大脑后循环障碍

第一小节后循环血管区脑组织的解剖结构后循环的血管即椎-基底动脉系统的血管，是从胸腔内的双侧锁骨下动脉发出椎动脉(Vertebral Artery，VA)，进入颅内后合并为一根基底动脉(Basilar Artery，BA)，最终延续为双侧的大脑后动脉(Posterior Artery，PCA)。

椎-基底动脉及其分支所供应的脑组织，总体上包括了大脑半球的后半部 (双侧枕叶及颞叶的内、下侧面)、间脑、脑干及小脑。

在后循环缺血性脑血管病中，首先搞清楚后循环的血管解剖及其所支配区域的大脑结构的解剖，是最关键的步骤。

后循环缺血性脑血管病的准确诊断，依赖于对后循环脑血管及其支配区的脑组织解剖结构的熟悉。

后循环缺血性脑血管病的定位诊断主要包括3个方位：①嘴尾位：也可以说为脑组织的矢状位。

即确定病变于延髓、脑桥、中脑、丘脑、大脑半球的后部或小脑的位置；②背腹侧位：即判断病变是位于脑干的顶盖、被盖、还是基底部；是小脑的上部还是下部，或多部位并存；②内外侧位：在脑干，就要确定病变是位于其内侧(中线附近)还是外侧，是单侧还是双侧，或两者均存在。

病变在小脑时，就应明确其定位是在小脑内侧(蚓部)还是外侧(半球)，或两者均有。

位于丘脑及大脑半球后部的病变，应明确其病变是位于左侧还是右侧，或双侧均有；在单侧时，就要明确其病变是位于内侧还是外侧，最好明确具体位置。

有了上述3个方位的立体定位后，再确定病变区的供养血管就很容易了。

而确定病变血管，是搞清脑缺血的病理及脑缺血发生机制的第一步。

另外，在作出定位诊断时，应本着整体和局部相结合的原则，因为就某一脑神经核团(如脑干的10对脑神经核团)而言，是局限在某一部位，但其上下传导通路及其与周围结构相连系的旁路，则涉及到了大脑的多个部位。

因此，在给神经病变作出定位诊断时，应作出全方位的分析。

这也是由神经系统的解剖结构及功能特点所决定的。

一、脑干的解剖结构脑干的解剖结构是神经系统所有解剖结构中最复杂的部位，它是神经系统承上启下的交通枢纽。

通过各种神经核团及传导通路，涉及到了神经系统绝大部分功能。

如，躯体的运动功能(包括面部及躯干)；特殊感觉中的听觉、味觉及平衡觉(不包括视觉及嗅觉，但涉及到了它们的一些反射功能)，躯体的一般感觉(即浅、深感觉)；自主神经系统功能；另外，还涉及到了一些神经系统的高级功能，如意识、思维等。

