医保相关政策须知

医保相关政策须知

1、如何参保及范围

根据山东省劳动和社会保障厅、山东省财政厅联合下发的鲁劳社〔2007〕26号文件“关于印发《中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险制度实施意见》、《中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险暂行办法》的通知”和山东省人力资源和社会保障厅《关于中国建筑第八工程局有限公司参加省直医疗保险有关问题的批复》（鲁人社字〔2010〕50号）的文件规定。根据上述，我局制定关于印发《中建八局职工基本医疗保险暂行办法》的通知（局社字〔2010〕183号，以下统称为本办法）。

本办法适用参保范围。一是局属尚未参加企业职工基本医疗保险社会统筹单位的在职职工和退休（职）人员；二是局属因单位所在地基本医疗保险政策限制无法在属地参保的单位在职职工和退休（职）人员。三是经申请批准参加山东省省直管企业职工基本医疗保险改制单位的在职职工和退休（职）人员。以上涉及的“单位”称谓以下统称为参保单位；在职职工和退休（职）人员统称为参保人员。

不适用本办法范围。一是已经参加职工基本医疗保险社会统筹的单位或个人，仍然按照参保所在地办法执行。二是离休人员医疗费用仍然由企业按照原渠道支付。用药执行参保地的《药品目录》。

2、如何缴费

在职职工的缴费基数以本人上年度月平均工资为缴费基数，按照鲁人社字〔2010〕229号文公布的2009年度在岗职工平均工资45180元确定2010年缴费基数保底封顶线，即职工本人上年度工资总额低于社会平均工资60%的，按60%（月2259元）计算缴费基数；高于上年度社会平均工资300%的，其缴费基数按300%（月11295元）确定；参保单位以本单位职工缴费基数之和为缴费基数。新参加工作人员以及重新就业的人员，其个人缴费工资按参保单位确定的工资收入核定；对确实无法核定职工个人工资收入的，其个人缴费工资按省直医疗保险参保单位在岗平均工资核定。

参保单位按照本单位缴费基数的8%缴纳；在职职工个人按照本人缴费基数的2%缴纳，由参保单位从个人工资发放表中代扣代支（全部划入个人账户），退休（职）人员个人不缴费。

本办法实施后，符合国家规定已经办理了退休手续的参保人员，连续工龄（含视同缴费年限）男不满30年、女不满25年的，由参保单位补缴差额年限内的基本医疗保险费，标准按照所差年限内分段分别计算。

3、基本医疗保险个人账户的构成

办法第九条规定，基本医疗保险个人账户的构成以及其他规定如下。

（1）从参保单位缴纳的基本医疗保险费中暂按以下标准划入个人账户：

不满35周岁的，每月划入30元；

35周岁（含35周岁）以上不满45周岁的，每月划入50元；

45周岁（含45周岁）以上不满55周岁的，每月划入70元；

55周岁（含55周岁）以上的，每月划入90元；

不满60周岁的退休参保人员，每月划入150元；

60周岁（含60周岁）以上不满70周岁的退休参保人员，每月划入170元；

70周岁以上的，每月划入200元。

（2）在职职工个人缴纳的2%基本医疗保险费，全部划入本人个人账户。

（3）按照鲁人社字〔2010〕23号规定个人缴费基数超上年度社会平均缴费基数150%-200%、200%-250%、250-300%的，分别在原标准的基础上增加10元、20元、30元/月。

（4）医疗补助。实行职工基本医疗保险办法之后的前3年，参保单位每年为参保人员个人账户注入一个月本人上年度月平均工资或月平均养老金的医疗补助。

个人账户划入资金原则上主要用于基本医疗保险普通门诊费、住院起付和住院自付费用。

4、参加大病医疗救助有何规定

大额医疗补助金的筹资标准为全部参保人员每人每月10元（含退休人员），所需费用由参保单位缴纳。

一个医疗年度内，参保人员超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，由大额医疗补助金支付95%，个人负担5%。

5、门诊大病有哪些

文件规定，参加山东省省直管企业职工基本医疗保险门诊大病种类有以下4种：

（1） 尿毒症透析；

（2） 恶性肿瘤放化疗及相关治疗；

（3） 器官移植后抗排异治疗；

（4） 精神病人。

6、什么是统筹基金的“起付标准”和“最高限额”

参保人员实行住院医疗费起付标准以上和最高支付限额以下的限制。

（1）起付标准。起付标准是指社会统筹基金支付之前先由个人

账户或个人支付的医疗费用额度。起付标准按医疗机构的不同级别确定。一个医疗年度内，参保人员首次住院的起付标准，三级医疗机构住院为上年省直平均工资的4％（现标准1000元）,二级及以下医疗机构住院为1％（现标准400元）；第二次住院起付标准减半；自第三次住院起不再设立起付标准。

（2）最高支付限额。最高支付限额是指在起付标准之上由社会统筹基金支付的上限额度。一个医疗年度内，统筹基金支付住院费用的最高支付限额为省直平均工资的4倍左右（现标准16万元）。

1、关于《医保卡》与《银行卡》的区别

根据山东省人力资源和社会保障厅职工基本医疗保险有关政策和对我局参加山东省省直管企业职工基本医疗保险有关问题的批复（鲁人社字〔2010〕50号）文件规定，结合实施暂行办法，考虑到我局参保人员流动性大、异地居住多和异地存取或跨行存取要收手续费等因素。山东省社会保险事业局医疗保险处对我局在过渡期内职工基本医疗保险个人账户的设置也做了规定，参保人员的个人银行账户由参保单位在属地为其开设银行账户，便于单位划拨和个人支取。

无论使用“医保卡”还是使用“银行卡”都是为了就医医药费的结算，资金转账的方式。“医保卡”仅限于就医专用，而“银行卡”可以自主消费，当然，即使使用“银行卡”其资金也应该用于就医。

由于我局在鲁参加职工基本医疗保险人数近万人，而在济南本地居住参保人数不足千人，即使办理“医保卡”也仅限于本地，无法实行全国联网，对长期驻外和异地安置人员无法使用，而且普通门诊还属于过渡期管理办法，实行“医保卡”山东省医疗保险管理机构无法与定点医院结算。

2、关于《医保卡》的办理

根据社保局要求和各单位采集参保人员相关信息，正在汇总审查，经山东省社保局医保机构审核通过后制卡，但是，目前无法开通，待过渡期结束后使用，另行通知。

3、实行医保后相关问题的处理

（1）从2010年8月开始实行缴费后，9月份享受医疗保险社会统筹待遇，期间发生住院的，务必在9月1日前将其住院费结清，从9月1日起按照医疗保险文件规定转入参保人员的定点医院住院，并按医保规定项目支付和结算，不在定点医院就医或超出医保项目范围部分的费用个人支付。

（2）局社字〔2010〕183号第三十一条原企业医疗费报销办法普通门诊费用实行包干的参保单位，8月底以前个人门诊费包干有结余的，由原管理部门核定，将个人包干结余部分同时一次性注入基本医疗保险个人账户。