
病因：
药物介导的肾脏毒性损伤机制有很多，其中， 钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢霉素和他 克莫司）可导致内皮功能障碍、增加血小 板聚集，可能通过抑制前列腺素的分泌来 损伤肾脏。
血栓性微血管病(TMA)
血栓性微血管病(TMA)
• TMA 临床上主要表现为血小板减少、溶血 性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官 受累，其临床表现与 TMA 的病变范围和累 及不同器官造成的功能障碍有关
分类
TTP
• 分为遗传性和获得性两类
• 多与血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13） 缺陷有关，遗传性TTP患者多与ADAMTS基因 突变有关，获得性TTP患者是一种免疫功能紊 乱，产生自身ADAMTS13酶抗体。获得性 TTP 的发病率成人远高于儿童，危险因素包括 年龄、种族和性别。
• 血浆输注和血浆置换以及免疫抑制剂治疗效果在本病 中看法不一，在接受抗补体治疗的过程中患者可能复 发。终末期肾脏疾病在此疾病中很常见，4例凝血介 导的 TMA 患儿接受了肾移植，1 例出现复发。
药物介导的 TMA（药物毒性反 应）
2020年国际专家共识：妊娠与产褥期血栓性微血管病(TMA)的处理(全文)
2020年国际专家共识：妊娠与产褥期血栓性微血管病（TMA）的处理（全文）（2020.11 ）临床问题：1.为何有些分娩过程很平淡无奇的产妇产后却出现严重器官损害甚至危及生命？2.为何有些貌似并不严重的子痫前期病情却急转直下？3.为何HELLP病情轻重不同，有时难以捉摸，至今关于HELLP的治疗仍然存在模糊空间？4.某些自免性疾病妊娠期未控出现严重后果的致病机制又有哪些需要考虑？5.怎样区别子痫前期/子痫与TTP或HUS以及灾难性APS？6.虽然妊娠期血小板减少常见，但少部分减少的背后会不会存在巨大的风险？7.产科临床对TMA认识程度有多高？是否遗漏了一些特殊诊断？上述问题只是母体医学临床实践中遇到的一些少见情况，虽然少见但对于患者和医护人员却是生死考验。
带着这些问题一起走入TMA这一领域，从该角度再回到上述问题，可能会看到一个不同的世界，也许会以不同的视角观察、评估、管理少数凶险的临床复杂局面。
摘要妊娠和产褥期是不同类型血栓性微血管病（TMA）的高危期，然而，妊娠相关TMA的治疗仍不十分明确。
国际多学科（产科、肾脏科、血液科、重症医学科、新生儿科和补体生物学科）工作组的报告总结了这些潜在严重疾病的最新知识，并提出了一系列诊断和处理妊娠相关TMA的实用临床策略。
这些策略考虑了妊娠或产后TMA的发生时间、症状、一线实验室检查和基于概率的可能原因评估。
其目的是通过ADAMTS13活性检测紧急排除或诊断血栓性血小板减少性紫癜（TTP），考虑具有TMA综合征（子痫前期/子痫，溶血肝酶升高血小板减少（HELLP）特征的其他疾病，或排除抗磷脂综合征（APS）及补体介导的非典型溶血性尿毒症（aHUS）。
尽管很少见，但诊断与妊娠和产后相关的TTP和aHUS至关重要，因为两者都需要紧急的特殊治疗。
介绍血栓性微血管病（TMA）是由内皮细胞损伤引起的一类潜在的严重疾病。
妊娠与产后一直被认为是不同形式TMA的高危期。
在过去的二十年里，对各种类型TMA的理解和治疗取得了一些突破性进展，包括妊娠和产后相关TMA。
tma诊断标准
tma诊断标准TMA（Thrombotic Microangiopathy，血栓性微血管病）是一种由于微血管内血栓形成导致的疾病，表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少以及多器官受累。
为了确诊TMA，医生通常会结合临床症状、实验室检查以及影像学检查进行综合评估。
