2016年ESC工作意见书：冠状动脉非阻塞性心肌梗死
冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死(MINOCA)的诊断及治疗进展
冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死（MINOCA）的诊断及治疗进展一、MINOCA的定义MINOCA是指冠状动脉造影（CAG）未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死。
目前ESC关于MINOCA的最新诊断标准须满足以下三个条件：（1）达到AMI诊断标准，这与冠脉阻塞性病变引起的AMI诊断标准相同；（2）CAG显示所有可能的梗死相关动脉均为非阻塞性冠状动脉（狭窄程度<50%）：包括正常冠状动脉（狭窄程度<30%）和轻度冠状动脉狭窄（30%<狭窄程度<50%）；（3）无导致这种急性发作的明确病因：行CAG时尚不明确引起这种急性发作的原因及诊断，需进一步评估其潜在病因。
这一诊断标准的提出，为广大医务工作者在今后的临床工作中提供了诊疗依据。
二、MINOCA的流行病学MINOCA的总体发病率约1%～25%，女性发病率明显高于男性，，黄色人种和黑色人的发病率高于白色人种，约1/3的MINOCA患者表现为ST段抬高的心梗（STEMI），2/3的患者表现为非ST段抬高的心梗（NSTEMI）。
多种因素均可影响MINOCA的发病率。
既往研究证实：STEMI患者MINOCA的发病率为7%，NSTEMI患者MINOCA的发病率为17%。
三、MINOCA的危险因素MINOCA患者与CAD-AMI患者相比具有传统心血管病危险因素的比例相对低。
研究证实，与CAD-AMI患者相比：MINOCA患者发病年龄更小（47.94±18.5岁vs. 59.4±13.2岁，P<0.001），典型的心绞痛症状（47.1% vs. 97.0%，P<0.001）和血脂异常更少见（11.8% vs. 51.8%，P=0.001），吸烟和CAD家族史比例更低。
四、MINOCA的预后MINOCA患者院内全因死亡率约0.1%～2.2%，1年随访全因死亡率上升至2.2%～4.7%。
近期大样本研究结果显示：MINOCA患者30天随访全因死亡率为1.1%～2.6 %，随访12个月后死亡率上升至3.3%～6.4%且12个月内发生再次心梗的比例达2%。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因及预后研究进展
冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因及预后研究进展冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因及预后研究进展张依曼，黄宝涛，时瑞娟，陈茂*基金项目：四川省科技厅重点研发项目（2019YFS0351）610000四川省成都市，四川大学华西医院心脏内科*通信作者：陈茂，教授，主任医师，博士研究生导师；E-mail：*****************.com数字出版日期：2020-09-30【摘要】冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一种多病因的临床综合征，其发病率约占急性心肌梗死的5%~25%，近年来在临床上引起普遍关注。
由于最新的心肌梗死定义发生了一定变化，使得MINOCA的病因分类也随之有所不同，并且受不同病因的影响，MINOCA患者的预后情况目前尚无定论。
本文结合第四版心肌梗死全球统一定义及近年来国内外MINOCA的相关研究，进一步总结归纳了MINOCA的病因及诊断流程，并对其短期预后、中长期预后分别进行了分析阐述，建议诊断为MINOCA的患者应积极探索其潜在病因，以期针对性治疗改善患者预后，并希望未来开展进一步研究探索MINOCA不同的病因对预后的影响。
【关键词】心肌梗死；冠状动脉非阻塞性心肌梗死；病因；预后【中图分类号】R 542.22 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.055张依曼，黄宝涛，时瑞娟，等．冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因及预后研究进展［J］．中国全科医学，2021，24（2）：132-137，153．［］ZHANG Y M，HUANG B T，SHI R J，et al．Advances in etiology and prognosis of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries［J］．Chinese General Practice，2021，24（2）：132-137，153．本文创新点及价值：冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）近年来在临床中逐渐引起关注，是目前临床研究热点，但其病因分类及预后情况尚无定论。
【ACC.18专题】冠状动脉非阻塞性心肌梗死——谨慎诊断，鉴别病因
【ACC.18专题】冠状动脉非阻塞性心肌梗死——谨慎诊断，鉴别病因研究表明，约10%的急性心肌梗死（AMI）患者冠脉造影时未见明显阻塞，称为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
在美国心脏病学会（ACC）2018年会的急性及稳定性缺血性心脏病专场中，来自澳大利亚的John F. Beltrame教授及来自美国的C. Noel Bairey Merz教授分别对MINOCA的定义、病因学、诊断与鉴别诊断及治疗做了详尽阐述。
