保险公司案例

二、保险企业经营风险的特征 保险企业经营风险具备一般风险的特征， 即客观性、不确定性和损失性，由于保险经 营的特殊性，保险经营风险还具有以下三个 特性: 1、潜伏期长、反应滞后 2、隐蔽性强 3、事后震动大，危害性严重
三、保险企业经营风险的分类 1、环境性风险 环境性风险是由于保险公司的外部环境， 包括宏观经济环境、市场环境、经济政策的 调整，经济体制的变革等给保险公司带来的 风险。 A、经济周期风险 B、市场竞争风险
b、承保风险。承保风险主要是保险企业缺乏 严密的核保制度，缺乏完善的核保管理系统， 对保险标的没有进行严格的风险选择和承保 控制而给保险企业带来的潜在风险。 承保风险主要表现在: 一是忽视风险责任控制，随意降低费率， 放宽承保条件，采取高额退费等进行破坏性 竞争，使保险企业承保几乎变成一种赌博行 为。 二是超能力承保。 三是保险单证、保费收据等管理混乱， 使不法分子有机可乘，为他们倒签单、涂改 保单和截留、拖欠或挪用保费等提供机会。
c、理赔风险。 理赔风险是由于保险企业在理赔过程中缺少有 效的核赔手段和对各种骗赔行为的鉴别手段而导致 的风险。 理赔风险产生的原因有两个方面: 一是内部理赔风险： 首先，由于保险企业缺乏健全的理赔制度，核 赔核损由一人说了算，为虚假理赔和以赔谋私提供 了机会。 其次，保险理赔人员素质不高，有些理赔人员 对理赔工作不负责任，接到被保险人的损失通知时， 不及时赶赴事故现场勘察损失原因和损失程度，致 使有利证据丧失，为保险理赔工作带来困难，也为 道德风险的产生提供有利条件。
3、人为性风险 人为性风险是指由于投保人、被保险人、 受益人以及保险企业的从业人员的人为因素 而导致的风险。 A、道德风险。 道德风险是之种与人的道德品质有关的 无形的风险，它主要是由于被保险人、投保 人或者受益人为了谋取保险金故意制造保险 事故而导致的风险。
B、心理风险。 心理风险是与人的心理素质有关的无形的 风险，它是投保人或被保险人在参加保险以后 产生了松懈的心理，不再小心防范可能面临的 自然风险和社会风险，或者在保险事故发生时， 不积极采取施救措施，任凭损失扩大。 C、逆选择风险。 逆选择风险是指保险标的的损失概率高于 保险企业平均损失概率的风险。 D、从业人员素质风险。
第五部分 风险核保机制的完善 一、明确保险核保的内容 1、核保选择 A、事前风险选择。 a、对投保人或对被保险人的选择。 b、对保险标的及其利益的选择。
B、事后风险选择。 事后风险选择就是淘汰那些超出可保风 险条件或范围的保险标的。 保险人通常采用三种方法淘汰保险合同： 一是保险合同期满后不再续保; 二是按照保险合同规定的事项予以注销合同; 三是保险人若发现被保险人有明显的误告或欺 诈行为，可以中途终止承保，解除保险合同。
B、保险公司控制心理风险的主要措施有: a、责任控制。保险公司通过对风险的评 估，确定保险责任范围，通过制定相应的保险 条款，明确所承担的赔偿责任。 对基本风险，一般适用于基本条款，以基 本费率予以承保。 对特殊风险，往往借助于附加条款，在承 保基本责任的基础上，加费承保或采用特约条 款，按特别约定的承保条件承保。 对有些不易控制的风险责任，按照自己的 偿付能力确定自留责任限额，超过自留额部分 的风险责任办理分保，以分散风险。
H、退保风险。 退保风险是指被保险人在保单保险期满之前提 出退保而给保险企业带来的风险。 I、应收保费风险。 应收保费是保险企业在保险合同订立时应该向 投保人收取而事实上并没有收取的保费。 J、财务管理上的风险。 财务管理上的风险主要是由于保险企业不遵守 国家有关的财经法规、会计准则，忽视了对财务规 章制度的健全、稽核和审查，导致会计核算数据虚 假，无法真正反映保险企业的经营状态，从而可能 造成保险企业经营决策的失误，增加决策风险。 K、破产风险。
