冠状动脉非阻塞性心肌梗死参考幻灯片

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MINOCA病因诊断
? 斑块破裂 ? 心肌梗死是由于血栓形成，血栓栓塞，严
重痉挛，或者是三者的联合作用 ? 自发性的血栓溶解被认为是针对血栓形成
的内源性保护机制 ? 斑块破裂的碎片脱落至更远段的血管
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MINOCA病因诊断
? 斑块破裂 ? 建议血 小板双抗治疗1年，并且终生单抗血
? 2016:ESC working Group,MINOCA （myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries）
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命名
●2017:ESC guidelines for STEMI, MINOCA属于AMI的独立单位，不包括 冠状动脉的心肌疾病（myocarditis and Takotsubo syndrome）最好归属于心肌 损伤状态
第四版全球定义：MI-2018
? 急性心肌梗死的临床诊断标准
? 心肌损伤标志物的异常诊断急性心肌梗死 必须
●2018：Beltrame JF, Australia,MINOCA 仅仅特指属于缺血相关的心肌坏死
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命名
2018：ESC,ACC,AHA,WHF,MINOCA的 诊断如同心肌梗死一样，特指心肌 缺血导致的心肌损伤；非缺血原因 心肌损伤，例如心肌炎已经被排除
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ESC Position Paper-2016
小板，对于斑块破裂引起的MINOCA ? Statin therapy 被推荐于即使是轻度的动脉
粥样硬化 ? MINOCA每年再发心肌梗死或死亡的风险是
2%
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MINOCA病因诊断
? 冠状动脉痉挛
? 冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管 物质或外源性缩血管物质存在高反应性
? MINOCA病人有27%是由于痉挛，显示是一 个常见而且重要的机制
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MINOCA病因诊断
? 冠状动脉血栓栓塞
? 遗传性血液病，凝血因子V Leiden 血栓增 多症，蛋白S缺陷综合征、蛋白C 缺陷综合 征引起冠脉原位血栓形成
? 遗传性血液病占MINOCA病因的14%
? 冠状动脉栓塞发生于房颤，心脏瓣膜病，
瓣膜赘生物，心脏肿瘤（粘液瘤，乳头状
纤维瘤），钙化瓣膜，伴有心尖部血栓的
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MINOCA的诊断标准-2016
急性心肌梗死诊断标准-第三版
●心肌缺血的症状 ●ST-T动态变化或者新出现LBBB ●出现病理性Q波
●影像学显示有心肌活性丢失或者 节段性室壁运动异常 ●冠脉造影或者病理发现冠脉内血
栓
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MINOCA的诊断标准-2016
冠脉造影的非阻塞性冠状动脉： √任何梗死相关动脉狭窄小于50% √包括两种情况： a.狭窄<30%,所谓“正常” 冠脉 b.狭窄≥30%但是<50%,轻度冠状动 脉粥样硬化
? 静息心绞痛伴有发作时ST段上抬且短效的硝 酸酯类作用迅速，并呈一定节律性，应考 虑冠状动脉痉挛
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MINOCA病因诊断
? 冠状动脉痉挛 ? 年龄、高血压、糖尿病、高脂血症及胰岛
素抵抗等均为微血管功能障碍的主要危险 因素 ? 微血管痉挛也是MINOCA潜在的原因， 因为微血管痉挛也可以引起肌钙蛋白升高， 尽管同时大的冠状动脉没有痉挛
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）
泗洪县分金亭医院 许贤德 2018.12
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命名
? 2012：Collste O,Sweden, “正常” 冠状动脉 的心肌梗死（MINCA，stenosis≤30%）的心 肌梗死
? 2013:Beltrame JF,Australia,非阻塞性冠状动 脉心肌梗死（MINOCA， stenosis <50%）
高，但不是心肌梗死 ? 临床上必须有肌钙蛋白以外的缺血证据诊
断心肌梗死，包括MINOCA
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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MINOCA病因诊断
? 斑块破裂 ? MINOCA占5-20%的1型心肌梗死 ? 斑块破裂包括影像和病理发现斑块破裂，
溃疡，糜烂或出血 ? 斑块破裂或溃疡发生在约40%的MINOCA病
人
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MINOCA病因诊断
? 冠脉夹层 ? 大多血管床纤维肌肉发育不良 ? 冠脉血管内膜-中层组织成分受到性激素，
妊娠，分娩的影响 ? 不推荐他汀治疗
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MINOCA病因诊断
? MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死 ? 严重贫血，过快或过缓的心律失常，
呼吸衰竭，严重高血压，休克， 心力衰竭，严重主动脉瓣疾病， 心肌病，脓毒血症等
●~10%病人发生心肌梗死，但是冠脉 造影没有显著冠状动脉病变 ●定义：临床有急性心肌梗死表现， 但是冠脉造影无阻塞性冠状动脉病变 ●MINOCA应该认为是一个进行中的 诊断，就像心力衰竭，还需要进一步 寻找发生机制
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MINOCA的诊断标准-2016
急性心肌梗死诊断标准-第三版
●心肌标志物肌钙蛋白的上升及下 降曲线的系列变化 ●另外，至少伴有下列缺血证据之 一：
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MINOCA的诊断标准-2016
●临床上当时不存在可以解释病情 的其它原因: a.比如冠脉造影时找不到任何其它 原因可以解释临床上的一切 b.因而需要进一步排除其它的原因， 比如心肌炎
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心肌标志物的问题
? 肌钙蛋白是器官特异性而非疾病特异性 ? 肌钙蛋白的升高不一定就是指心肌梗死，
但是反映了心肌损伤或者坏死 ? 比如肺栓塞，引起心肌损伤和肌钙蛋白升
扩张型心肌病、左室致密化不全性心肌病
、医源性空气栓塞等
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MINOCA病因诊断
? 冠脉夹层
? 自发性冠脉夹层，常见于女性，西方报道 较多；
? 冠脉造影上需要仔细分辨，易被漏诊；常 需要IVUS检查；OCT等影像学手段可能检测 率更高。
? 冠脉夹层通过内膜撕裂或者内膜下血肿阻 塞管腔
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MINOCA病因诊断
? MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死 ? 这部分MINOCA病人存在严重的氧供需失衡 ? 这部分病例中97%的ECG显示为NSTEMI ? 建议这类病人使用阿司匹林
和β受体阻滞剂，并减少心肌氧耗
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推荐诊断流程
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