1．定义MINOCA的诊断需要同时符合AMI和非阻塞性冠状动脉的诊断标准，即：①符合AMI标准，包括心肌标志物升高、典型缺血症状及心电图表现或影像学表现；②任何潜在的梗死相关动脉未见≥50%阻塞性狭窄；③急性发作无明显临床特殊原因，如心肌炎、肺栓塞等。
John F. Beltrame教授指出，肌钙蛋白升高除缺血原因，如I型及II型心肌梗死，还可能由非缺血原因导致，如心肌炎、Tako-tsubo综合征、心肌病等心脏疾病，心外原因如肺栓塞、脓毒症、肾损伤或脑卒中，均可能导致肌钙蛋白升高。
针对这些疾病，John F. Beltrame 教授提出了冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（Troponin increase with Non-obstructive Coronary Arteries，TINOCA）这一概念。
John F. Beltrame教授认为，在诊断MINOCA时应更加谨慎，需排除心外原因及非心肌缺血原因导致肌钙蛋白升高的疾病。
2．常见病因1）斑块破裂动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。
既往前瞻性队列研究表明，通过血管内超声（IVUS）发现约40％冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用光学相干断层扫描（OCT）等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。
2）冠脉痉挛冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性，冠状动脉痉挛激发试验表明，27％MINOCA患者存在可诱导性痉挛，提示冠脉痉挛是其常见且重要的发病机制。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死的研究进展.ppt
MINOCA与MI-CAD（阻塞性冠心病)的临床特点相比较：
发病人群更年轻 女性比例更高 吸烟、高脂血症、冠心病及PCI术后病史比例更低 肌钙蛋白I、CK-MB水平较低 左室射血分数更高 前壁心肌梗死更为常见
➢其他：PCI、冠状动脉旁路移植术、干细胞疗法（胚胎干细 胞、骨髓干细胞、诱导式多能干细胞等）
MINOCA与MI-CAD（阻塞性冠心病)的临床特点比较
年龄/岁 女性/例（%） 吸烟史/例（%） 高血压病病史/例（%） 高脂血症病史/例（%） 冠心病史/例（%） 既往PCI史/例（%） 肌钙蛋白I（μｇ·Ｌ－１） CK-MB（μｇ·Ｌ－１） 左室射血分数% 心电图ST段抬高/例
功能异常时，表现为冠脉血流储备降低和微血 管收缩，可导致心肌缺血。
6
心肌桥
当冠脉或其分支的某一段血管走行于心肌纤维
之中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤
维被称为心肌桥。这是一种先天性的解剖变异。
收缩期桥下血管受压，狭窄程度>80%。
Takotsubo心肌病
7 Takotsubo 心肌病又称为心碎综合征，多数出现 ST 段抬高（44%），通常伴有心肌肌钙蛋白的改 变（95%），但峰值较低，与大范围的心电图改 变或左心室功能障碍不符。大多数研究认为是儿 茶酚胺介导的心肌顿抑的结果。但此类心肌病更 多导致阻塞性冠心病的发生。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死 研究进展
目录CONTENT
01
定义
02
03
诊断标准 发病机制及鉴别诊断
04
05
辅助检查方法
治疗
冠状动脉（冠脉）非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries ，MINOCA）是指患者有剧烈胸痛等心肌缺血的症状，以及心肌损 伤标志物的升高、心电图的特征性改变，但冠状造影却未见到≥50%狭窄的一类疾病。
冠脉非阻塞性心肌梗死PPT课件
10
11
Ong P, Camici PG, Beltrame JF, Crea F, Shimokawa H, Sechtem U, Kaski JC, Bairey Merz CN; on behalf of the Coronary Vasomotion Disorders International
characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed
coronary arteries. Circulation. 2014;129:1723–1730. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004096
arteries: safety and prognostic relevance of invasive coronary provocative tests. Eur Heart J. 2018;39:91–98. doi: 10.1093/eurheartj/ehx667
Buxton A, Goldberg S, Hirshfeld JW, Wilson J, Mann T, Williams DO, Overlie P, Oliva P. Refractory ergonovine-induced coronary vasospasm: importance of intracoronary nitroglycerin. Am J Cardiol. 1980;46:329–334.