2、核保控制 随着保险合同关系的成立，还可能会诱 发两种新的风险:一种是道德风险，另一种是 心理风险。核保控制就是保险企业运用保险 技术手段，控制自身的责任和风险。 A、保险公司控制道德风险的主要措施有: a、控制保险金额，避免高额保险。 b、控制赔偿程度。对于不定值保险，保 险公司在保险条款中明确规定，按财产发生 的实际损失赔偿，不得超过保险金额。对不 足额保险，只赔偿损失的一定比例，这个比 例就是保险金额与保险标的物的保险价值之 间的比例。对于超额保险，超过部分无效。
第六部分 几个相关案例 案例一、吉林市“２· １５”特大火灾 ７月１０日上午，吉林省吉林市“２· １５”特 大火灾案一审宣判，至此，这起造成５４人死亡、７ ０人受伤、直接经济损失４００余万元的特大火灾处 理落下帷幕，但火灾刻在人们心中的印记、留给社会 的思考却了犹未了。于红新随手扔在地上蹍了两脚未 踩灭的烟头，最终引燃了这场人间惨剧，其罪莫大焉。 但人们头脑中安全意识的普遍缺失、无处不在的侥幸 心理、日常行为的疏漏，才是对公众安全构成威胁的 “第一个烟头”，更应引起全社会的高度警惕。 ５月２４日，吉林市船营区人民检察院根据责 任性质，对吉林市“２· １５”特大火灾７名责任人 分别以失火罪、消防责任事故罪和重大责任事故罪提 起公诉。船营区人民法院于６月１１日开庭审理了此 案，认为检察机关指控的犯罪事实成立。７月１０日 上午，“２· １５”特大火灾案公开宣判，于红新等 ６人分别被判处７年至３年不等的有期徒刑。
E、准备金风险。准备金风险是指保险企业没 有准确计提和提足各项准备金而影响保险企 业对未来赔付责任顺利履行的风险。 F、投资风险。 G、分保风险。分保风险是指保险企业在运用 再保险手段时，由于分保不当而导致保险企 业重大损失的风险。 具体表现为： 一是没有及时分保。 二是没有合理地确定自留额。 三是再保险人选择不当。
恰恰在这种情况下，中百商厦当日保卫科工作 人员违反单位规章制度，擅自离开值班室，未对消 防监控室监控，没能及时发现起火并报警，延误了 报警时机。同时，他们得知火情后，违反消防安全 管理的有关规定和本单位制定的灭火和应急疏散方 案中规定的紧急通知浴池和舞厅人员由边门疏散的 要求，未能及时有效组织群众疏散，致使顾客及浴 池和舞厅人员在发生火灾后未能及时逃生，造成特 别严重后果。 正是一连串的疏忽和无意识造成了这起特大火 灾。
4、执行核保决策 核保工作并不随着作出核保决定而终止， 与此相反，核保部门必须把核保决定通知代 理人或外勤人员，签发保单，并为会计、统 计、监督部门记录有关风险状况的情况，为 今后补充核保手册作好准备。 5、核保监督 核保的结果可能由于各种原因与核保标 准、原则或其他规定不相符，需要核保部门 有专门的人员对核保结果进行抽查检验，以 确保核保的准确性。
2、评估危险因素 在信息充足的基础上，核保人员应根据 公司的核保原则和核保标准对标的或投保人 进行风险评估，包括物质危险因素、道德危 险因素、心理危险因素的评估。 3、确认保险方案 在审核了投保申请上的风险因素后，核 保人员如果认为信息还不完善，可以迸行现 场核保，然后把危险因素划分风险等级，通 过评估风险等级，核保师必须作出承保、条 件承保和拒保的决定。
C、定价风险。 定价风险主要是保险企业在开发新险种 时因厘定的费率不准确而给保险企业经营带 来的风险。 D、业务管理风险。 业务管理风险是保险企业在营销、承保、 理赔过程中，由于缺乏风险意识，管理不严、 实务操作不规范而导致的风险，具体包括营 销风险、承保风险和理赔风险。 a、营销风险。营销风险主要是保险企业在展 业过程中缺乏对标的风险的评估和选择而产 生的风险。
B、对保险人的公平原则。 C、要有充分的理由拒保。 3、核保标准 4、核保人员的资格 5、核保的组织系统 保险公司建立健全核保的组织系统，必 须结合自身的实际情卜况，采取个案分派系 统或工作分配系统。
三、严格核保程序 保险公司核保运作的规范，重要的是规 范核保运作的程序，无论寿险公司还是产险 公司，核保流程包括以下几步: 1、收集标的的有关信息 在核保程序申，收集信息是一项重要的 基础工作。有关标的信息的来源渠道包括:代 理人或外勤人员了解的关于标的危险状况、 经营业绩、资信情况等，投保人的告知，投 保人以往损失资料，防灾防损部门的现场勘 查报告，财务评级机构，如会计事务所、审 计事务所、资信评级部门的有关资料，保险 公司对投保人以往的理赔档案，等等。
