加入大病医疗互助人员申请表
新兴县六祖慈善会资助困难群众重大疾病医疗申请表【模板】
患者姓名
性别
身人口
电话
类
别
低保户 复员（退伍）军人 困境儿童 独生子女家庭
“三属”人员 纯二女户家庭
残疾人 其他
是否在其他机构领取救(补)助金：是 否 领取的金额： ¥
孤寡老人 孤儿 元
A 类：白血病 血友病 地中海贫血 重大器官移植后排异
恶性肿瘤(放化治疗) 尿毒症(肾透析治疗) 苯丙酮尿症(PKU)
姓名
银行存折(卡)户名 开户银行账号
与患者 性别 年龄
关系
职业或 在读学校及年级
备注（身体状况）
成员
情况
申请 资助 主要
（详情另附页说明）
申请人签名：
年月日
原因
村(居)委 审核意见
（盖章） 年月日
镇人民政府 意见
（盖章） 年月日
理（监） 事会意见 秘书长签名：
六祖慈善会
年月日
意见
（盖章） 年月日
新兴县六祖慈善会资助困难群众重大疾病医疗申请表
医疗 资助 项目
重型糖尿病(需胰岛素维持) 急性心肌梗塞 急性脑中风 系统性红斑狼疮 B 类：脊髓损伤合并截瘫 急性坏死性胰腺炎 慢性肾功能衰竭 慢阻肺 肝硬化失代偿期 高血压 III 级
C 类：因病返贫 病种：
D 类：先心病 儿童白内障/斜视□ 儿童唇腭裂□ 白内障□
医疗自负费用 开户银行名称
家庭
河南省直机关党员在职工会会员重大疾病医疗互助个人会员申请表
河南省直机关党员在职工会会员重大疾病医疗互助个人会员申请表单位名称：（盖章）单位编号：填表时间：年月日注1、表头上的“单位编号”，由省直互助办统一填写。
2、正患《办法》规定重大疾病的参加人，应如实填写所患病种（患几种填写几种），不得隐瞒。
3、此表（可在邮箱shengzhigonghui@中下载，密码：5902430）上报时一式二份（A4纸打印，不得改动表格样式及大小），并报电子文档。
河南省直机关党员在职工会会员重大疾病医疗互助团体会员申请表单位名称：（盖章）单位编号：填表时间：年月日注1、表头上的“单位编号”，由省直互助办统一填写。
2、“党员和在职工会会员总数”栏不得重复统计（既具备党员身份又具备在职工会会员身份的，按党员身份统计、上报）。
3、表中“正患九种重大疾病的总人数”＝“党组织关系在省委省直工委、工会会员组织关系在省直工会的人数”＋“党组织关系在省委省直工委、工会会员组织关系不在省直工会的人数”＋“工会会员组织关系在省直工会、党组织关系不在省委省直工委的人数”4、此表（可在邮箱shengzhigonghui@中下载，密码：5902430）上报时一式二份（A4纸打印，不得改动表格样式及大小），并报电子文档。
河南省直机关党员在职工会会员重大疾病医疗互助个人会员花名册注1、表头上的“单位编号”，由省直互助办统一填写。
2、“加入时患何种重大疾病”，是指加入省直机关重大疾病医疗互助时，参加人患《办法》规定的哪一种或哪几种重大疾病。
3、此表（可在邮箱shengzhigonghui@中下载，密码：5902430）上报时一式两份（不得改动表格样式及其大小，A4纸打印），并附电子文档。
单位名称：（盖章）：单位编号：填表时间：年月日注申请重大疾病慰问金时需提供以下材料：1、申请人的《河南省直机关党员在职工会会员重大疾病医疗互助卡》和身份证原件及复印件。
2、本表（可在邮箱shengzhigonghui@中下载，密码：5902430。
大病医疗表格
职工大病医疗互助团体申请表（第 六 期）
说明：1、此表由经办人填写，书写时要字迹清晰。
2、此表市属单位、企业一式两份，报市互助中心审核盖章后，一份单位工会存，一份市互助中心存。
县属单 位、企业一式三份，报市互助中心审核盖章后，一份单位工会存，一份县工会互助代办处存，一份市互助 中心存。
3、此表可以复印使用，复印时统一使用A4纸。
4、参加互助的单位，报此表时要附表二《互助人员名册》一式两份，用EXCEL 格式打印，并交互助中心电脑 盘片。
单位名称
单位序号xuhao
单位地址
工会负责人
经 办 人
联系电话
单位在册 职工人数
人
参加大病 互助人数 人
参加互助 会员人数
人
缴费标准和 人数及金额
36.5元/人
人 金额 元 缴费总额 (小写)
元
20元/人 人 金额 元
困难劳模
人
缴费总额 人民币（大写）
较上期增(减) 职工在册人数 人