12
Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, Vokshi I, Bastiaenen R, Kubik S, Hill S, Schäufele T, Mahrholdt H, Kaski JC, Sechtem U. Clinical usefulness, angiographic
非阻塞性冠状动脉疾病
03 治疗方案与预防措施
药物治疗
抗血小板药物
β受体拮抗剂
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成， 降低心血管事件风险。
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于降低血脂 水平，稳定动脉粥样硬
监测心脏电生理变化，及时发现心律失常或 心肌缺血。
定期血液检查
监测血脂、血糖、尿酸等指标，评估心血管 疾病风险。
定期心脏超声检查
观察心脏结构和功能，评估心腔内血流情况。
自我监测与记录
记录日常症状、运动耐量、心率等，及时发 现异常情况。
康复训练与生活方式调整
有氧运动
如慢跑、游泳、骑车等，提高心肺功 能，增强心肌收缩力。
化斑块。
非药物治疗
01
02
03
运动康复
在医生指导下进行适度的 有氧运动，如快走、慢跑、 游泳等，以增强心肺功能 和体质。
心理治疗
针对患者的焦虑、抑郁等 心理问题，采取心理疏导、 认知行为疗法等措施。
生活方式调整
戒烟限酒，保持健康饮食， 控制体重，规律作息，避 免过度劳累等。
预防措施与生活建议
控制危险因素
力量训练
如举重、俯卧撑等，增强肌肉力量， 提高身体稳定性。
心理调适
学习放松技巧，如深呼吸、冥想等， 缓解焦虑和压力。
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维，多摄入 蔬菜水果，控制体重。
心理支持与护理
01
提供心理疏导和情感支 持，帮助患者应对疾病 带来的心理压力。
02
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease）又被称为微血管冠心病或心肌缺血与心肌纤维化疾病。
它是指冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄（小于50%狭窄）或者完全不狭窄，但患者仍然出现心肌缺血或者冠心病症状的一种心血管疾病。
它通常会导致心绞痛、心绞痛等一系列症状，并且与长期心肌缺血和心力衰竭的发展有关。
非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制主要与微循环及心肌代谢异常有关。
在正常情况下，冠状动脉提供足够的血液和氧气给心肌，维持其正常功能。
然而，当微血管出现异常时，血管内皮功能发生改变，从而导致血管痉挛、冠状动脉微血栓形成以及冠脉内膜增厚等，最终导致冠状动脉血流减少，心肌供血不足，进而引起心肌缺血和心绞痛等症状。
非阻塞性冠状动脉疾病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。
心绞痛是最常见的临床表现，患者在体力活动或情绪激动时出现胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛往往较轻，并很快缓解。
心肌梗死是由于血流缺乏导致心肌缺血坏死，严重时可造成心肌功能损害和生命威胁。
心律失常是非阻塞性冠状动脉疾病的常见并发症，包括室性心律失常、心房颤动等，严重时可引发猝死。
非阻塞性冠状动脉疾病的诊断主要依靠以下几种方法：病史的询问、心电图、动态心电图、心肌酶谱检测以及冠状动脉造影等。
在临床上，对于一些传统的冠心病风险因素不能解释透的心绞痛患者，尤其是年轻女性，冠状动脉病变被排除或者非阻塞性病变可能是一种有价值的诊断结果。
治疗非阻塞性冠状动脉疾病的主要目标是减少心肌缺血和心绞痛的发作，并改善患者的生活质量。
常用的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗主要包括使用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，以减少心肌耗氧量和增加心肌供血。
介入治疗主要是通过冠状动脉形态学改变来改善冠状动脉微循环灌注。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的介入治疗方法之一，它通过扩张冠状动脉病变部位、缓解冠状动脉痉挛等方式来改善心肌供血。
MINOCA(冠脉非阻塞性心肌梗死)
二者的区别主要在于，1型心肌梗死患者冠状动脉内膜不稳定，血栓形成是心梗发生的主要原 因，需进行溶栓、抗栓和抗血小板积极治疗；2型心肌梗死患者没有血栓形成，扩张冠状动脉 和改善心肌供氧是治疗的主要措施。
谢谢聆听
Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries
(MINOCA)
心内科
心肌梗死分类
根据病理生理机制，急性心肌梗死可分为1型和2型。
1型心肌梗死，又称与缺血相关自发性心肌梗死，主要由冠状动脉斑块急性破裂形成血栓导致 心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死所致。1型心肌梗死的动脉病变主要包括2种类型， 即闭塞性血栓且斑块破裂/侵蚀和非闭塞性血栓且斑块破裂/侵蚀。
A sizeable proportion of MIS, ranging between 1–14%, occur in the absence of obstructive (>50% stenosis) CAD
冠状动脉非阻塞性心肌梗死（Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA）
（2）冠状动脉微血管功能障碍 微血管功能障碍可以是引起缺血的原因，但也可能是缺血性或非缺血性心肌损伤的后遗症。
（3）冠状动脉栓塞/血栓形成 心外膜冠状动脉血栓部分溶解或者微循环的血栓形成或栓塞可导致MINOCA，可以在有或没有高凝状态的情 况下发生。