以下为TMA的诊断标准：1. 临床症状：TMA患者常表现为贫血、血小板减少、出血、肾功能不全、神经系统症状等。
患者可能有疲劳、乏力、皮肤出血、尿量减少、水肿等症状。
此外，部分患者可能出现神经系统症状，如头痛、恶心、呕吐、视觉障碍等。
2. 实验室检查：实验室检查是诊断TMA的重要手段，包括血常规、凝血功能、肾功能、血脂、血清学检查等。
a. 血常规：TMA患者常表现为贫血、血小板减少。
血红蛋白水平低于正常范围下限，血小板计数低于50000/mm³。
b. 凝血功能：TMA患者凝血功能检查通常正常，但部分患者可能出现纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长等异常。
c. 肾功能：TMA患者肾功能检查可发现尿常规异常、肌酐清除率下降等。
d. 血脂：TMA患者常伴有高脂血症，特别是高三酰甘油血症。
e. 抗人球蛋白试验：阴性。
3. 影像学检查：影像学检查有助于了解TMA患者微血管内血栓形成情况，对诊断和评估病情严重程度具有重要意义。
常用的影像学检查包括：a. CT扫描：可检测脑部血流情况，判断是否存在脑部缺血性病变。
b. skin biopsy：皮肤活检可以观察到微血管病变。
4. 排除其他可能导致类似症状的疾病：如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性贫血、系统性红斑狼疮（SLE）等。
5. 临床诊断：根据以上临床表现、实验室检查及影像学检查结果，排除其他可能导致类似症状的疾病，可诊断为TMA。
需要注意的是，TMA的诊断需要综合临床症状、实验室检查以及影像学检查进行评估。
当患者出现疑似TMA症状时，应及时就医进行详细检查。
确诊后，患者应在医生指导下接受相应的治疗，如抗血小板治疗、血浆置换等，以改善症状和预防病情进展。
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血栓性微血管病(TMA)TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。
TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。
细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。
由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。
由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。
侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。
如患者感染了产神经氨酸酶的肺炎链球菌，其分泌的神经氨酸酶可以分解细胞表面的N-乙酰神经氨酸，使TF抗原暴露。
TF抗原暴露后，机体会产生针对TF 抗原的自身抗体，引发免疫反应，造成红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的损伤，最终导致HUS的发生。
补体调节分子异常在正常生理情况下，血管内皮细胞可以通过多种补体调节蛋白来避免补体介导的损伤，如H因子（CFH）、I因子（CFI）、膜辅助蛋白（MCP）、B因子（CFB）等。
当上述因子出现异常（如基因突变或机体产生针对补体调节蛋白的自身抗体）或补体活化分子基因突变后功能增强（即不再受补体调节蛋白的调节作用）时，均可引起补体在内皮细胞表面出现不适当的过度激活，从而引起内皮细胞损伤，导致TMA。
由于肾脏对补体活化异常敏感，故此类患者肾脏受累突出，即被归为HUS；又因此类患者与D+HUS患者相比常不伴发腹泻，故被称为D-HUS或非典型HUS（aHUS）。
H因子（CFH）在aHUS患者中，近30%～50%存在H因子水平的降低或缺如，目前认为主要原因包括：H因子基因纯合/杂合缺陷或存在抗H因子的自身抗体。