C、规定免赔额。 D、共同保险。 E、续保优惠。 F、其他优惠。 对配备先进防灾设施和防灾防损工作做 得好的被保险人，在保险费率上也给予优惠。
二、建立规范的核保制度 规范的核保制度包括核保政策、核保原 则、核保标准和核保人员资格以及核保组织 系统等方面的内容。 1、核保政策 2、核保原则 核保原则至少包括: A、对被保险人的公平原则。即确保每个被保 险人所支付的保险费率正确反映了风险等级 的大小。要确保对被保险人公正，风险评估 与风险分级必须尽量客观。
２月１５日９时左右，于红新在将柜台内的纸 包装箱送往楼后仓库的途中点燃香烟。当他到达仓 库内放纸包装箱时，不慎将吸剩下的烟头掉落在地 上，随意踩了两脚，在并未确认烟头是否被踩灭的 情况下，离开了仓库。当日１１时左右，烟头将仓 库内物品引燃。 而中百商厦的主要负责人早在１９９９年１２ 月就收到了吉林市公安局船营分局消防科向该商厦 下达的《责令限期改正通知书》，但时隔４年多， 这份《通知书》中提到的“库房有电缆线穿过、与 商场有窗户连通、货物超储”的改正要求仍未落实。 由于这一失职行为，致使火势由起火点仓库与商场 窗户连通处蔓延至楼内。同时，由于商厦工作人员 在日常工作中对消防规章没有完全落实，对防火设 施管理不严格，造成消防栓无水、应急灯失灵等安 wenku.baidu.com隐患。
案例二、承保不核保，赔偿又输理 XX年l0月25日，投保人杨某上门要求投 保机动车辆险和公路货运险，保险公司在未 按规定仔细查验货物、货物价值和审核车辆 行驶证的情况下，仅依照投保人口述便为其 办理了保额为52.5万元的公路货运险和保额 为6.5万元的机动车辆险，业务人员也未按规 定开包验货。该车于10月26日，由杨某雇用 的司机宋某驾驶外出。10月29日凌晨4时， 该投保车辆在行驶途中因右油箱起火，再加 上司机紧急处理不当，致使车辆侧翻于公路 右侧，造成车、货全部被烧毁。
相关知识： 保险企业经营风险的特征与分类
一、保险企业经营风险的定义 • 保险企业的经营风险是指在经营业务过程中 由于各种因素，诸如风险选择、费率厘定、 市场竞争、通货膨胀、投资市场波动、法律 变更、国内外政治经济形势变动等的影响， 使实际经营结果与预期值发生偏差，从而遭 受损失的风险。
• 保险企业的经营风险包括系统性风险和非系 统性风险。系统性风险是由于经济或政治的 变动而造成的保险市场的全面风险，如经济 风险、政治风险、利率风险、政策风险等;非 系统性风险是保险企业经营面临的特殊风险， 主要是由于保险企业经营决策失误、经营管 理不善、投保人的道德风险和逆选择以及保 险欺诈等因素造成个别或部分保险企业损失 的风险，如新产品定价风险、核保风险、准 备金风险、投资风险等。
C、政策性风险 a、税收政策性风险 b、利率政策性风险 c、汇率政策性风险 d、国家对保险资金运用的限制 D、监管风险 E、巨灾风险
2、经营性风险 经营性风险是指保险公司在市场预测、产品设 计、产品营销、承保、理赔、资金运用等整个过程 中因管理水平不高或决策不当而出现的风险。 A、决策风险。 决策风险是指保险企业高级管理人员由于自身 素质，如管理能力、管理经验、洞察力等的局限， 在制定保险企业未来发展的重大决策时出现偏差或 失误而导致的风险。 B、险种策划定位风险。 险种策划定位风险主要是保险企业对保险市场 的调研不充分，对市场需求把握不准确，开发出的 险种不能真正符合客户的需要而给保险企业经营决 策带来的风险。
再次，有些理赔人员缺乏相关的保险、 法律、会计、金融、医学、建筑工程、汽车 等专业如识，不能科学地定损和准确地理算 赔偿金额而给保险企业带来不必要的损失。 最后，在保险理赔中，盲目赔付、通融赔付， 人情赔付现象时有发生。
二是保险欺诈风险。 保险欺诈是投保人、被保险人、受益人 以欺诈手段伪造损失或夸大损失来获取不合 理的保险赔款的违法行为。