非阻塞性冠脉粥样硬化所致急性心肌梗死的机制和治疗
非阻塞性冠脉粥样硬化所致急性心肌梗死的机制和治疗2015-02-25 11:26 来源：丁香园作者：Tylen Chen字体大小-|+非阻塞性冠脉粥样硬化所致的急性心肌梗死（MINOCA）是一种由各种病因引起的综合征，临床资料支持心肌梗死（MI），但冠脉造影显示狭窄＜50%。
在心肌梗死患者中的发病率为5% 到25%。
其预后也因病因不同而有着极大的差异。
患者入院后应考虑病史、超声心动图、心肌酶、冠脉造影和左心室造影（见表1）。
当然，对于某些特殊的病因，还需要考虑其他检查，以明确疾病分层和治疗方案。
表1 MINOCA 的诊断性检查、判断预后的特点和针对不同病因的治疗尽管MINOCA 的发病率高，预后差，但目前并没有针对其诊疗所制定的临床指南。
因此，来自意大利圣心天主教大学的Giampaolo 教授等人撰文系统回顾了MINOCA 的病理机制、诊断、预后和治疗，并推荐可行的诊疗流程，文章于2014 年12 月发表在EHJ 杂志。
一、MINOCA 的心外膜源病因1、冠脉痉挛冠脉痉挛（CAS）是心外膜源MINOCA 的主要病因。
一般而言，痉挛只发生一条心外膜动脉的局部，但有时候也可在同一条血管或多条血管发生多处的痉挛，甚至是整条冠脉或多条冠脉广泛痉挛。
MINOCA 的发病率因人而异，波动极大（3%-95%），这种差异源于CAS 的诱因、诊断标准和种族因素。
CAS 的诱发因素主要有2 种：①血管平滑肌细胞（VSMC）高反应，有时局部发作，有时多发；②血管收缩剂对VSMC 短暂的刺激。
目前认为，VSMC 高反应的主要诱因是Rho 激酶活性增强。
一般而言，CAS 患者会在夜晚或凌晨的静息状态下发生心绞痛，伴短暂的ST 段抬高。
如果心电图上无异常，诊断CAS 就需要进一步做冠脉内激发试验，如果血管直径减少75% 以上，以及有心肌缺血的临床症状或体征，则可诊断为CAS（见图1 A 和B）。
图1 MINOCA 的心外膜源性病因。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死
目 录
• 疾病概述 • 临床表现 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗与预防 • 疾病预后与康复
01 疾病概述
定义与特点
定义
冠状动脉非阻塞性心肌梗死是指在冠状动脉造影或尸检时，没有发现冠状动脉 阻塞性病变，但心肌梗死相关的心电图和心肌酶学改变符合心肌梗死表现的一 种疾病。
特点
该疾病通常在冠状动脉粥样硬化病变的基础上发生，但冠状动脉管腔内没有阻 塞性病变，因此血流动力学上没有明显异常。
作息等。
注意事项
定期复查
患者需定期进行心电图、心脏超声等相关检查，以便及时发现异 常情况。
关注症状变化
若出现胸痛、胸闷等症状加重或反复发作，应及时就医。
避免诱发因素
避免诱发心血管事件的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。
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感谢您的观看
健康饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯，增加蔬菜、 水果等富含膳食纤维的食物摄入。
05 疾病预后与康复
疾病预后
疾病复发风险
冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者有较高的疾病复发风险，需要定 期进行复查和监测。
心血管事件
患者发生心血管事件的风险较高，如心绞痛、心力衰竭等，需密切 关注并采取预防措施。
长期生存率
虽然冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者的长期生存率较高，但仍需关 注疾病进展，及时采取治疗措施。
康复护理
运动康复
01
在医生指导下进行适当的运动康复，有助于提高患者心肺功能
和体能。
心理支持
02
提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪问题。
生活方式调整
03
指导患者调整生活方式，包括合理饮食、戒烟限酒、保持良好
冠状动脉瘘非阻塞性心肌梗死的标准化治疗
冠状动脉瘘非阻塞性心肌梗死的标准化治疗符合急性心肌梗死的诊断，但冠脉造影无冠状动脉阻塞，同时临床上无心肌炎、肺栓塞等其他可替代的诊断，即可诊断为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive co ronary arteries，MINOCA）。
随着对急性心肌梗死认识的不断深入，有研究发现，在ST段抬高性心肌梗死患者中起病4小时内行冠状动脉造影的患者近90％存在冠状动脉阻塞；而在非ST段抬高性心肌梗死患者中，起病24小时内行冠状动脉造影仅发现26％的患者存在冠状动脉阻塞。
MINOCA 是临床上容易误诊的一类疾病，早期因冠脉造影无冠脉闭塞或严重狭窄而未受到重视，随着研究的深入和认识的不断提高MINOCA才逐渐受到关注。
目前国际上尚无专门针对MINOCA的指南或共识，仅在2017年冠状动脉微血管疾病（CMVD）诊断和治疗的中国专家共识中提及了与MINOCA相应的诊治规范。
1.发病机制本病根据心肌酶谱增高的不同病因可分为心脏因素及非心脏因素。
前者可分为冠脉因素及非冠脉因素。
冠脉因素包括冠脉痉挛、斑块破裂及冠状动脉微血管功能障碍、冠状动脉内血栓、心肌桥，非冠脉因素包括类心肌梗死性心肌炎及Takotsubo心肌病。
非心脏因素包括能导致心肌酶增高的其他疾病，包括肾功能不全终末期、肺栓塞、脓毒血症等多种非心脏相关疾病。
2.诊断标准2016年4月欧洲心脏病学会（ESC）发布了针对MINOCA的工作意见书[1]，指出MINOCA的诊断应同时满足以下三个条件：（1）符合急性心肌梗死的诊断标准；（2）冠脉造影提示任一可能与梗死相关的冠状动脉上均无冠状动脉阻塞（冠状动脉狭窄＜50％），包括狭窄≤30％的正常冠脉动脉和狭窄＞30％但＜50％的轻度冠状动脉粥样硬化；（3）有急性症状但临床上无明确病因。
