病历书写规范及常见缺陷及法律法规

化学物质等
“急性胰腺炎，既往有类似腹痛
发作史”。应询问既往的发作 情况如腹痛的部位、性质、诱 因、发作的频率、烟酒的嗜好， 腹痛的缓解情况，既往的诊断
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病历书写基本要求、内容及常见问题
体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容： 体温、脉搏、呼吸、血压 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
记录简单
弄虚作假
反映不出上级医师的 查房水平
例：今日××主任医师查房，
认为根据患者的症状体征， 诊断成立，治疗同前， 完善相关检查，
2020/4/23
上级医师根本没看病人， 根据自己的思路，
臆造上级医师查房记录， 这是绝对不允许的
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病历书写基本要求、内容及常见问题
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
从病历的作用和价值可以看出， 书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完 整而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本 方法，是提高临床医师 业务水平的重要途径
它涉及书写者的方方面面， 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验、 书面表达能力、文字修养、 法律意识以及对有关病历 书写的规章制度的了解执
主诉无症状 体征
且描述
不清
主诉与现 病史
诊断脱节
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
反复咳嗽、咳 痰
20年，加重伴右 侧胸痛20天
例二
咳嗽头昏、乏力、 神志不清4天
例三
劳累性心悸气促 3年，伴右下肢
疼痛10天
诊断
脑栓 塞
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诊断
感染性休 克
诊断
甲亢
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病历书写基本要求、内容及常见问题
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病历书写基本要求、内容及常见问题
基本要求
病历书写应当
文字工整，字迹
清楚，表达准确，
病历书写应当使用中文和
语句通畅，标点正确，书写
医学术语、通用的外文缩写， 过程中出现错字时，应当用
无正式中文译名的症状、体征、 双线划在错字上，不得采用
疾病名称等可以使用外文
刮、粘、涂方法掩盖或去除
原来的字迹，不
能留有空行
病历书写基本要求、内容及常见问题
主诉
主 诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
例一
例二
例三
例四
发热并咳嗽3天
腹痛、腹胀 并呕吐1天
多饮、多食、 消瘦半年
发现颈部肿块 1周
加剧半月
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
主诉不能
产生第一 诊断
主诉与 现病史 时间 内容脱节
基
实习同学只书写A、B型病历， 不书写C、D型病历
不书写首志及表格式病历
本
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2007年5月8日， 就不能写成分数07.8/5
住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
要
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所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录，
方式，摔倒的病人应询问
哪个部位先着地，
当时有无出血、疼痛、
出血部位、出血量、
有无头痛、呕吐、
原发昏迷等
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病历书写基本要求、内容及常见问题
既往病史
指患者过去的健康和疾病情况， 包括既往的一般健康情况、疾病史、
传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、药物过敏史
例一
例二
“患者畏寒高热，上腹隐痛一 个月病前在广东深圳打工”。 要询问打工者中无类似发病史， 工作的性质，有无接触毒物，
例一
患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。
8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”， B超：右侧胸腔大量积液
例二
突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
诊断细菌性痢疾
诊断依据： ①腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子 ②有不洁食物史 ③既往有慢性支气管炎病史20年 ④胸片有肺纹理增粗。
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病历书写基本要求、内容及常见问题
C、上级医师查房记录
是指上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见、预后、注意 事项等的记录
例题分析
主诉
现病史
例
下腹绞痛5 天，伴发热
一
3小时
去年下半年开始腹 痛，无发热
例 外伤后昏迷，
二
左下肢不能
活动而入院
2020/4/23
外伤后昏迷、呕吐， 无肢体不能活 动的症状
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
例二
例三
因被电击伤全身多处，
行开颅去骨瓣减压术后
左小腿车祸致伤后 6.5小时住院
伴随症状
发病后诊疗经过及 结果
睡眠饮食
与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
例
现
一
病
史
不
例
详二
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“ 患者最近发现有高血压” 具体什么时间？
血压多少？有无高血压头昏？ 头痛症状？治疗情况？ 治疗效果？
“69岁老年患者，因
鼻衄入院，估计出血量
约1200ml，入院时血压
部 胸部（胸部、肺部、心脏、血管） 腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经
系统等 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
体查不详细， 体格检查资
料失真
专科检查 不仔细
心、肺、腹 部体格检查 未按望、触、
叩、听
顺序检查记 录
一个月，右手部分植皮
原发昏迷3小时而入院，
因被人杀伤胸背部 4小时入院
诊断 脑内复发性脓肿
2020/4/23
无症状
无症状
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
现病史
主诉
发热2天， 伴腹泻1天入院
11月21日起无明显诱因 而出现发热，测体温40℃ 呈持续性高热，感头痛，
乏力，咳嗽，无咳痰， 在当地给予输液后无好转，
概念
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 在的在发重医生要疗医文活病医疗件动病平历师事，中病料历综病防书的故在唯诊中载历是合历措写业争法一断所着是医评是施质 务议庭的、 有 疾医疗 价确的量能时上证治的病疗质依定依的力，，据疗医发、量据诊据优和病它，、疗生教、断劣实历是检文、《学技、，际资我查书发医、术制代工料们、资展疗科水订表作更医护料和事研平医一能是务理，转故的、疗个力法人等它归处第管方临定员医客的理一理案床疗观 全手水和过地过资预程记程 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