较上期增(减) 参加互助人数
人
占上期参加 互助比例
%
单位经办人签字：
工会负责人签字：
单位工会: (盖章)
年 月 日
互助时间： 年 10 月 1 日 至
年 9 月30日
审核员签字：
职工大病医疗互助中心 （盖章）
年 月 日
表一。
工会医疗互助申请书模板
尊敬的工会领导：
我名叫XXX，性别：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，单位：XXXX公司，职务：XX。
我写此信的目的是希望能获得工会医疗互助的帮助。
我因在工作过程中不慎受伤/因病需要治疗，导致需要支付大额的医疗费用。
虽然我已经参加了基本医疗保险，但是由于一些自费药物和手术费用并未包含在内，我还需要自付相当一部分费用。
这给我和我的家庭带来了沉重的经济负担。
在此，我恳请工会领导考虑我的申请，给予我医疗互助的帮助。
我深知医疗互助是为了帮助那些因为特殊情况而面临经济困难的会员。
我一直以来都是兢兢业业的工作，积极参与各项工会活动，认真履行我的职责。
我希望工会能够在我最需要帮助的时候伸出援手，让我感受到工会大家庭的温暖。
我已经准备好了相关的申请材料，如果有需要，我随时都可以提供。
我真诚的希望工会领导能审慎考虑我的申请，并给予我帮助。
我将以更加饱满的热情投入到工作中，回报工会和领导的关爱。
最后，我再次感谢工会领导对我的关注和支持，期待您的回复。
此致
敬礼
申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
大病医疗定额救助申请登记表
救助金额 救助时间 经手人
大病医疗定额救助申请登记表 序号 持证人 姓名 保障类 保障证 型 号 90 200 60 200 50 50 50 100 50 患者姓 家庭 名 关系 张汉平 陈春宏 陈海华 张安祥 张本和 占少香 杨则民 夏凤兰 徐红伟 张志军 肖锡金 徐秋明 章继明 汪建春 蔡桂荣 陈力 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 父子 夫妻 本人 疾病类型 鉴定医院 大病 精神病 脑血栓 精神病 精神病 白血病 鼻咽癌 精神病 精神病 精神病 心脏病 中凤 白血病 精神病 肾结石 精神病 武汉医院 黄冈神精医院 黄冈人民医院 黄冈神精医院 浠水神精医院 武汉医院 黄冈市人民医院 浠水神精医院 黄冈神精医院 黄冈神精医院 武汉医院 巴驿卫生院 同济医院 鄂州优抚医院 协和医院 黄冈优抚医院 家庭详细住址 巴河瓷厂 巴河瓷厂 巴河街 和平村 中心村 碧峰村 金盆架村 河铺村 纱帽岭村 摄湖村 周虎山 泉塘村 七铺村 居民 电瓷厂 五一村
大病医疗定额救助申请登记表序号保障类型保障证号患者姓名疾病类型鉴定医院家庭详细住址救助金额救助时间经手人本人大病武汉医院巴河瓷厂本人精神病黄冈神精医院巴河瓷厂本人脑血栓黄冈人民医院张安详200张安祥本人精神病黄冈神精医院和平村张本和50bh2308张本和本人精神病浠水神精医院中心村50bh2207本人白血病武汉医院50bh0838本人鼻咽癌黄冈市人民医院100五保本人精神病浠水神精医院本人精神病黄冈神精医院纱帽岭村本人精神病黄冈神精医院肖锡金50bh0209肖锡金本人心脏病武汉医院本人白血病同济医院汪太平60父子精神病鄂州优抚医院居民夫妻肾结石协和医院电瓷厂陈力50bh1033陈力本人精神病黄冈优抚医院五一村持证人姓共计16户说明
大病救助申请表如何填写
大病救助申请表如何填写一、个人信息在填写大病救助申请表时，首先需要填写个人信息部分。
这部分内容包括以下几个方面：1. 姓名：填写申请人的真实姓名，确保与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写申请人的性别，通常有男、女两个选项。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，日期格式一般为年月日。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保准确无误。
5. 手机号码：填写申请人的手机号码，以便相关部门联系。
