第四章温病的辨证理论

②病理：湿热积滞搏结肠腑。（指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职。）
③辨证要点：身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊。
中焦温病的转归：邪盛，若正气未大伤，可祛邪外解；腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，可威胁患者生命。吴鞠通指出，中焦温病死证有二：“一为阳明太实，土克水者死。”“二为秽浊塞窍者死”。
（1）邪犯肺卫证
①临床表现：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。
卫气受郁，肺气失宣。
③辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。
（2）肺热壅盛证
①临床表现：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数。
②病理：邪热壅肺，肺气闭阻。
③辨证要点：身热，咳喘，苔黄。
（3）湿热阻肺证
①临床表现：症见恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓。
四、卫气营血辨证与三焦辨证的关系
卫气营血的病机变化与三焦脏腑的病机变化，既有联系，又有区别；卫气营血辨证与三焦辨证也是相互关连，但又有所不同。卫分的病变关系着上焦手太阴肺；气分病变的范围不仅涉及太阴肺，尚包括中焦阳明胃肠、足太阴脾等；营分病变与上焦厥阴心包相联系；血分病变也与上焦厥阴心包相关连，与足少阴肾及足厥阴肝也有一定关系。
三焦病机及证候的传变，一般是从上焦传中焦，中焦传下焦。病邪始于上焦手太阴肺，传至中焦阳明胃腑的过程，称为顺传。特点是：病邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后好。温邪自手太阴肺传至手厥阴心包的过程，称为逆传。特点是：发病急骤，来势凶猛．病情重笃凶险，预后差。临床表现是：初病有短暂恶寒发热，甚或寒战高热，旋即热势骤降，神昏肢厥，濒于死亡。
②病理：湿热阻肺，肺失肃降。
③辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。
邪热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。化源欲绝是肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。吴鞠通说：“汗涌，鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，其病变严重，危及生命迅速，病死率高，故吴鞠通说：“化源绝，乃温病第一死法也。”
（2）虚风内动证：
①临床表现：症见神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。
②病理：肾精虚损，肝木失养，风从内生。
③辨证要点：手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚。
下焦温病的转归：邪传下焦，邪少虚多。若正气渐复，正能敌邪，可祛邪外出。若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死亡。
（3）辨证要点：急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。
（4）传变与转归：血分证的形成，一是营分邪热未及时透转气分，营热羁留，进而传入血分；二是卫分或气分邪热未解，而越期传入血分；三是血分伏热自发。血分病变病情危重凶险，积极而恰当的救治，可使血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情缓解。热毒极盛，正不敌邪，可致血脉瘀阻，脏气衰竭或急性失血，气随血脱而死亡。
二、卫气营血证候的相互传变
l．自表入里指温邪循卫气营血层次渐进的深入，这就是叶天士说的“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的演变程序。
2．由里达表指温邪自血而营，由营转气，从气达表。还可逆向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分，可有多次反复，这是由邪正消长起伏所决定的。
3．传变不分表里渐次 指温邪不循卫气营血表里层次的传变，卫气营血证候演变可越期或重叠。临床上常有卫气同病、气营（血）两燔、卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂演变过程。
以具体病变而言，上焦手太阴之病，相当于邪在卫分，但邪热壅肺而无表证者，则属于气分范围。邪陷上焦厥阴心包的病变，属于营分范围，但其病机变化与营分证不完全相同，前者是邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。气分病变不限于阳明胃肠及足太阴脾，只要温邪不在卫表，又未深入营血，皆属于气分范围。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，是热伤肝肾真阴、精血，其证属虚。血分病变是以热盛迫血，动血耗血，瘀热互结为主，病变不限于下焦，其证属实，或中有虚候。
（3）辨证要点：发热，不恶寒，口渴，苔黄。
（4）传变及转归：气分证的形成，一是温邪自卫分传入；二是温邪径犯气分；三是气分伏热外发；四是营分邪热转出气分等。邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，邪正相持之时，若正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病愈。相反，若正不敌邪，或有失治、误治，温邪可自气分而陷入营血分，病变趋于严重，而进入危重时期。
目的要求
1．掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。
2．熟悉卫气营血辨证和三焦辨证的临床意义和临床运用规律。
3．了解温病辨证的内容。
基本内容
1．阐述卫气营血辨证与三焦辨证理论的形成。分析它与《内经》所述的“营卫气血”和“三焦”概念既有联系又有区别。
2．讲解卫气营血、三焦的证候表现、病机、传变、治疗大法。
4．血分证温邪深入血分，病变已属极期或后期，病情危重。是指热邪深入，引起动血耗血，瘀热内阻为主要特点的一种证候类型。
（1）主要症状：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。