3.检查手段血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)或光学相干断层扫描技术(Optical Coherence tomography, OCT)能明确是否为斑块破裂、斑块糜烂、冠状动脉夹层或血栓形成。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死的临床特征及预测因素分析
2020395冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarc-tion in the absence of obstructive coronary artery dis-ease ，MINOCA ）由澳大利亚Beltrame 教授2013年率先提出，2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology ，ESC ）发布了首个关于MINOCA 官方立场的文件，是指确诊为急性心肌梗死但冠状动脉造影提示冠状动脉无病变或狭窄＜50%[1]。
2019年美国心脏协会（American Heart Association ，AHA ）发[摘要]目的探讨冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA ）患者的临床特征及预测因素。
方法回顾性分析急诊行冠状动脉介入（PCI ）治疗的659例心肌梗死患者资料，根据冠状动脉造影结果，冠状动脉狭窄＜50%的为MINOCA 组，＞50%的为阻塞性心肌梗死（MICAD ）组，分析两组患者实验室结果、心电图、心脏彩超指标，采用多因素logistic 回归分析MINOCA 的预测因素。
结果MINOCA 的发病率为8.6%，与MICAD 组比较，MINOCA 组患者肌钙蛋白、白细胞计数、心电图ST 段抬高比例较低，心电图ST 段压低比例则较高，差异均有统计学意义（均P ＜0.01）。
logistic 回归分析显示肌钙蛋白（OR =0.234，95%CI ：0.165~0.775，P ＜0.05）、白细胞计数（OR =0.441，95%CI ：0.341~0.686，P ＜0.01）、心电图ST 段压低（OR =2.834，95%CI ：1.876~3.232，P ＜0.01）、心电图无ST 段抬高（OR =0.310，95%CI ：0.154~0.769，P ＜0.01）是MINOCA 的独立预测因素。
MINOCA 的主要病因有冠状动脉痉挛（13.5%）、冠状动脉微循环障碍（11.5%）。
冠状动脉非阻塞型心肌梗死诊疗中存在的问题及对策
中华老年心脑血管病杂志 2020年 6 月第22 卷第 6 期Chin J Geriatr Heart Brain Vessel IXs.Jun 2020. Vol 22，No. 6• 561 •冠状动脉非阻塞型心肌梗死诊疗中存在的问题及对策李田昌关键词：心肌梗死；动脉粥样硬化；冠状动脉疾病；血脂异常急性心肌梗死（myocardial infarction•M I>是老 年人群的常见疾病。
既往研究发现，动脉粥样硬化导致的冠状动脉阻塞型心肌梗死（MI-C A D)是最常 见的病因，5%〜6%的急性M I为冠状动脉非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary artery.M IN O C A)-1.2」。
MINOCA 在病理机制、流行病学、临床特征以及预后等方面都与MI-C A D存在差异。
与MI-C A D比较，MINOCA 发病年龄较轻，女性更常见，血脂代谢异常等传统危险因素较少，发病时心电图S T段改变较少见，心肌 肌钙蛋白（c T n)升高程度较小，临床预后较好此外，M I N O C A的病因复杂多样，很多患者难以明确病因，而且在治疗方面缺乏循证医学证据，使医师 在诊疗过程中常陷人困境。
因此，将M I N O C A作 为一个独立的临床诊断，以引起临床医师的重视。
本研究将对M I N O C A在诊疗方面存在的争议、问 题和对策做一阐述，并探讨M I N O C A的诊疗流程。
1M INO CA定义的演变与争议M I N O C A概念是一个逐渐演变的过程。
MINC (或 M IN C A.M I with norm al coronary a rte r ie s)最 早用来表达冠状动脉正常或近似正常的M I。
2012 年第三版M I全球定义中指出至少5%的M I患者 造影未见冠状动脉阻塞，但并未明确提出MIN( )C'A 的概念[3]。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因及临床特征分析
Etiology and clinical features of myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries Yang Mingdong Department o f Cardiology， Nanyang Oilfield General Hospital， Nanymig 47 3 ]3 2 ， Chirm Corresponding author: Yang Mingdong，Em ail• 843621639@ qq. com