(一)脑干的整体解剖结构1.脑干的外部结构脑干由尾至头侧依次为延髓、脑桥及中脑。

脑干下界为锥体交叉[颈1(C1)神经根起源处]，上界为视束平面(环绕中脑大脑脚，从视交叉行至外侧膝状体)。

(1)延髓：延髓由桥延结合处至C1神经根，长约 2.5～3.0cm。

延髓中间沟两旁纵向隆起的棒状结构为锥体，由下行的皮质脊髓束构成，该运动神经通路又称锥体束。

锥体束在中脑与皮质脑桥束一起经大脑脚中部下行，在脑桥则被基底部的桥核及横行纤维包饶（桥脑小脑束），外观见不到。

锥体下部正对枕骨大孔缘。

锥体外侧为橄榄，其内为下橄榄核。

锥体与橄榄之间为前外侧或称腹外侧沟，舌下神经的根丝自此出脑，沿下橄榄核表面走行。

舌下神经、外展神经、滑车神经、动眼神经与脊髓前运动神经根相对应，支配骨骼肌运动。

其特征均位于第四脑室和导水管中线两旁。

延髓侧方可见数支颅神经，由下至上依次为副神经、迷走神经和舌咽神经。

在脑桥和延髓结合处，即小脑桥脑角，有前庭耳蜗神经进入脑干。

延髓背侧中线两旁各有3个对称性隆起，由外至内依次为灰结节(系三叉神经脊束和脊束核构成)，楔束结节(内有楔束核)，薄束结节(内有薄束核)。

脑干背部第四脑室底，又称菱形窝，横过其上的髓纹为脑桥和延髓之间的大致分界线。

在髓纹之下，中线两旁是舌下三角、迷走三角，其外侧微隆起为前庭核所形成的前庭区。

(2)脑桥：脑桥基底部形成一腹状突出，于此处，皮质脑桥纤维终止于同侧桥核(二级神经元)，其轴突则横行穿过中线抵对侧小脑皮质。

在脑桥基底中线两旁也包含锥体束。

脑桥腹侧正中线上有一个纵向走行的浅沟，是中线两旁锥体束隆起所致。

侧面观，脑桥基底横向纤维形成脑桥臂。

三叉神经根位于脑桥臂的前部，从脑桥基底部穿出；外展神经和面神经由脑桥延髓交界处发出。

外展神经靠近中线，在脑桥和锥体间出脑；面神经靠外侧，在前庭耳蜗神经前出脑。

从后面看时，在第四脑室底、髓纹之上的中线两旁各有一个由面神经内膝形成的局限性突起，即面丘。

(3)中脑：中脑腹侧面的特征为大脑脚，由皮质脑桥束（额桥束、颞桥束、顶桥束）和皮质脊髓束、皮质核束纤维组成，这些神经纤维在乳头体平面后方离开两侧内囊。

两侧大脑脚之间为脚间窝，动眼神经自此窝下部的中线两旁穿出中脑；滑车神经自中脑背部发出，恰在出中脑之前于前髓帆之上交叉。

中脑顶盖或顶，由四叠体构成。

四叠体又分上丘和下丘，上丘接受视觉刺激，下丘接受听觉刺激。

2.脑干的内部整体结构要了解脑干的内部结构，首先要了解脑干中的颅神经核团及其主要的功能。

位于脑干中的颅神经核团有10对(不包括传入端脑的嗅神经(Ⅰ)及传入间脑的视神经(Ⅱ))。

包括中脑的动眼神经(Ⅲ)及滑车神经(Ⅳ)；脑桥的三叉神经(Ⅴ)、外展神经(Ⅵ)、面神经(Ⅶ)及耳蜗、前庭神经(Ⅷ)；延髓的舌咽神经(Ⅸ)、迷走神经 (Ⅹ)、副神经(Ⅺ)及舌下神经(Ⅻ)。

脑神经的分类如下：1.躯体传人纤维：主要指三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经的一般躯体传人纤维；2.内脏传人纤维：传人内脏痛觉。

3.特殊躯体传入纤维：包括传导来自特殊感受器(耳、眼)的冲动，但视神经不进入脑干；特殊内脏传人纤维，传导味觉和嗅觉冲动。

但嗅神经不进入脑干；4.一般躯体传出纤维：支配骨骼肌(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅻ)；5.内脏传出纤维：支配平滑肌、心肌和腺体的副交感神经和交感神经；6.特殊鳃弓性传出纤维：支配鳃弓衍化而来的骨骼肌(三叉神经运动支支配第一鳃弓肌，面神经运动支支配第二鳃弓肌，舌咽神经司第三鳃弓肌，迷走神经和副神经控制第四鳃弓及以下的肌肉)；上述颅神经核团的大致排列规律为：脑干被盖的中线两旁为支配骨骼肌的核团及其之间的联系纤维，其外侧则为支配鳃弓衍化而来的骨骼肌颅神经核团及内脏传出纤维的核团；最外侧为各种感觉传人纤维的核团及其之间的联系。

脑干内部各种传导束与颅神经核团的排列规律如下：①脑干被盖内侧的运动核及其通路，包括舌下神经核，眼球运动核团(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)以及它们之间的联系通路一内侧纵束(MLF)，还有脑桥的侧视中枢（？），脑桥旁正中网状结构(paramedian pontine reticular formation，PPRF)；上述结构分布在脑干被盖的中线两旁，对称性排列，除第Ⅳ脑神经外，其中运动神经均从脑干内侧经过基底部发出；②支配鳃弓衍化而来的骨骼肌的运动核，包括疑核(发出Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经)，三叉神经及面神经运动核。

这些核位于被盖偏外侧，从脑干腹外侧发出；③来自头部的感觉传入通路及其核团，包括三叉神经脊髓束及其核团（痛温觉）、三叉神经感觉主核（精细感觉）、孤束及其核 (感觉舌头、扁桃体及咽鼓管粘膜的躯体感觉及味觉)、前庭耳蜗核位于双侧被盖的背外侧；④自主神经核及其通路，内侧及外侧网状结构及迷走神经背核，与交感及副交感功能有关，并控制呼吸、心脏及血管运动功能。

