原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗指南
原发性中枢神经系统淋巴瘤
03
肿瘤压迫周围组织，导致神经功能障碍
02
淋巴瘤细胞增殖失控，导致肿瘤形成
04
免疫系统功能异常，导致肿瘤生长和扩散
病理类型
弥漫性大B细胞淋巴瘤：最常见的原发性中枢神经系统淋巴瘤类型，占所有病例的50%-60%。
弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型：与弥漫性大B细胞淋巴瘤相似，但缺乏特定的基因突变。
滤泡性淋巴瘤：占原发性中枢神经系统淋巴瘤的10%-15%，通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤同时发生。
04
预防复发：保持良好的生活习惯，定期体检，及时发现并处理复发迹象
预防和护理
点击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅的阐述您的观点。
4
预防措施
保持良好的生活习惯，如均衡饮食、规律作息、适当运动等
避免接触有害物质，如辐射、化学物质等
定期进行体检，及时发现并治疗疾病
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
套细胞淋巴瘤：占原发性中枢神经系统淋巴瘤的5%-10%，通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤同时发生。
淋巴母细胞淋巴瘤：占原发性中枢神经系统淋巴瘤的5%-10%，通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤同时发生。
伯基特淋巴瘤：占原发性中枢神经系统淋巴瘤的5%-10%，通常与弥漫性大B细胞淋巴瘤同时发生。
1
2
4
诊断和治疗
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3
诊断方法
临床表现：头痛、恶心、呕吐、视力下降等
影像学检查：CT、MRI等
脑脊液检查：细胞学、生化等
组织病理学检查：活检、免疫组化等
基因检测：分子诊断、基因突变等
临床分期：国际淋巴瘤研究组织（ILO）分期系统等
【淋巴瘤专家共识 2018】原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗
【淋巴瘤专家共识2018】原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤（Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是原发于结外的非霍奇金淋巴瘤，仅限于颅脑、软脑膜、脊髓和眼球组织侵犯，而无其他组织或淋巴结浸润。
PCNSL是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，约占颅内肿瘤的3%，占非霍奇金淋巴瘤中的1%，病理类型90%以上为弥漫大B细胞淋巴瘤，50%·70%BCL-6高表达，90%以上MUM-1高表达，具有高度侵袭性，预后差。
该病中位发病年龄60岁左右，且近年来在免疫功能正常的患者中发病率呈逐年上升趋势。
由于PCNSL的发病部位特殊及血脑屏障的存在，对于该病的诊断及治疗均存在困难，目前暂无标准治疗方案。
由于眼球组织侵犯，以局部治疗为主，不在此讨论。
PCNSL的影像学诊断PCNSL由于发病位置特殊，活检困难，影像学早期诊断十分重要。
目前标准的影像学诊断及疗效评估主要依赖T1加权增强磁共振成像（MRI）。
尽管免疫正常PCNSL患者中约50%在T1加权MRI上可见增强病灶，但有约25%的患者表现为T2/FLAIR上的高密度非增强病灶，因此T2/FLAIR有助于检测出一些无症状非增强的中枢神经淋巴瘤。
值得注意的是，由于放化疗及退行性变导致的脑白质病变亦可导致T2/FLAIR的脑白质变性，因此亟待新的影像学手段进一步提高诊断水平。
弥散加权是目前研究较多的一种影像学检测手段，有助于区分细胞较多弥散受限的PCNSL和少细胞的肿瘤如胶质瘤，也与预后相关。
Wieduwilt等发现低弥散系数患者预后更好。
代谢影像学如正电子发射计算机断层显像（PET）/MRI、波谱分析亦是新的研究方向。
PCNSL诊断标志物早诊断早治疗对于提高PCNSL患者预后至关重要，但由于PCNSL侵犯部位多为深部脑实质，活检较为困难。
研究人员对于PCNSL协诊标志物进行了研究，发现一些驱化因子（如CXCL13）和细胞因子（如IL-10）可以与影像学结合协助诊断。
原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗指引
原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗（指南）原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤由于其复杂性和治疗手段局限性，成为神经肿瘤中最具争议的话题。
早在2013年，欧洲神经肿瘤协会通过多学科合作制定了免疫功能正常的原发CNS淋巴瘤循证治疗指南。
最近该指南根据最新的循证医学证据进行了更新，发表在Lancetoncology 杂志上。
原发CNS淋巴瘤是一种侵袭性非常高的疾病，主要累及大脑、脊髓、眼睛、脑膜和颅神经，很少全身累及。
大多数（＞90%）原发CNS淋巴瘤组织学与弥漫大B细胞淋巴瘤相同。
据统计，原发CNS淋巴瘤大约占所有淋巴瘤的1%,结外淋巴瘤的4%-6%,中枢神经系统肿瘤的3%。