6. 家庭住址：填写申请人的详细住址，包括省、市、区或县、街道、门牌号等信息。
二、医疗信息接下来，需要填写申请人的医疗信息。
这部分内容主要涉及以下几个方面：1. 医疗机构：填写申请人就诊的医疗机构名称，包括医院、诊所等。
2. 就诊科室：填写申请人就诊的科室，例如内科、外科等。
3. 确诊诊断：填写申请人的确诊疾病名称，确保准确无误。
4. 就诊时间：填写申请人就诊的具体时间，包括年、月、日、时、分等。
5. 医疗费用：填写申请人所需支付的医疗费用总额，可以是已经发生或预计发生的金额。
三、收入调查收入调查是大病救助申请表中重要的一部分，用于评估申请人的经济状况。
填写时需要提供以下信息：1. 家庭月收入：填写申请人家庭的月收入总额，包括工资、养老、医疗等各种收入来源。
2. 家庭人口：填写申请人家庭的总人口数量，包括本人、配偶、子女、父母等。
3. 年收入：填写申请人近一年的总收入额，包括工资、奖金、福利等各项收入来源。
四、资产情况资产情况部分用于说明申请人的财产状况，主要包括以下几个方面：1. 住房情况：填写申请人家庭的住房情况，如自住房、租住房等。
2. 机动车：填写申请人家庭拥有的机动车数量及车辆类型。
3. 存款：填写申请人家庭的存款数额，包括银行存款、理财产品等。
4. 房产：填写申请人家庭拥有的房产数目，包括房屋、土地等。
5. 投资：填写申请人家庭的投资状况，包括股票、基金、债券等。
五、其他信息在填写大病救助申请表时，可能还需要提供其他一些相关信息，具体根据所在地的规定而定。
申请天津市总工会大病救助图解职工会员大病救助申报表【模板】
申请天津市总工会大病救助图解职工会员大病救助申报表
备注：实际个人支付医药费总额（万元）=个人支付医药费总额（万元）-商业保险、单位二次报销等金额（万元）
工会会员在职证明
兹证明，（性别），（年龄），身份证号码，是我工会的在职会员，目前在我单位部门（岗位）工作。
特此证明。
经办人签字：
基层工会（盖章）：
年月日
备注：1.此证明需由会员所在单位工会盖章确认。
2. 有工会会员卡的在职职工可提供工会会员卡正反面
复印件代替此证明。
3. 特殊情况下，职工需按照基层工会要求，提供劳动
合同等其他身份证明材料。
大病医疗互助申请书(二)2024
大病医疗互助申请书（二）引言概述：本文是《大病医疗互助申请书（二）》的文档，旨在提供一份完整的申请书模板，帮助申请人撰写申请书，使其内容准确详细，并能充分体现申请人的个人情况和医疗需求。
申请人应按照文档的指引，逐步填写相关内容，并在需要的地方补充个人的信息。
正文：一、个人基本信息1. 姓名：申请人需填写自己的全名；2. 性别：填写申请人的性别；3. 年龄：填写申请人的年龄；4. 居住地址：填写申请人的详细住址；5. 联系方式：填写可以与申请人联系上的电话号码；6. 家庭成员：填写申请人的家庭成员信息，包括姓名、年龄、关系等。
二、疾病诊断信息1. 疾病名称：填写申请人确诊的疾病名称；2. 病症描述：详细描述申请人的病情，包括病症的起因、病情发展情况等；3. 病情证明：提供相关的病情证明材料，如诊断证明、检查报告等；4. 就医记录：记录申请人的就医情况，包括就医医院、就医时间等相关信息；5. 病情评估：填写疾病的危险性、治疗风险等病情评估信息。
三、申请理由1. 经济状况：详细描述申请人当前的经济状况，包括家庭收入、负债情况等；2. 医疗费用压力：说明申请人承担医疗费用的困难程度，包括已经支付的费用和尚未支付的费用等；3. 医保情况：填写申请人参保的医保情况，包括医保类型、医保待遇等；4. 近期帮助情况：描述近期是否有亲友或其他组织为申请人提供过医疗费用的帮助；5. 互助基金需求：详细说明申请人希望获得互助基金的金额和用途。
四、其他申请材料1. 身份证明：提供申请人的身份证明材料，如身份证复印件等；2. 收入证明：提供申请人的收入证明材料，如工资流水、个体户证明等；3. 财产证明：提供申请人的财产证明材料，如房产证、汽车证等；4. 医疗费用清单：提供申请人的医疗费用清单，明细列出已经支付和尚未支付的费用；5. 其他材料：如有其他与申请相关的材料，也可以一并提供。
总结：本文提供了一份完整的《大病医疗互助申请书（二）》的文档模板，包括个人基本信息、疾病诊断信息、申请理由、其他申请材料等方面的内容。