【Abstract】 Objective To analyze the etiology and clinical features of myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. Methods A total of 1 050 patients with acute myocardial infarction diagnosed by coronary angiography in Nanyang Oilfield General Hospital from January 2014 to February 2020 were retrospectively analyzed. According to the results of coronary angiography, they were divided into myocardialinfarction associated with obstructive coronary artery disease group ( MI-CAD group, 970 cases) and myocardial infarction with nonobstructive coronary arleriesgroup ( MINOCA group, 80 cases). The causes and clinical symptoms of MINOCA were analyzed. The basic data, laboratory test results, drug treatment, and major adverse cardiovascular events during hospitalization were compared between the two groups. Results The main causes of 80 minoca patients were as follows：21 cases of coronary plaque rupture (26. 25% ) ， 13 cases of coronary artery spasm (16. 25% ) ， 11 cases of coronary artery thrombosis and embolism ( 13. 75% ) , 7 cases of coronary artery dissection (8. 75% ) , 7 cases of type 2 acute myocardial infarction (8. 75% ) , 5 cases of Takotsubo cardiomyopathy (6. 25% ) , 3 cases of unrecognized myocarditis (3. 75% ) , and 13 cases of no clear cause. The clinical symptoms mainly included chest tightness and chest pain, lasting more than 1 hour, and some patients have sy用 医 刊 202丨年 5 月第 48 卷第 10 期 Chinese Journa丨of Practical Medicine, Mav 2021， \ 〇l. 48 , No. 10
冠状动脉非阻塞性心肌梗死：影像检查手段和诊断路径的新进展
基金项目：北京医学奖励基金会（ＹＸＪＬ ２０２２ ０１０５ ０１４７）通信作者：宋扬，Ｅ ｍａｉｌ：ｓｙ＿ｚｘｙｙ＠１６３．ｃｏｍ冠状动脉非阻塞性心肌梗死：影像检查手段和诊断路径的新进展牟肖霖 宋扬（大连理工大学附属医院大连市中心医院放射科，辽宁大连１１６０３３）【摘要】在急性冠脉综合征中，冠状动脉非阻塞性心肌梗死（ＭＩＮＯＣＡ）引起人们越来越多的重视，确定ＭＩＮＯＣＡ的潜在病因对临床医生是个挑战。
现主要阐述识别ＭＩＮＯＣＡ病因机制的影像检查手段，结合当前的指南和专家建议，绘制诊断ＭＩＮＯＣＡ的路径图以提高人们认识，在未来这些检查手段的广泛应用下，ＭＩＮＯＣＡ患者有望得到优化诊疗和个性化治疗。
【关键词】心肌梗死；非阻塞性；影像；诊断路径【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０９ ００９ＭｙｏｃａｒｄｉａｌＩｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｉｔｈＮｏｎ ＯｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅＣｏｒｏｎａｒｙＡｒｔｅｒｙ：ＮｅｗＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎＩｍａｇｉｎｇＴｅｃｈｎｉｑｕｅｓａｎｄＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＰａｔｈｗａｙＭＵＸｉａｏｌｉｎ，ＳＯＮＧＹａｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＤａｌｉａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＤａｌｉａｎＭｕｎｉｃｉｐａｌＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｌｉａｎ１１６０３３，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｉｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｔｈｅｒｅｉｓａｇｒｏｕｐｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｉｔｈｎｏｎ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ（ＭＩＮＯＣＡ）ｔｈａｔｈａｓａｔｔｒａｃｔｅｄｅｘｔｅｎｓｉｖｅａｔｔｅｎｔｉｏｎ．ＩｔｉｓａｃｈａｌｌｅｎｇｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｔｏｄｅｔｅｒｍｉｎｅｔｈｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｃａｕｓｅｓｏｆＭＩＮＯＣＡ．ＴｈｉｓｒｅｖｉｅｗｍａｉｎｌｙｄｅｓｃｒｉｂｅｓｔｈｅｉｍａｇｉｎｇｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｍｅａｎｓｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙａｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆＭＩＮＯＣＡ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｅｘｐｅｒｔｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ，ａｐａｔｈｍａｐｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＭＩＮＯＣＡｈａｓｂｅｅｎｄｒａｗｎｔｏｉｍｐｒｏｖｅｐｅｏｐｌｅ’ｓｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ．Ｗｉｔｈｔｈｅｅｘｔｅｎｓｉｖｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｍｅａｎｓｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅ，ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＭＩＮＯＣＡａｒｅｅｘｐｅｃｔｅｄｔｏｒｅｃｅｉｖｅｏｐｔｉｍａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｎｏｎ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ；Ｉｍａｇｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｐａｔｈｗａｙ 当临床发现急性心肌损伤且伴有胸痛、心电图新出现缺血改变，在排除主动脉夹层、败血症、肺动脉栓塞、心肌挫伤等情况下，行有创冠状动脉造影（ｉｎｖａｓｉｖｅｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＩＣＡ）显示正常或狭窄＜５０％，即可初步诊断冠状动脉非阻塞性心肌梗死（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｉｔｈｎｏｎ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ，ＭＩＮＯＣＡ）。
非阻塞性冠脉粥样ppt课件
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CAG
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图2（C-E）斑块破裂的典型造影图像和血管内超声图像。图 C 的箭头处为 斑块破裂或糜烂的位置；图 E 中黄色标记的为管腔边界的轮廓，红色标记 的为外弹性膜。
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OCT：斑块破裂
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病因
2. 冠脉痉挛
是什么导致了这些患者的心肌损伤呢？这些患者与阻
塞性CAD患者有何不同？临床应采取何种治疗策略？
这些患者与冠脉造影正常者的病理生理学和预后有何
差异？
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定义
冠脉非阻塞性心肌梗死具体标准如下： 1. 急性心肌梗死标准 1）心肌损伤标志物阳性（优选肌钙蛋白） 2）确切的心梗临床依据，至少满足以下一条：a. 缺
3. 无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓 塞等）
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临床特征
MINOCA患者通常较阻塞性CAD患者更年轻，且性 别分布不同。在阻塞性CAD患者中，男性较女性更容 易发生AMI；而在非阻塞性CAD患者中，男性AMI患 者略多于女性。这表明，两类病症的影响因素有所不 同。MINOCA患者的心电图可以有或无ST段抬高。 在女性STEMI和NSTEMI患者中，发现非阻塞性CAD 的几率相似；在男性NSTEMI患者中发现非阻塞性 CAD的几率较低。
查体：房颤心律，心尖部闻及2/Ⅵ级收缩期吹风样杂音及 中度舒张期隆隆样杂音。
诊断：1、急性广泛前壁心肌梗死 2、风湿性心脏病
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给予抗凝、扩冠治疗，症状逐渐缓解。
冠脉非梗阻型心肌梗死的病理机制及临床对策(完整版)
冠脉非梗阻型心肌梗死的病理机制及临床对策（完整版）近年来，越来越多的患者临床上诊断急性心肌梗死，冠脉造影却表现为正常，或者轻微狭窄；被诊断为“冠脉非梗阻型心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary artery ，MINOCA）”。
参考ESC及AHA立场文件，MINOCA的诊断标准符合以下条件：（1）心肌梗死，诊断标准按照2018年全球心肌梗死统一定义；（2）冠脉造影罪犯血管狭窄程度小于50%；（3）急性表现没有临床明显的特定原因，比如心动过速、低血压、贫血、甲状腺危像等可因供需矛盾失衡而引起2型心梗者。
1. MINOCA患者的发病机制MINOCA是一种具有不同病因的综合征，其特征是临床表现符合急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI），而冠脉造影显示冠状动脉轻度狭窄或无狭窄，占所有AMI的10%[1]。
MINOCA机制不明，目前被分类为心外膜源性（痉挛或造影无法显示的斑块不稳定）或者微血管性（如Takotsubo心肌病、心肌炎、微血管痉挛、微栓塞等）[2]。
为了弄清楚可能的机制，指南推荐腔内影像学应用于MINOCA患者，因OCT 有较高的分辨率而优先推荐[3]。