流行病学数据显示，其发病率在80年代和90年代持续上升后，在发达国家，特别是年轻AIDS患者中，其发病率有所下降。
相比之下，原发CNS淋巴瘤的发病率在老年患者中继续上升，而老年患者也占免疫功能正常原发CNS淋巴瘤中的大多数。
尽管原发CNS淋巴瘤预后仍较差，但最近二十年由于新治疗方案的出现，其预后大大改善。
原发CNS 淋巴瘤对化疗和放疗都很敏感，但患者缓解的持续时间通常较短，而血脑屏障又使很多化疗药物不能进入中枢。
此外，老年患者极有可能出现严重的治疗相关神经毒副作用，这就给治疗带来了很大的挑战性。
目前治疗该疾病的建议或共识主要来自循证证据，已完成的临床研究中仅有三项证明对原发性CNS淋巴瘤的治疗有效：一项3期临床研究和两项2期临床试验。
本指南目的在于为临床医生提供循证建议和专家的共识意见，主要专注于免疫功能正常的人群。
诊断注射对比剂之前和之后，颅骨MRI神经影像使用液体衰减反转恢复和T1加权数列是诊断和随访的方法。
弥漫，动态敏感性造影剂，质子能光谱MRI和氟脱氧葡萄糖-PET可用于鉴别诊断，但是特异性不足。
原发CNS淋巴瘤治疗前必须要经过组织病理学确认，其活检应在立体定向或导航引导下进行穿刺。
临床上，一般不建议在活检前使用类固醇。
虽然类固醇可迅速缩小肿块和改善症状，但类固醇可掩盖病理学特征，影响诊断。
原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识2024年版解读PPT课件
。
神经功能缺损处理
癫痫发作处理
立即给予抗癫痫药物控制发作， 并调整药物剂量以维持稳定血药
浓度。
根据感染类型和药敏试验结果选 用敏感抗生素进行治疗，同时注
意支持治疗和免疫调节。
感染处理
06
患者管理与康复支持
患者心理支持和情绪调节方法
提供专业的心理咨询
通过专家共识的制定，推广和应用，提高临床医生对PCNSL的认识和诊断能力，减少 误诊和漏诊。
规范PCNSL的治疗方案
制定统一、规范的治疗方案，提高PCNSL的治疗效果，改善患者预后。
促进多学科协作
通过共识的制定和推广，促进神经科、血液科、放疗科等多学科之间的协作和交流，提 高综合诊治水平。
共识制定过程
治疗原则
PCNSL的治疗以化疗为主，辅以放疗和手术治疗。化疗方案应根据患者具体情况制定， 常用药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷等；放疗可作为化疗的辅助治疗，有助于缩小肿瘤、缓 解症状；手术治疗主要用于活检或减压。
未来发展趋势预测
新型药物研发
随着对PCNSL发病机制的深入研究， 未来有望研发出更加高效、低毒的新 型药物，提高患者的生存率和生活质 量。
关键信息回顾
疾病概述
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种罕见且高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，主 要发生于脑、脊髓、眼和软脑膜等中枢神经系统部位。
诊断标准
PCNSL的诊断基于临床表现、影像学检查和病理学检查。临床表现包括颅内压增高、局 灶性神经功能障碍等；影像学检查如CT和MRI可显示肿瘤部位、大小及与周围组织的关 系；病理学检查是确诊的金标准。
预防措施建议
定期颅内压监测
原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断治疗
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原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识(2024版)解读PPT课件
诊断治疗重要性
1 2
早期诊断
由于PCNSL早期症状不典型，容易误诊。因此， 早期诊断对于提高患者生存率和生活质量至关重 要。
治疗方案选择
PCNSL对放化疗敏感，但易复发。选择合适的治 疗方案可以延长患者生存期，减少不良反应。
3
随访与监测
治疗后的随访和监测对于及时发现并处理复发和 转移病灶具有重要意义，有助于改善患者预后。
评估内容
生活质量评估通常包括躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能以及 总体健康状况等多个维度。通过评估，可以及时发现患者存在的问题， 并采取相应的干预措施以提高其生活质量。
08
总结与未来展望
本次共识主要成果回顾
明确了原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的定义、分类及诊断标准 通过综合临床表现、影像学特征和病理学检查，制定了详细的诊断流程， 提高了诊断的准确性。 更新了治疗策略与方案 根据最新的研究进展和临床经验，优化了治疗策略，包括手术、放疗、化 疗等多种方法的综合运用，以改善患者的生存质量和预后。 强调了多学科协作的重要性 本次共识强调神经内科、神经外科、病理科、放射科等多个学科的紧密合 作，共同为患者提供全方位的诊疗服务。
定期复查
建议患者定期进行影像 学、血液学等相关检查 ，以便及时发现并处理 复发或转移病灶。
康复治疗
针对患者具体情况，制 定个性化的康复治疗方 案，包括物理治疗、心 理治疗等，以提高患者 生活质量。
生活指导
对患者进行生活指导， 包括合理饮食、规律作 息、适当运动等，以增 强患者体质，预防疾病 复发。
07
CT扫描
可发现较大的规则团块影或不规则形高密度影，强化明显，周围 水肿带显著。
MRI检查
是诊断PCNSL的首选影像学检查方法，能够更清晰地显示肿瘤的 部位、形态及与周围组织的毗邻关系。
原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗
原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指原发于脑、脊髓、眼或软脑膜的淋巴瘤，大多数 PCNSL 为 B 细胞起源，形态及病理特征与弥漫大B 细胞淋巴瘤(diffuse large B- cell lymphoma，DLBCL)相似，WHO (2008)造血与淋巴组织肿瘤分类已经将原发于中枢神经系统(CNS)的DLBCL 归类为一个独立实体。
PCNSL 占脑肿瘤的 3%，95% 以上为 DLBCL，好发于 50-70 岁者，起病至就诊时间多在 2-3 个月以内。
由于抗 HIV 药物的应用，继发于 HIV 感染者发病率有下降趋势，而无HIV 感染者的发病率有升高趋势。
PCNSL 患者主要表现为精神状态的改变、颅内压增高如头痛、恶心呕吐及视乳头水肿以及局部压迫症状，包括癫痫、记忆力减退、行走不稳、视野障碍、言语模糊以及轻度偏瘫。
除了脑部受累，还有10%-20% 患者有眼部受累，表现为视物模糊或者诉有“漂浮物”。
由于 T 细胞起源的以及其他类型的 PCNSL 发生率极低，且大多仅限于个案报道，故本文我们主要针对 CNS 的 DLBCL 的诊断和治疗进展进行综述。
一、PCNSL 的诊断(一)影像学颅脑影像学检查对于 PCNSL 临床诊断与鉴别诊断具有重要作用。
下面就几种主要检查方法进行介绍。
1.MRI：PCNSL 的MRI 特征是在TIWI 呈等或稍低信号，T2WI 呈稍低、等或高信号，单个或多个同质病变，较局限，边缘不规则，90% 病变周围伴有不同程度的水肿，通常能够接触到脑脊液表面，增强后肿瘤明显均匀一致增强是本病的特点，为血脑屏障破坏使对比剂渗透到细胞外间隙的结果。
坏死、边缘强化、出血及钙化并不常见。
在免疫缺陷患者，可见多发病灶呈环状强化。
60%-70% 的患者肿瘤为单发病灶，80%-90% 的病灶位于小脑幕上。
原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识(2024)
原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024）近日，《原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024 年版）》（下文简称共识）发布于《白血病·淋巴瘤》。
本共识的制定主要参考已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，旨在进一步完善PCNSL的诊断、治疗和评估规范化。
临床表现PCNSL 病程大多在半年内，主要症状和体征因神经系统受累区域而异，但系统性淋巴瘤的常见 B 组症状（发热、盗汗和体质量减轻）在PCNSL 中罕见。
脑部受累症状（占30%～50%）：主要表现为头痛、神经功能缺损症状（肌力下降、感觉变化、意识水平下降、共济失调）、神经精神和行为变化（抑郁、人格改变、淡漠、思维迟钝、冲动行为、幻觉）、颅内压升高、癫痫发作等。
软脑膜受累症状（占10%～25%）：主要表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、颈背部僵硬等。
眼受累症状（占10%～20%）：主要表现为视物模糊、视力下降、飞蚊症等。
脊髓受累症状（＜1%）：通常表现为亚急性脊髓病、脊柱疼痛、下运动神经元综合征等。
诊断：PCNSL的诊断需要综合患者的临床、影像学及组织病理学检查结果。
1、若患者出现上述症状，提示患者可能出现CNS病变。
共识推荐：优选头颅磁共振增强扫描明确是否有颅内病变。
2、影像学检查仅能提示PCNSL可能，疾病的确诊需要依靠组织病理学和免疫组化检查结果。
共识推荐：优选立体定向导航脑组织穿刺活组织检查，部分病人需要脑脊液（CSF）检查、和/或玻璃体活组织检查明确诊断。
3、对于整合病理诊断为淋巴瘤的患者，将继续对其进行病理诊断确认是否为DLBCL。
而对于整合病理诊断为非淋巴瘤的患者，则根据其此前糖皮质激素的使用情况决定再次进入PCNSL诊治流程或进入其他神经系统疾病诊治流程。
共识推荐：颅内病变活检前尽量避免使用糖皮质激素。
4、病理诊断确诊为DLBCL或其他CNS淋巴瘤的患者均将继续接受评估，以确认患者CNS以外的病变情况。
原发中枢神经系统淋巴瘤(李乃农组)
原发中枢神经系统淋巴瘤一、概述原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是指患者诊断是肿瘤局限于大脑、小脑、脑干、眼、软脑膜和脊髓等中枢神经部位，尚未发现累及中枢神经系统以外的淋巴瘤。
PCNSL属于结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤的一种特殊类型，占所有结外淋巴瘤4-6%,占所有原发CNS肿瘤的3%。
在PCNSL中，96%以上为高度恶性的B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤是其中最常见的亚型，T细胞淋巴瘤和低度恶性淋巴瘤仅占1-4%。
二、病史体检1）年龄；有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)。
ECOG评分2）肿瘤的局部症状：重点询问有无神经、精神症状体征如认知缺损、偏瘫、语言障碍、记忆丧失、小脑症状及头痛、恶心、呕吐等非特异性颅内压增高的表现3） B症状：发热（重点询问发热的程度，热型，伴随症状），消瘦（近期体重下降程度），盗汗。
4）体格检查：重点皮肤检查；神经系统检查；眼部检查三、特异的实验室检测项目1）免疫组化：大部分病例是生发中心B细胞来源的，具有很高的免疫球蛋白基因突变发生率，VH4-34基因常常优先表达。