纯合突变时，患者血清H因子缺乏，可表现为散发或有家族史，通常在婴幼儿期发病。
杂合缺陷患者的血清补体水平正常或接近正常。
H因子的基因突变多为单个氨基酸的突变，使H因子与相应配体及内皮细胞的结合能力下降，从而引起临床病变。
另外，大约在6%～10%的aHUS患者中存在抗H因子的自身抗体。
研究提示，抗H因子自身抗体可能是通过降低H因子与C3b、肝素及细胞结合的能力而致病。
近年有学者提出在aHUS中分出一个亚类，名为DEAP-HUS。
该类患者存在H因子相关蛋白1和3基因的缺失并存在血清抗H因子的自身抗体，好发于年轻人，男女比例相近，可有较为突出的非腹泻的胃肠道症状，但若诊治及时，经过强化免疫抑制治疗，预后较好。
I因子（CFI）CFI主要在循环（液相）中发挥作用。
CFI基因缺陷外显率较低，故大多为散发病例而非家族遗传。
CFI 基因缺陷时，补体旁路途径不受控制，其结果类似于CFH基因缺陷，最终会导致TMA的发生。
膜辅助蛋白（MCP）MCP又称CD46，是一类广泛表达于细胞表面的跨膜补体调节因子。
除红细胞外，MCP几乎表达于体内的所有细胞。
与CFH基因突变相似，MCP基因缺陷可导致其表达量减少、与C3b 的结合能力降低及CFI辅助活性降低，引起补体在细胞表面的过度激活从而致病。
MCP基因缺陷可以常染色体显性或常染色体隐性方式遗传。
但单纯MCP基因缺陷并不一定致病，携带MCP基因缺陷者病情也较轻，这可能与其他因素的参与有关。
B因子（CFB）aHUS患者中CFB基因突变的报告较少。
研究认为，CFB突变可增加C3bB的合成或使C3bBb不易被促衰变因子或H因子降解，故可使酶活性增强，使更多补体成分沉积于肾小球内皮细胞而致病。
其他补体相关因子有报告称，血栓调节蛋白（TM）的基因缺陷可引发aHUS。
TM是一种普遍存在于内皮细胞表面的糖蛋白，具有抗凝、抗炎和细胞保护等多重作用。
若TM基因缺陷可影响其与配体的结合，从而影响其对补体的调节功能而导致血栓形成。
vWF剪切酶或vWF异常血管性血友病因子（vWF）合成于血管内皮细胞、巨核细胞及血小板中，其由单体最终形成超大多聚体（UL-vWF）贮存于内皮细胞的威贝尔-帕拉德（Weibel-Palade）小体及巨核细胞或血小板的α颗粒中。
ADAMTS-13又称为vWF裂解酶，主要生物学功能为裂解vWF。
当内皮细胞受到刺激后（如内皮细胞受损或血小板黏附于内皮细胞时），大量UL-vWF被分泌，并以线样结构黏附于内皮细胞表面，在血流剪切力的作用下，线样的vWF分子伸展并暴露出酶切位点，可被ADAMTS-13切割成分子量较小的多聚体vWF，从而防止血栓在微血管中形成。
然而，当ADAMTS-13因基因突变或机体产生针对其自身的抗体，造成其功能缺陷时，UL-vWF则不能被剪切，UL-vWF在血流剪切力的辅助下可以网罗血小板、促进血小板的黏附和聚集，从而引起微血栓的形成而致病。
其他发病机制VEGF：血管内皮生长因子A（VEGF-A）具有诱导内皮细胞增殖、血管生成、毛细血管管腔形成和增加毛细血管通透性的作用。
贝伐珠单抗（VEGF-A的单克隆抗体）及舒尼替尼（VEGF受体阻滞剂）等生物制剂可用于治疗癌症，但也因损伤血管内皮细胞而引起TMA样的临床表现。
HIV感染：HIV对毛细血管内皮细胞的直接损伤、引起血管活性物质的释放、造成凝血系统缺陷及参与炎症反应等机制，均可参与TMA的发病。
药物：环孢素A、他克莫司、丝裂霉素、奎宁及噻氯匹定等药物均可引致TMA，但机制各有不同。
结缔组织病：系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征及系统性硬化症等均可以引发TMA。
妊娠：妊娠相关TMA可发生在孕程不同时期，不同时期的发病机制又各有不同。