这些结构在被盖与意识关系最密切的网状激活系统，其位置靠旁正中区，而与心血管和呼吸有关的结构更靠近外侧；⑤锥体束，来自大脑及内囊，通过脑干基底部，位于腹内侧；⑥传入的感觉传导长束，内侧丘系主要位于每侧基底中线部位的背侧，脊髓丘脑束主要位于每侧被盖的腹外侧。

上述两种感觉传导束在脑桥大部合并，形成感觉丘系，位于脑桥外侧及中脑被盖；⑦小脑的联系通路。

(二)脑干内部的局部解剖结构为了对后循环脑血管病作出更准确的定位诊断，除了了解上述脑干外部的整体结构及脑干内部的整体结构外，对脑干内部的局部解剖结构也应有一清楚地了解。

特别是要牢记脑干内部的各种重要核团及传导束。

1.延髓①锥体束(包括皮质脊髓束的侧束、前束及皮质核束)；②薄束核、楔束核及其核上性传导束一内侧丘系(传导至对侧丘脑)。

来自躯体下部的冲动至薄束核，行走于内侧丘系的外侧；来自躯体上部的冲动至楔束核，行走于内侧丘系内侧；③脊髓丘脑侧束(传导痛、温觉)和脊髓丘脑前束(传导触、压觉)；④脊髓顶盖束至四叠体四叠体又分上丘和下丘，上丘接受视觉刺激，下丘接受听觉刺激；⑤脊髓小脑后束，经小脑下脚与橄榄小脑束一起进入小脑髓质；脊髓小脑前束，经小脑上脚和前髓帆进入小脑；⑥下橄榄核群，由下橄榄主核、内侧和背侧的副橄榄核组成。

其传出纤维形成橄榄小脑束，经小脑下脚终止于新小脑皮质广大区域。

橄榄核群的主要传人纤维为中央被盖束携带来自中脑红核、导水管周围灰质块、网状结构和纹状体的神经冲动。

大脑皮质冲动沿皮质橄榄束与皮质脊髓束一同下行。

截断通过中央被盖束传导的感觉冲动或下橄榄体直接损伤，都会引起软腭、咽部和可能还有膈肌的节律性痉挛，如呃逆等。

最常见的原因是橄榄体区以上栓塞，造成中央被盖束损害；⑦红核脊髓束与皮质脊髓侧束伴行穿过延髓至脊髓；⑧中脑顶盖神经元发出顶盖脊髓束及顶盖核束，绕过导水管周围灰质块，经被盖背侧交叉(Meynert交叉)，越过中线下行，此时纤维仍靠近中线，以后逐渐向腹外侧方移去，至延髓时位于腹外侧。

此束在脑干穿行途中发出的分支与动眼神经核、面神经核和小脑相联系，最后终止于颈髓。

上丘和下丘分别接受视觉冲动和听觉冲动，如果刺激冲动很强，则通过顶盖核束和顶盖脊髓束引起如下反射动作：闭眼、转头、抬臂保护等；⑨迷走神经背核在第四脑室底形成迷走三角（最下方）；⑩孤束核，接受第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经传导的味觉冲动至此核前部；胸腹腔的内脏感觉冲动至此核后部。

孤束核后部与迷走神经背核、网状结构内脏中枢相联系，并与发出传出冲动至脊髓侧角自主神经元的网状结构细胞相连接。

因此，迷走神经背核和孤束核是控制心血管、呼吸道、消化道和其它自主神经反射弧的组成部分；（疑核发出Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，三叉神经及面神经运动核，支配鳃弓衍化而来的骨骼肌）○11疑核，由舌咽神经、迷走神经和副神经(颅内根)的运动神经元组成。

此核接受经皮质核束传来的双侧大脑半球核上性信息。

疑核发出的纤维随第Ⅸ、Ⅹ及Ⅺ脑神经的颅内根支配软腭、咽喉和食管上部的横纹肌。

疑核同时接受来自三叉神经脊束核、孤束核的传人纤维，这些神经核是起源于呼吸和消化道粘膜反射弧的一部分，诱发咳嗽、恶心和呕吐。

最后，在延髓的中线两旁，有3条传导通路要记牢：内侧纵束(靠后)、顶盖脊髓束(居中)和内侧丘系（偏前）。

2.脑桥脑桥包括基底和被盖两部分。

基底部包括许多神经核群(桥核)和许多交叉的神经纤维 (形成小脑中脚或称脑桥小脑角)，每侧小脑中脚的纤维均为对侧桥核的轴突。

桥核为二级神经元，接受额、顶、颞皮质发出的同侧皮质脑桥束下行纤维；桥核发出的神经纤维（桥脑小脑束）交叉后投射到小脑皮质，同时还接受伴行的锥体束侧支的神经冲动。