而且中枢神经系统大B细胞淋巴瘤还表达激活的外周B细胞型淋巴瘤的免疫分子表型标志物MUM1。
2）细胞遗传学：应用比较基因组杂交技术研究发现，在PCNSL常见的重现性基因组改变包括：1q，7q，12q和18q的增加，6q的缺失。
四、诊断由于PCNSL的诊断必须以组织学证据为基础，因此活检是必需的。
立体定向穿刺术既可实现活检病理组织，又可避免较大的手术创伤，是目前首选的有创诊断方法。
组织学诊断明确后，应进行更详细的检查以明确分期。
12.5%表现为局限于CNS病变的患者被发现有CNS外的损害，为了明确分期，建议全身CT扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿刺及活检，老年男性患者需行双侧睾丸超声检查（因为睾丸淋巴瘤很容易侵犯CNS），眼部受累应进行眼前房、玻璃体、眼底检查。
原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断与治疗PPT
放疗
放疗原理：利用放射线杀死肿瘤细胞 放疗方法：立体定向放射治疗、调强放射治疗等 放疗适应症：对放疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、脑膜瘤等 放疗副作用：可能出现恶心、呕吐、脱发等副作用，需要及时处理
手术
手术目的：切除肿瘤，缓解症状
手术风险：脑损伤、癫痫、认知 功能障碍等
手术方式：开颅手术、立体定向 放射外科手术等
术后护理：预防感染、控制癫痫 发作、康复训练等
免疫治疗
免疫检查点抑制剂：PD-1/PD-L1 抑制剂、CTLA-4抑制剂等
单克隆抗体：利妥昔单抗、阿仑单 抗等
细胞因子：白介素-2、干扰素等
疫苗：肿瘤疫苗、病毒疫苗等
过继细胞疗法：CAR-T细胞疗法、 NK细胞疗法等
免疫调节剂：环孢素、他克莫司等
原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后 及随访
实验室检查：血常规、生化、 免疫学等
病理学检查：组织活检、细 胞学等
诊断标准：符合上述临床 表现、影像学、实验室和 病理学检查结果，并排除 其他疾病可能。
原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗
03
化疗
化疗药物：常用药物包括甲氨蝶呤、阿霉素、长春新碱等
化疗周期：通常需要6-8个周期
化疗副作用：可能包括恶心、呕吐、脱发等 化疗效果：化疗是原发性中枢神经系统淋巴瘤的主要治疗方法，但 效果因人而异
康复指导
定期复查：定期进行影像学检查，如MRI、CT等，以监测病情变化
药物治疗：根据病情需要，选择合适的药物进行治疗，如化疗、靶向治疗 等 生活方式调整：保持良好的生活习惯，如合理饮食、适当运动、保持良好 的心态等
心理支持：提供心理支持，帮助患者调整心态，积极面对疾病
原发性中枢神经系统淋巴瘤的预防 及注意事项
淋巴细胞肿瘤侵犯中枢神经系统的诊断和治疗
注：
CNS-1：CSF无幼稚淋巴细胞 CNS-2：CSF WBC〈 5 个/μL,并见
幼稚淋巴细胞 CNS-3：CSF WBC≥ 5 个/μL,并见
幼稚淋巴细胞
血液肿瘤CNS浸润诊断
腰穿， CSF涂片， 查有无瘤 细胞
没有
症状
有，排除其 他可能病因
•脑脊液压力
•CSF细胞计数 •CSF蛋白 •FCM
(中国1978年10月在广西南宁召开的全国白血病防治研究协作工作会议)
(1) 有中枢神经系统症状和体征(尤其是颅内压增高 的症状和体征)。
(2) 有脑脊液的改变：① 压力增高或200mm水柱)， 或大于60滴/min。② 白细胞计数>0.01×109/L。 ③ 涂片见到白血病细胞。④蛋白>450mg/L，或 潘迪试验阳性。
无论脑脊液中细胞数多少，症状有 无，只要看到原始细胞就预示CNS复 发或浸润。
• 正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细 胞。当穿刺损伤引起血性脑脊液时，白 细胞计数须经校正后才有价值，也可以 红细胞与白细胞之比为700:1的关系粗 略估计白细胞数。
【正常人脑脊液中有核细胞数参考值】
成人（0～8）×10 6 /L 儿童（0～15）×10 6 /L
一项回顾性PCR研究显示，使用两套来自免疫 球蛋白V和J区的通用引物，检测7份临床怀疑 为恶性CNS疾病、但依靠传统的细胞学不能诊 断为淋巴瘤的标本，有5份PCR结果是阳性的。 另13份来自淋巴瘤患者的标本，细胞学均未测 出有CSF侵润，但也有5份PCR是阳性的。
Gleissner B, Siehl J, Korfel A, Reinhardt R, Thiel E. CSF evaluation in primary CNS lymphoma patients by PCR of the CDR III IgH genes. Neurology 2002;58:390–396. [PubMed: 11839837] 。
原发性中枢神经系统淋巴瘤的科普知识
预后与复发
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引言
PCNSL起源于中枢神经系统（脑、脊髓 ）的淋巴细胞，通常局限在中枢神经系 统内，对其他器官很少侵犯。本篇PPT 将介绍PCNSL的一些科普知识。
PCNSL的病因
PCNSL的病因
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PCNSL的病因
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原发性中枢神经系统淋 巴瘤的科知识