如先兆子痫可能是由于胎盘在缺氧情况下释放可溶性血管内皮生长因子受体1（sFlt-1），后者可以降低循环中VEGF 的浓度和活性，从而引起内皮细胞功能紊乱，进一步造成病态妊娠和TMA样损害。
肿瘤：毛细血管癌栓、凝血与抗凝系统调节紊乱、B淋巴细胞功能失调等因素都与TMA发病相关。
肿瘤患者进行的放化疗和机会感染也会加重发病。
器官移植：最常见为异基因造血干细胞移植和肾移植，其相关TMA的发生与移植排斥反应、抗排异反应药物的使用及各种感染等引起的内皮细胞损伤有关。
恶性高血压：原发性和继发性恶性高血压可以对内皮细胞造成直接的机械性损伤而发生TMA。
其他：在一些儿科遗传性疾病，如维生素B12代谢异常、甲基丙二酸尿症患者等中也可见到TMA的发生。
血栓性微血管病的分类与临床表现分类由于血栓性微血管病（TMA）临床表现复杂，涉及病因多样，故制定其分类标准显然有助于对该病的诊治。
目前，国际上多采用2006年TMA分类标准[发表于《国际肾脏》杂志（Kidney Int 2006，70：423）]，具体内容如表1。
需要指出的是，该分类标准制定于2006年，而近5年来，学术界对于TMA发病机制的认识又有了突飞猛进的发展，相信对此标准的更新很快就会到来。
病因明确表1 TMA分类标准：病因相关：细菌感染（大肠杆菌、侵袭性肺炎链球菌）、补体系统异常（遗传性、获得性）、ADAMTS-13缺陷（遗传性、获得性）、维生素B12缺陷、药物相关（奎宁等）疾病相关：人类免疫缺陷病毒（HIV）和其他病毒感染；肿瘤、化疗、放疗；移植：异基因造血干细胞移植、实体器官移植、钙调素抑制剂；妊娠：溶血-肝酶升高-血小板减少（HELLP）综合征；口服避孕药；结缔组织病：系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征；肾小球病；胰腺炎；恶性高血压；血管内皮生长因子（VEGF）拮抗剂；其他家族遗传病主要临床表现TMA在临床上主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少，以及微血栓形成所致各脏器供血不足及功能障碍，以神经系统、肾脏系统及心血管系统受累最为常见。
血小板减少和微血管溶血是TMA的损伤标志。
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）发作时血小板可以降至2×109/ml，而溶血性尿毒症综合征（HUS）患者的血小板多在（3~10）×109/ml。
微血管溶血时，外周血涂片见到＞2%的破碎红细胞，还可有网织红细胞、乳酸脱氢酶（LDH）、间接胆红素和游离血红蛋白的升高、结合珠蛋白的下降等。
经典的HUS主要表现为微血管性溶血、血小板减少和急性肾损伤，肾受累常较为严重；而传统意义的TTP（表2）常在HUS的基础上发生神经系统受累和发热，部分患者主要以神经系统受累为主，表现为头痛、恶心，甚至抽搐和癫痫发作，而肾脏受累可较轻。
鉴于部分HUS和TTP的患者发病机制及临床表现常有重叠，故近年来有学者提出“TTP-HUS综合征”的概念，不建议再将HUS和TTP 分开，但这一观点尚有待进一步论证。
笔者以下对其临床表现的描述，仍暂时分别阐述。
腹泻相关HUS（D+HUS）D+HUS多见于儿童，常先有腹泻，后发生急性肾衰竭。
有文献报告，其总体发病率为2.1/10万人-年，小于5岁儿童的发病率最高达6.1/10万人-年，而50~59岁成人发病率最低为0.5/10万人-年。
D+HUS一般预后良好，约90%患者可完全恢复。
但仍有3%~5%的患者死于急性期，多达5%的患者会遗留肾脏和肾外并发症，长期随访10年后的研究发现，约40%的患者肾小球滤过率出现降低。
临床上，年龄＜2岁、出现严重胃肠道前驱症状、血白细胞总数升高及早期表现为无尿，预示HUS较严重。
急性期无尿达10天或蛋白尿达12个月的患者，慢性肾功能不全发生率增加。
肾脏病理表现为肾皮质小片灶坏死或超过50%肾小球受累也是预后不良的指征。