行情况等
2020/4/23
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学
态度，认真写好病历
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病历书写基本要求、内容及常见问题
一、 病历书写的要求
客观 真实 准确 及时 完整
2020/4/23
讨论意见， 所采取的诊 疗措施及效
医嘱更改及 理由
果
患者病情变 化情况
2020/4/23
重要的辅助 检查结果及 临床意义
wenku.baidu.com
上级医师 查房意见，
会诊意见
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
①实验室检查资料 不记录，或只记 录，不分析
②病人出现病情 变化，不及时 报告上级医师
③更改抗生素， 使用特殊用药 不说明理由
如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
求
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病历书写的内容及常见缺陷
A、 住院病历
一般情况：
包括姓名、性别、年龄、
民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日
期、病史陈述者
主诉
现病史
既往病史
个人史、婚育史、
女性患者的月经史 体格检查
家族史
诊断
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病历书写基本要求、内容及常见问题8
看病人不带 血压计，
不数脉搏， 不量体温， 回来写病历
留有空格
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病历书写基本要求、内容及常见问题
生命体征空白
等 着 败 诉 ！
2020/4/23
出院病历是一份产品， 连生命体征都是空白， 能说是好产品吗？出了 问题，你还能在法官面
前抬起头！
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病历书写基本要求、内容及常见问题
80/55mmHg.”未询问病人
既往血压情况，无四肢末端
温度，口唇是否苍白，发
绀，小便情况的描述
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
例
现
一
病
史
不
详
例
二
2020/4/23
“患者发病以后， 治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么?
用什么方法? 药物、治疗效果如何?
外伤的病人应询问受伤的
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷 诊断肺Ca
诊断依据：
既往有前列腺增大史30年，慢性支气管炎肺气肿20年，冠心病、 心肌梗塞右束支传导阻滞史9年，左侧腔隙性脑梗塞、 脑萎缩、 脑动脉硬化史3个月。
我们所指的诊断依据，是指第一诊断的依据
不能把病人的所有症状、体症加既往病史都写进去
2020/4/23
如此查房！
首次科主任及上级医师查房到底主任说了什么？
难道这是我们主任水平？
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
如此查房！
首次科主任及上级医师查房真是简单明了！
“体查”都“同前”了
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
D、病程记录
书写病程记录时， 首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容
病历书写的基本要求、内容 及常见的缺陷
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
目录
一、概念 二、病历书写的基本要求、内容及常见缺陷 三、告知同意书（定义、内容和意义） 四、由病历书写引起的医患纠纷通常涉及的问题并部分 案例解析 五、医嘱的书写 六、处分管理办法
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病历书写基本要求、内容及常见问题
④特殊检查要专项 记录
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例一
②例
例二
高血压患者突发剧烈 头痛、呕吐，不测量 血压，也不报告上级 医师，给予去痛片2片 口服，半小时后病人 昏迷，一小时后死亡
2020/4/23
病人突发腹痛难忍， 既不做体格检查， 也不报告上级医师， 给强痛定，肌注， 立即，几个小时后， 病人兰尾穿孔，
对患者住院期间 诊疗过程的经常性、
连续性记录
对病重患者， 每天记录一次， 对病情稳定的患者， 2-3天记录一次
对病危患者应当 根据病情变化，随时书写 病程记录，每天至少一次， 记录时间应当具体到分钟
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
记
向患者及家 属告知的重
录
要事项等
内
医师分析
容
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
C、D型病例 不写鉴别诊断
几个病的诊断 依据混在一起 写，分不清是 哪一个病的依
据
诊断与鉴别诊 断同一个病
2020/4/23
诊断依据书写 不合要求，
风马牛不相及
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
诊断肺结核， 又和肺结核鉴别
2020/4/23
和空页
按规定的内容和格式书写病历，
不能自行其事，内容包括： 一般资料、主诉、现病史、
病人入院后须书写住院病历， 内容 必须客观真实地反映 病情和诊疗经过，
既往史、个人史、家族史、
要求准确、完整、及时
体格检查等顺序
住院病历书写应当使用 蓝黑墨水或碳素墨水
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题
诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟，
口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
诊
断
包括病因、 病理形态、 病理生理诊断
如果有并发症 或合并症，应列于
主要疾病之后
诊断多于一个时， 应按主次进行排列
11月22日出现腹泻， 泻水样便，无冻子， 约20—30次/天，量较多，
伴阵发性腹部绞痛 感头昏乏力加重，
诊断
肾综合征出血热
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
现病史
围绕主诉记录患 者本次疾病的发 生、演变、诊疗 等方面的详细情 况，应当按时间 顺序
2020/4/23
发病情况
主要症状特点及 其他发展情况
2020/4/23
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
诊断无 部位
症状做 诊断
例 一
肋骨骨折
例 二
脑出血
2020/4/23
肝脾肿大
例 一
腰痛
例 二
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病历书写基本要求、内容及常见问题
B、首次病志
是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者入院 后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成
内容包括: 病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划