目录 引言 PCNSL的病因 PCNSL的临床表现 PCNSL的诊断 PCNSL的治疗 预后与复发
引言
引言
淋巴瘤是一种恶性肿瘤，起源于淋巴系 统的淋巴细胞或浆细胞。原发性中枢神 经系统淋巴瘤（Primary Central Nervous System Lymphoma，PCNSL）是 一种罕见的淋巴瘤类型。
PCNSL的临床表现
PCNSL的临床表现
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PCNSL的临床表现
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PCNSL的诊断
PCNSL的诊断
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PCNSL的诊断
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PCNSL的治疗
PCNSL的治疗
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PCNSL的治疗
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预后与复发
预后与复发
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原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗
疾病概述原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一少见的高度恶性非霍奇金淋巴瘤，其在人免疫缺陷病毒感染人群中的发病率显著高于正常人群。
该病病理上为广泛浸润整个脑实质、脊髓及软脑膜等多个部位的弥漫性病变。
PCNSL的发病机制不明。
大剂量甲氨喋呤为主的联合化疗、放疗结合甲氨喋呤鞘内注射能明显改善其疗效及生存率。
2病理病因(一)发病原因原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因目前尚不清楚，较受重视的有以下4种学说：淋巴细胞恶性增生(25%)：中枢神经系统内的原位淋巴细胞恶性克隆增生所致，但是，到目前为止，研究并未发现原发性中枢神经系统淋巴瘤与继发性中枢神经系统淋巴瘤的肿瘤细胞表型有所不同，所以，这种学说尚无确切依据。
病毒感染(35%)：在免疫系统功能缺陷的PCNSL患者中，病毒感染学说较受重视，主要是EBV，亦有疱疹病毒等，在很多免疫受限的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中，可以发现较高的EBV的DNA 滴度，EBV目前被认为能引起B淋巴细胞的增殖，同时，在流行病的调查中，EBV的发生与Burkitt淋巴瘤有很大的相关性。
肿瘤因素(20%)：肿瘤细胞来源于全身系统中的淋巴细胞，而此种淋巴细胞有嗜中枢性，它通过特殊细胞表面的黏附分子的表达，从而产生这种嗜中枢性，并在中枢内异常增生，大部分中枢神经系统淋巴瘤细胞的B细胞活化标志如B5，Blast2，BB1均为阴性，而这恰恰与全身系统性淋巴瘤细胞相反，同时，如前所述，原发性和继发性的中枢神经系统淋巴瘤的细胞表型并无不同，所以，这种学说虽然已受到重视，但有待于进一步证实。
中枢系统庇护(20%)：所有学说认为，原发性中枢神经系统淋巴瘤之所以仅存在于中枢中，而无全身的转移，是因为中枢神经的血-脑脊液屏障产生的“中枢系统庇护所”效应，众所周知，血-脑脊液屏障是由毛细血管内皮细胞的紧密，连续的连接所形成，它限制了大分子物质的进出，同时，它也限制了中枢神经系统的外来抗原与细胞和体液免疫系统的接触。
原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)
原发性中枢神经系统淋巴瘤 (primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指发生于大脑、小脑、脑干、软脑(脊)膜、脊髓和眼，而无全身其他淋巴结和淋巴组织浸润的非霍奇金淋巴瘤(NHL)，这是一种罕见的浸润性、多源性恶性肿瘤。
约占颅内原发性肿瘤的0.13%~1.15%，占全身淋巴瘤的1%左右。
此病临床表现复杂，诊断和治疗困难，病人预后差，近20～30年发病率呈上升趋势，已引起广泛关注。
组织病理学及免疫表型特点：PCNSL瘤细胞形态与颅外恶性淋巴瘤相似，瘤体主要由B 淋巴细胞性非霍奇金淋巴瘤组成，来源于T细胞的比较少见。
免疫表型特点：研究显示其大部分为弥漫大B细胞淋巴瘤，表达LCA，Bcl-6，CD10，CD19，CD20，CD79a，MUM-1和Ki-67等。
B细胞来源约占90%以上，少部分为T细胞来源，不足10%。
临床特征男性多见，中位年龄4l～50岁，在艾滋病患者中发病年龄较轻，中位年龄31岁左右。
临床上起病急，进展迅速。
主要表现为：(1)局灶性神经功能缺损，其中颅神经功能障碍较多见，如眼睑下垂、失语或偏瘫等;(2)精神状态改变，如幻听、幻视、失眠、嗜睡、焦虑等;(3)癫痫发作，随着病情进展，发作次数增加，发作时间逐渐延长;(4)颅内压升高，表现为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等。
诊断PCNSL的诊断主要依据患者的临床、影像表现，确立诊断需要病理活检。
对PCNSL的诊断需要对中枢神经系统和全身多系统进行检查。
通常认为PCNSL不伴有全身的淋巴结病变和其他部位的转移，根据AnnArbor分期，PCNSL均为IE期。
