(医学课件)胸腺扩大切除术

重症肌无力治疗方式
药物治疗 1.胆碱酯酶抑制剂 2.免疫抑制剂 3.血浆置换
手术治疗：手术切除胸腺是 重症肌无力有效治疗手段
（胸腺扩大切除术是治疗重症 肌无力最重要的方法）
胸腺切除的理论基础
消除自身抗体介导的乙酰胆碱受体的损害
乙酰胆碱受体抗体大部分合成于胸腺
对乙酰胆碱受体抗体的产生有促进作用“肌样细 胞” 产生胸腺
阻止乙酰胆碱合成和释放的胸腺素产生胸腺 T淋巴细胞在胸腺内致敏
上述抗体、细胞等大部分活化、产生于胸腺
TRANSITION
02 认识胸腺
认识胸腺--胸腺的位置
胸腺（thymus） 位于前纵膈，敷于心脏和大血 管表面，呈灰赤色，扁平状， 分左右两叶，由淋巴组织构成
认识胸腺--胸腺的位置 胸腺
认识胸腺--胸腺的位置
手术配合--手术步骤
切下胸腺后，再次检 查有无出血，冲洗
手术配合--手术步骤
止血粉止血 肥仔针7号丝线缝腹膜 圆针1号丝线缝至皮下 角针4号丝线缝皮或0/4滑 线缝皮
手术配合—麻醉注意事项
气胸 纵膈气肿
呼酸合并代酸
气腹
低氧血症
呼吸性酸中毒
高碳酸血症
手术配合—洗手巡回注意事项
1.胸科铺单习惯，四块布中单对折，铺于切口周围，然后常规铺单 2.湿纱布擦干镜头血迹后再用碘伏纱块擦拭 3.手术体位取平卧，垫高背部折刀人字位，双侧大腿分开 4.手术为平面切口，暴露困难，需要保持气腹压力(调节压力8～10mmHg) 5.注意观察术中出血情况，随时准备好劈胸骨及开胸器械
手术配合--术前访视
评估患者 心理疏导 健康宣教
与医生沟通准备 术中特殊用物
手术配合--麻醉准备
1 全麻，气管插管
2 中心静脉置管
3 动脉穿刺
手术配合--术前准备
人字位 肩胸部放一软枕 仰卧背部垫高/仰卧折刀位
手术配合--术中站位及设备的摆放
腔
显示器
麻
镜 电
头
刀
系
吸 引
统
器
助
手术配合--手术步骤
常规消毒 铺无菌敷料单（腹阴联合包）
安全核查
手术配合--手术步骤
打trocar，切口隧道的分离
观察孔
胸骨后间隙
左、右操作孔
手术配合--手术wenku.baidu.com骤
连接气腹 置入胸腔镜
连接C02气腹机
置入操作戳卡
单腔管使肺部萎陷的程度达不到手术要求，为了增加 手术视野，使用气腹人工游离胸骨后腔隙
发病机制及现状
NMJ突触后膜乙酰胆碱受体自身免疫性疾病
临床表现
部分或全身骨骼肌无力和易疲劳 活动后加重，休息(晨轻暮重)和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻
主要症状
眼外肌无力（>90%的病例眼外肌麻痹） 脑神经支配的骨骼肌
明确诊断，要做新斯的明试验和肌电图，观察眼睑等和肌力 相关的症状
65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴发胸腺瘤
胸骨 胸腺 主动脉弓
肺
认识胸腺--胸腺的形状
胸腺常分为不对称的左、 右两叶，呈上尖下宽的锥 体形或窄长形，前面略凸， 后面微凹，前后稍扁。
外科手术中胸腺一般分5 种形态：H型、蝶型、三 角形、条型和多叶型， 以H型多见。
认识胸腺--胸腺的功能
胸腺的功能
参与免疫反应
维持机体免疫平衡状态
1.中枢免疫器官 2.产生T淋巴细胞 3.协助发育外周免疫器官
手术配合--手术步骤
游离胸腺周围 向前游离至胸廓入口 向上游离至胸廓内动脉 向下游离至膈神经
扩大切除范围：双侧隔神经平面以上的所有前纵膈脂肪组织
手术配合--手术步骤
切除胸腺 切断胸腺静脉 切除胸腺 清扫前上纵隔脂肪
注意保护无名静脉！！！
手术配合--手术步骤
引流袋取出标本
助
二 号
洗
尾
器
械
车 一号器械车
主
术者站在患者两腿间，扶镜助手站于患者左侧
手术配合--敷料器械准备
敷料：腹阴联合包、消毒包，治疗巾、一次性台布、 手术衣，中单 器械：胸腔镜包、灯柄 ， 腔镜器械 （10mmtrocar,5mmtrocar两个，电凝钩，无损伤 钳，分离钳，气腹管） 腔镜设备：10mm镜头、光纤，超声刀（长头）+手 柄、电凝线，冷刀
产生和分泌 激素类物质
1.产生、分泌胸腺肽 2.连续诱导T细胞分化 3.增强T细胞对抗原的反应
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03 剑突下切口术式比较
术式比较
手术入路（经胸腔镜下 剑突下切口胸腺扩大切 除术）
经剑突下长2 cm切口为 观察孔
双侧锁骨中线肋弓下缘 处为操作孔
术式比较
剑突下入路
正中切口入路
经右胸或双侧胸腔镜入路
剑突下切口胸腺扩大切除术
目录
CONTENTS
01 重症肌无力 02 认识胸腺 03 术式比较 04 手术配合
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01 重症肌无力
重症肌无力（myasthenia gravis）
重症肌无力MG，是一种由 神经-肌肉接头处传递功能障 碍所引起的自身免疫性疾病， 临床主要表现为部分或全身 骨骼肌无力和易疲劳（眼皮 下垂、视力模糊、复视、斜 视、苦笑容等），症状严重 会使呼吸肌无力，导致呼吸 困难，甚至危及生命。
手术配合--一次性物品的准备
1. 11#刀片、22#刀片、中角针、 肥仔针， 1#，4#， 7#丝线
2. 吸引管、胸科电刀、电刀擦， 垃圾袋 ， 石蜡油
3. 显影纱球5包、腔镜保护套， 显影方纱
4. 胸腔引流管、水封瓶、胸泌保 护套，1000ml盐水 +冲洗管
手术配合--高值耗材
一次性5mm trocar（螺纹式） 人纤维蛋白胶（确认使用后，提前溶胶） 国产止血粉或止血纤维（备用） 片状耐维网（止血材料，病房带入）
术式比较
剑突下切口入路其他的优点：
1.切口隐蔽美观，满足患者对美容的要求 2.麻醉损伤小（单腔管气管插管全麻） 3.避免术中对肋间神经的损伤和牵拉 4.住院时间短，恢复快，费用低 5.只需要三个小切口就能完成手术，是未来胸外科的发展方向
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04 手术配合
手术配合--术前准备
肺功能锻炼（术前） 胃肠道准备（病房） 留置尿管 外周静脉准备
•术野清晰、左右侧胸腺均可 以清晰分离 •切口小，损伤少，出血少 •住院时间短，费用少
•切口大，需劈开胸骨, •出血多，疼痛明显 •术后恢复慢,胸廓稳定性差 对心肺功能影响大 •术后并发症多，恢复慢 住院时间长
•易损伤肋间神经，发生肋间神 经痛 •胸腺切除或不完全，易损伤肺 •双侧入路手术时间长，损伤大 •术后要放胸腔闭式引流进入胸 腔