与营分证的鉴别：①有急性多部位、多窍道出血，斑疹显露。②舌质由红绛转为深绛，神志异常加深加重。
（2）病理特点：耗血动血，瘀热内阻。
3．邪在下焦多由中焦病变发展而来，为温病的后期阶段，主要包括足少阴肾及足厥阴肝的病变。常见的证候类型有：
（1）肾精耗损证：
①临床表现：症见神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚等。
②病理：邪热久羁，耗伤肾精。（邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养。）
③辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚。
卫气营血辨证的意义，一是明确病变深浅层次；二是确定证候类型及病变性质；三是为确立正确的治法提供依据。
卫气营血辨证表
证型
病 理
证 候
辨证要点
备 注
卫
邪郁卫表，邪正相争
发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数
发热，微恶风寒，口微渴
气
正邪剧争，热炽津伤
壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜冷饮，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力
壮热，不恶寒，口渴，苔黄
气分证病变范围广泛，以热盛阳明为多见
营
热灼营阴，扰神窜络
身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数
身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛
血
动血耗血，瘀热内阻
身热，躁扰不安，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛
斑疹，急性多部位、多窍道出血，舌质深绛
①临床表现：症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。湿渐化热，或热重湿轻者，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。
②病理：湿热病邪困阻中焦，脾胃升降失司。
③辨证要点：身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻。
（4）湿热积滞Байду номын сангаас结肠腑证：
①临床表现：症见身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。
正如吴鞠通指出的，温病死证“在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”
2．邪在中焦为温病的中期或极期，主要包括阳明胃、肠及足太阴脾的病变。常见的证候类型有：
（1）阳明热炽证：
①临床表现：症见壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。
②病理：胃经热炽津伤（邪热入胃，邪正剧争，里热蒸迫，热郁气机，热炽津伤。）
（－）卫气营血的证候与病理
1．卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。
（1）主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。
（2）病理特点：邪郁卫表，邪正相争。
（3）辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。
（4）传变及转归：温邪犯卫，病变层次最浅，病情较轻，持续时间较短。若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪可从外解；若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可入气；或因患者心阴、
（3）辨证要点：身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛。确定温邪进入营分的依据，一是发热，二是神志异常，三是舌质红绛。
（4）传变及转归：营分证的形成，一是气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火传入营分；二是肺卫之邪乘虚径陷营分；三是伏邪自营分化热而出。营分病变介于气分与血分之间，温邪直入营分，既可转出气分，又可深逼血分。
3．明确温病卫气营血和三焦辨证的临床指导意义。
4. 注意分析卫气营血辨证与三焦辨证之间的关系及临床运用。
教学方法
以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。
一、卫气营血辨证
卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士所创立的。叶氏在《内经》及历代医家有关营卫气血论述的基础上，根据自己临床经验，把卫气营血的理论引申发挥，从而形成了卫气营血辨证理论。
（三）三焦证候的相互传变
三焦病机演变过程及临床证候，一般反映了某些病发于表的新感温病（如风温）的病程发展阶段。上焦手太明肺的病变为温病的初期，即所谓：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”；中焦阳明胃的病变，多为病程的中期或极期；下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变，多为病程的后期。所以吴鞠通说：始上焦，终下焦。由于感邪性质不同，体质类型有差异．故温病三焦病机的发生及演变，不一定全遵上述程序。如暑热病邪可直犯心包；湿热病邪直犯中道，困阻脾胃；肾精素虚者，邪气状藏下焦，病起于足少阴。
③辨证要点：神昏、肢厥、舌绛。
（5）湿蒙心包证：
①症见神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质不绛等。
②病理 气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络。
③辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻。
上焦温病的转归：病初感邪轻者，正气抗邪，邪从表解。感邪重者，温邪由表入里，使肺气受伤，严重者导致化源欲绝而危及患者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外脱而死亡。