治疗新诊断的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者，如未经治疗，中位生存期仅为3个月。
该病具有弥漫性浸润性之特点，单纯手术效果欠佳，术后很快复发进展。
但已经肯定，有些治疗干预对原发性中枢神经系统淋巴瘤有效，如皮质类固醇激素治疗、外放射治疗、药物化疗、免疫靶向治疗等。
2024年中枢神经淋巴瘤诊疗指南课件
疗效评估标准
01
国际PCNSL协作组制定标准 结合MRI、眼科检查等评估疾病状态。
02
定期随访 前2年每3个月随访1次，随后逐渐延长间隔。
03
预后体系应用 使用IELSG和MSKCC推荐的预后体系。
治疗后随访计划
定期随访
前2年每3个月随访1次，第3 年至第5年每6个月随访1次 ，之后每年随访1次。
03
PCNSL的预后情况
尽管治疗手段不断进步， 但PCNSL的生存率仍较低， 中位OS时间为1.3年。
预后影响因素
治疗手段
老年患者预后较差。
01
02
联合化疗较单独放疗提高生存率。
03
早期复发患者结局不佳。
诊断与鉴别
临床表现特点
01
神经功能和体能状态
PCNSL的神经功能和体能状 态恶化通常较快。
中枢神经淋巴瘤的治疗现状
治疗主要包括基于大剂量甲氨 蝶呤的联合化疗方案，全脑放 疗不再作为一线治疗选择。
流行病学数据
02
01
PCNSL患者的年龄分布
全球范围内PCNSL的发病率
据统计，PCNSL占所有脑肿 瘤的约1%~3%，在免疫缺陷 人群中更常见。
PCNSL多见于60岁以上的老 年人，中位发病年龄为67岁 。
脑脊液检查
脑脊液检查时蛋白和淋巴 细胞计数常明显增高，辅 助诊断。
病理学确诊方法
01
组织病理学特征
PCNSL诊断依赖于肿瘤组 织的病理学检查。
02
免疫组化标志物
通过检测CD20等B细胞特 异性标志物来辅助诊断 。
03
分子和遗传学检测
基因检测有助于确诊，如 bcl-6易位、MYC基因异 常。
2024原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识(完整版)
2024原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（完整版）原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是罕见类型的结外非霍奇金淋巴瘤，病灶范围局限于脑实质、脊髓、软脑膜和眼。
95%以上患者的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。
世界卫生组织（WHO）将PCNSL归类为弥漫大B 细胞淋巴瘤的一个独特亚型，属于免疫豁免部位的大B细胞淋巴瘤。
PCNSL是所有非霍奇金淋巴瘤中预后最差的类型。
PCNSL的诊断和治疗已有一些共识、指南，包括欧洲神经肿瘤学会（EANO）（2023年）及英国血液学学会（BSH）（2019年）发布的指南。
美国国家综合癌症网络（NCCN）指南将PCNSL作为中枢神经系统肿瘤的一部分定期更新。
中国临床肿瘤学会（CSCO）指南将PCNSL作为淋巴瘤指南的一部分制定和发布。
2022年发表的《原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗的中国专家循证共识》（英文版）对诊断和治疗中的重要临床问题进行了循证推荐。
由于PCNSL临床罕见，对该疾病的认识尚未统一，诊治有待进一步规范。
为加强我国临床医师对PCNSL的认知，提高诊断和治疗水平，中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会相关专家参考国内外指南及共识并结合最新的研究进展，讨论并制定本共识。
1 概述PCNSL是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，病灶仅累及脑实质、脊髓、软脑膜或眼，而无全身性淋巴瘤的证据。
年发病率为（0.4~0.5）/10万，占新诊断脑肿瘤的3%~4%、结外淋巴瘤的4%~6%。
可发生在任何年龄段，中位发病年龄65岁。
PCNSL的病理生理机制尚未完全清楚，最新研究认为B细胞受体（BCR）和Toll样受体（TLR）信号通路，以及免疫逃逸和免疫抑制性肿瘤微环境是其关键的发病机制。
先天或后天获得性免疫缺陷患者PCNSL的发病率远高于免疫正常者。
PCNSL的神经功能和体能状态恶化通常较快，临床症状亦缺乏特异性，早期快速诊断一般比较困难，然而PCNSL高侵袭、病程进展较快且预后差，因此早期快速诊断和及时有效治疗尤为重要。
2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤
2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤导语：中枢神经系统淋巴瘤分为原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和继发中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)。
PCNSL是一种罕见的原发结外非霍奇金淋巴瘤亚型，具有独特的临床表现和生物学特性。
该病原发于脑实质、颅神经、软脑膜、眼或脊髓，无其他部位受累。
PCNSL发病率低，活检肿瘤组织少，研究困难，预后差。
尽管如此，近年来PCNSL无论是在诊断还是治疗方面均有较大的进步。
《NCCN临床实践指南：中枢神经系统肿瘤（2020.V1）》中PCNSL 和SCNSL的流行病学、临床表现、诊断和治疗、预防等内容进行了全方位的深入解读。
PCNSL患者初始治疗选择对于PCNSL患者初始治疗选择，推荐诱导化疗+巩固治疗的综合治疗模式。
诱导治疗首先推荐临床试验，其次推荐以HD-MTX为基础的化疗方案，不能进行全身治疗的患者，考虑进行WBRT；治疗有效的患者，建议进行巩固治疗。
值得一提的是，KPS评分低不是不能化疗的原因，应该尽可能给患者予以全身治疗的机会，部分患者化疗后KPS评分可显著改善；对于PCNSL患者，诊断一旦确立，应该尽快治疗，延迟治疗可能影响预后；对眼(玻璃体、视网膜)受累的患者，恶性葡萄膜炎建议眼球RI或眼内化疗；无症状眼受累者，如接受全身治疗者，可先观察疗效；对全身治疗无反应者，可眼球RT或眼内化疗；CSF+或脊髓MRI阳性：如接受≥3g/m²MTX化疗者，可观察疗效；不能接受者，可鞘注化疗，intra-CSF利妥昔单抗，脊髓局部RT。
诱导治疗具体方案最有效的单药HD-MTX（≥3.5g/m²)，3.5g/m²3h快速输注是平衡疗效与副作用的最佳选择。
NCCN指南推荐方案R-M( HD-MTX 8g/m²)，或R-MTR-MPV( HD-MTX 3.5g/m²)，R-MT及放疗后TMZR-MT CALGB50202：ORR72%；RTOG0227: ORR 86%R-MPV( ANOCEF-GOELAMS试验)其它联合静脉化疗方案MA方案(IELSG20)：提高ORR和3yOS（46% vs 32%)，半数不能完成化疗，TRM 8%；MATRiX (IELSG32：MATrix vs R-MA vs MA）；CR%：49% vs 30% vs 23%；ORR%：87% vs 74% vs 53%(无统计学差异)；三组毒性相似，3~4级NEUT减低约60%，贫血50%，PLT减低80%，TRM6%。
原发中枢神经系统的恶性淋巴瘤洪小南
脑膜刺激征
肿瘤侵犯脑膜时，可出现 颈项强直、克氏征和布氏 征阳性等脑膜刺激征。
神经功能缺损
根据肿瘤侵犯的部位不同 ，可能出现相应的神经功 能缺损，如偏瘫、失语、 感觉障碍等。
并发症
颅内出血
感染
肿瘤侵犯血管或使用抗凝药物治疗可 能导致颅内出血。
长期卧床、意识障碍等可能导致肺部 感染、褥疮等并发症。
脑积水
原发中枢神经系统 的恶性淋巴瘤
目录
• 疾病概述 • 临床表现 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗与护理 • 预防与预后
01
CATALOGUE
疾病概述
定义和类型
定义
原发中枢神经系统的恶性淋巴瘤是一 种罕见的肿瘤，主要发生在脑和脊髓 中。
类型
根据组织学特征，原发中枢神经系统 的恶性淋巴瘤可以分为B细胞型、T细 胞型和其他类型。
04
CATALOGUE
治疗与护理
药物治疗
药物治疗是原发中枢神经系统 恶性淋巴瘤的主要治疗手段之 一，常用的药物包括激素类药 物、免疫调节剂、化疗药物等
。
激素类药物如地塞米松、泼尼 松等，主要用于缓解肿瘤引起
的水肿和颅内压增高。
免疫调节剂如干扰素、白细胞 介素等，可增强机体免疫力， 抑制肿瘤生长。
生化指标
检测血液和脑脊液中的肿瘤标 志物和生化指标，辅助诊断和
病情监测。
鉴别诊断
其他原发性脑肿瘤
如胶质瘤、脑膜瘤等，需要通过 病理学诊断进行鉴别。
继发性脑肿瘤
其他部位的肿瘤转移至中枢神经系 统，需排除其他原发肿瘤后进行诊 断。
其他神经系统疾病
如脑血管疾病、神经系统感染等， 需结合临床表现和辅助检查进行鉴 别。
化疗药物如甲氨蝶呤、依托泊 苷等，通过杀死肿瘤细胞达到 治疗目的。
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原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤由于其复杂性和治疗手段局限性，成为神经肿瘤中最具争议的话题。
早在2013年，欧洲神经肿瘤协会通过多学科合作制定了免疫功能正常的原发CNS 淋巴瘤循证治疗指南。
最近该指南根据最新的循证医学证据进行了更新，发表在Lancet oncology杂志上。
原发CNS淋巴瘤是一种侵袭性非常高的疾病，主要累及大脑、脊髓、眼睛、脑膜和颅神经，很少全身累及。
大多数（＞90%）原发CNS淋巴瘤组织学与弥漫大B细胞淋巴瘤相同。
据统计，原发CNS淋巴瘤大约占所有淋巴瘤的1%，结外淋巴瘤的4%～6%，中枢神经系统肿瘤的 3%。
流行病学数据显示，其发病率在80年代和90年代持续上升后，在发达国家，特别是年轻AIDS患者中，其发病率有所下降。
相比之下，原发CNS淋巴瘤的发病率在老年患者中继续上升，而老年患者也占免疫功能正常原发CNS淋巴瘤中的大多数。
尽管原发CNS淋巴瘤预后仍较差，但最近二十年由于新治疗方案的出现，其预后大大改善。
原发CNS淋巴瘤对化疗和放疗都很敏感，但患者缓解的持续时间通常较短，而血脑屏障又使很多化疗药物不能进入中枢。
此外，老年患者极有可能出现严重的治疗相关神经毒副作用，这就给治疗带来了很大的挑战性。
目前治疗该疾病的建议或共识主要来自循证证据，已完成的临床研究中仅有三项证明对原发性CNS淋巴瘤的治疗有效：一项3期临床研究和两项2期临床试验。
本指南目的在于为临床医生提供循证建议和专家的共识意见，主要专注于免疫功能正常的人群。
注射对比剂之前和之后，颅骨MRI神经影像使用液体衰减反转恢复和T1加权数列是诊断和随访的方法。
弥漫，动态敏感性造影剂，质子能光谱MRI和氟脱氧葡萄糖-PET可用于鉴别诊断，但是特异性不足。
原发CNS淋巴瘤治疗前必须要经过组织病理学确认，其活检应在立体定向或导航引导下进行穿刺。
临床上，一般不建议在活检前使用类固醇。
虽然类固醇可迅速缩小肿块和改善症状，但类固醇可掩盖病理学特征，影响诊断。
对于活检前已经使用类固醇的患者，活检时已经缓解或活检提示非特异性炎症，推荐连续MRI监测提示肿块增长时再次活检。
根据WHO2008分类诊断原发CNS淋巴瘤，并且必须要免疫组化的结果，主要标记包括所有的B 细胞标志（CD19，CD20，PAX5）、BCL6、MUM1/IRF4和CD10。
对于疑难病例，如既往用过类固醇治疗的患者，免疫球蛋白基因家族PCR分析可能有助于诊断。
如果疑似为原发CNS淋巴瘤，所有患者必须要做至少一次HIV检测，一次腰椎穿刺（无禁忌症可进行）和一次眼部检查（眼底镜裂隙灯检查），包括无眼部症状患者。
脑脊液或玻璃体液中发现有淋巴细胞，临床和影像学检查高度考虑为原发CNS淋巴瘤，可能不需要再行立体定位脑活检来确诊。
一般情况下，通过细胞学来诊断原发CNS淋巴瘤可能比较困难，这时候可以请病理科医生会诊来帮助诊断。
如果仍有疑问，则应进行脑活检。
从脑脊液或玻璃体液中收集的细胞立即进行免疫分型检测可能会增加诊断的敏感性。
非典型或可疑细胞和序列中B细胞单克隆性的存在，脑脊液中免疫球蛋白基因重排的PCR分析可能导致假阳性结果。
因此，除了存在临床上高度疑似CNS淋巴瘤的患者，淋巴细胞的克隆证据不足以诊断原发CNS淋巴瘤。
如果某份B细胞单克隆的标本出现了非典型或可疑细胞，而脑脊液或玻璃体液PCR分析提示有免疫球蛋白基因重排，可能是假阳性结果。
因此，除非临床上高度考虑为原发CNS淋巴瘤，否认淋巴细胞克隆不足以诊断原发CNS淋巴瘤。
系统性的分期主要考虑以下因素：
体格检查、骨髓活检、睾丸超声波扫描、胸腹部和盆腔CT扫描；
此外，全身氟脱氧葡萄糖-PET可能优于全身CT扫描和睾丸超声波扫描。
年龄和身体状况是治疗独立预后因素。
治疗前，应根据现有的预后评分来评估个体风险。
老年患者指年龄大约60～65岁。
根据国际原发CNS淋巴瘤协作组标准（2005），需根据MRI、眼部检查、脑脊液检查和类固
醇的使用剂量来评估治疗的效果。
没有证据表明氟脱氧葡萄糖-PET可用于评估原发CNS淋巴瘤的治疗效果，该手段目前主要还是用于评估其他类型淋巴瘤的治疗效果。
对于正在进行临床试验的原发CNS淋巴瘤患者，随访时推荐进行正规前瞻性神经心理学检测。
1. 手术
①为了迅速降低颅内压，对于颅内大肿块和出现脑疝急性症状的患者可手术治疗；
②对于疑似原发CNS淋巴瘤为单病灶和可切除病灶患者，是否建议手术或需要组织活检，专家组并未达成共识。
2. 化疗
①传统的CHOP方案和其他类似CHOP方案不推荐用于原发CNS淋巴瘤的治疗；
②化疗方案中应包括大剂量甲氨蝶呤（＞3g/m2），并达到脑脊液细胞毒素水平，因为甲氨蝶呤可以透过血脑屏障。
甲氨蝶呤应静脉输注2～3小时，至少化疗4～6次，且间隔时间不
应超过2～3周；
③与单药大剂量甲氨蝶呤治疗相比，大剂量甲氨蝶呤联合其它化疗药物可提高缓解率；
④大剂量甲氨蝶呤应与能够穿过血-脑屏障的化疗药物进行联用，如大剂量阿糖胞苷；
⑤大剂量甲氨蝶呤可用于治疗身体状况和肾功能较好的老年患者；
⑥利妥昔单抗联合其他化疗方案，目前仅作为实验性疗法在临床试验中应用。
3. 放疗
①全脑放疗（WBRT）、大剂量甲氨蝶呤和联合疗法对患者有较大的神经毒性作用；
②大剂量甲氨蝶呤化疗后进行巩固WBRT仍有争议。
WBRT的最佳剂量仍未确定，应根据初始治疗的反应进行选择；
③初始化疗后疾病进展或仍有残留的患者，建议40～45Gy剂量（每一部分1.8～2.0Gy）进行照射；
④对于年龄＜60岁、诱导治疗后达完全缓解的患者，是否继续做WBRT（40～45Gy，每段1.8～
2.0Gy），应该与患者商讨。
降低剂量的WBRT巩固疗法（2
3.4～30.0Gy，每段1.8～2.0Gy）作为一种治疗选择，目前仅在临床试验中评价；
⑤对于年龄＞60岁的患者，出现延迟性WBRT神经毒性风险非常高，特别是在大剂量甲氨蝶呤治疗后。
这时候应该推迟WBRT或者直接不做。
4. 大剂量化疗联合自体造血干细胞移植（HDC-ASCT）
①HDC-ASCT治疗复发难治CNS淋巴瘤有效；
②HDC-ASCT仅用于治疗年龄＜60～65岁的患者；
③移植前的处理方案，以大剂量噻替派为基础的化疗方案优于BEAM；
④HDC-ASCT作为一线巩固疗法治疗原发CNS淋巴瘤目前仅限于临床试验，且仅在临床经验丰富的研究中心进行。
5. 挽救治疗
①复发难治原发CNS淋巴瘤患者应被进入1期和2期临床试验；
②什么样的挽救治疗方案最合适应根据患者的年龄、身体状况、并发症、复发部位以及既往的治疗方案及缓解的持续时间来综合判断。
选择的化疗药物出现的不良反应也应当仔细评估；
③挽救WBRT可以先于诱导治疗应用，既往未接受放疗的患者也可以使用；
④对于年龄＜60～65岁、化疗敏感的复发原发CNS淋巴瘤患者，可以选择HDC-ASCT；
⑤WBRT或HDC-ASCT前，挽救治疗可以作为诱导治疗，或仅用于治疗不适合WBRT或HDC-ASCT 的患者；
⑥对于既往大剂量甲氨蝶呤治疗有效的复发原发CNS淋巴瘤患者，可以再次考虑用甲氨蝶呤治疗；
⑦对于孤立的CNS结外淋巴瘤，应以蒽环类药物为基础的化疗方案治疗，加或不加HDC-ASCT。
6. 原发眼内淋巴瘤
①原发眼内淋巴瘤可用以大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗方案（加或不加 WBRT）或局部治疗（玻璃体内化疗或眼部局部放疗）
②对于有全身化疗禁忌症或复发眼内疾病的老年患者，局部治疗是一种有效的治疗方法；
③并发眼内和CNS淋巴瘤的治疗方案与原发CNS淋巴瘤相同。
④如果建议WBRT巩固治疗，双眼都应放疗；
⑤复发难治眼内淋巴瘤的治疗应根据患者特点及既往的治疗方案进行选择。
包括：玻璃体内注射甲氨蝶呤，局部放疗，WBRT，全身化疗和HDC-ASCT。