动脉粥样硬化斑块为炎性病变，其破裂引起心梗的机制已经广泛接受[4]，这里不再赘述。
值得关注的是“斑块侵蚀”病变，这是与斑块破裂不同的概念，这一概念的提出是基于ACS患者的OCT发现。
斑块侵蚀被定义为没有破裂迹象的管腔面附近的血栓形成。
斑块侵蚀的机制不清，可能与内皮细胞凋亡以及内皮细胞与细胞外基质的接触降低有关[5]。
腔内影像学研究发现超过40%的MINOCA患者存在斑块破裂或者斑块侵蚀[6]。
斑块侵蚀的危害正在逐步被披露：一方面，其可诱发冠脉痉挛，而严重的冠脉痉挛可致冠脉血流骤降，而致心肌损伤甚至坏死；另一方面，斑块侵蚀同斑块破裂一样可诱发血栓形成，堵塞冠脉致AMI发生。
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2016?年ESC工作组意见书：冠状动脉非阻塞性心肌梗死研究显示，90% 左右的急性心肌梗死（AMI）病例冠脉造影显示存在阻塞性冠状脉疾病（CAD），但仍有 10% 的病例行冠脉造影时未见明显阻塞，研究人员称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
近期，欧洲心脏病学会（ESC）工作组发布了首个关于冠状动脉非阻塞性心肌梗死的意见书，就其定义、临床特征、病因、发生机制及治疗进行阐述。
定义
冠脉非阻塞性心肌梗死具体标准如下：
1. 急性心肌梗死标准
1）心肌损伤标志物阳性（优选肌钙蛋白）
2）确切的心梗临床依据，至少满足以下一条：a. 缺血症状；b. 新出现或推测新出现ST-T 明显变化或新出现左束支传导阻滞；c. 病理性 Q 波形成；d. 新出现的存活心肌减少或室壁运动异常影像学证据；e. 冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓。
2. 冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病
任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病（例如无冠脉狭窄≥ 50%），包括冠脉正常（无 >30% 的狭窄）和轻度冠脉粥样硬化（狭窄 >30% 但 <50%）
3. 无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓塞等）
临床特征
冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者往往较阻塞性患者年轻，男性发病率稍高于女性。
非冠脉阻塞性心肌梗死心电图可表现为 ST 段抬高，也可无 ST 段抬高，女性患者 ST 段抬高与未见抬高的数量比例相似，男性患者 ST 段抬高较多。
病因
1. 斑块破裂
动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。
通过血管内超声发现约40% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用光学相干断层扫描（OCT）等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。
血栓形成和血栓栓塞在斑块破坏致冠脉非阻塞性心肌梗死中起着主要作用，因此，对于可疑或确诊斑块破裂引起冠脉非阻塞性心肌梗死的患者，推荐双联抗血小板治疗 1 年，之后终身服用单一抗血小板药物，另外还推荐他汀治疗。
2. 冠脉痉挛
冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性，冠状动脉痉挛激发试验表明 27% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在可诱导性痉挛，提示冠脉痉挛是冠脉非阻塞性心肌梗死常见且重要的发病机制。
反复发作的静息心绞痛，服用短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节律性（典型表现为夜间心绞痛），若满足以上临床特征，则可考虑
诊断为冠脉痉挛。
若静息心绞痛发作不频繁，而临床上又怀疑是冠脉痉挛导致的冠脉非阻塞性心肌梗死，可能需行痉挛激发试验辅助诊断，但应避免在心梗急性期实施。
治疗上主要包括硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂，其中钙离子拮抗剂可预防冠脉痉挛性心绞痛患者心脏事件发生。
3. 冠脉血栓栓塞
冠脉血栓形成除了继发于斑块破坏或冠脉痉挛，也可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起，血栓形成倾向筛查研究显示 14% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在遗传倾向。
冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血栓（房颤或瓣膜疾病引起）脱落导致，也可能因瓣膜赘生物、心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。
尽管目前认为冠脉血栓栓塞在冠脉非阻塞性心肌梗死中所占比例较小，这可能与筛查不充分有关，例如冠脉造影未发现小血管血栓形成或栓塞，常规检查未发现主动脉瓣膜疾病或未评估有无血栓形成疾病倾向等，明确这类病因对目标性治疗意义重大。
4. 冠脉夹层
自发性冠脉夹层往往通过管腔阻塞导致急性心肌梗死，但冠脉造影有时未能显示管腔阻塞，因而被诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。
冠脉内影像是诊断冠脉夹层的关键。
目前冠脉内夹层原因尚未明确，可能与肌纤维发育不良相关。
绝大多数冠脉夹层发生与动脉粥样硬化无关，因此对于这部分患者不推荐他汀治疗，由于介入治疗可能扩大夹层，因此目前提倡药物保守治疗。
5. Takotsubo 心肌病（应激性心肌病）
Takotsubo 心肌病往往表现为 ST 段改变的急性冠脉综合征，其为急性、可逆性病变，无阻塞性冠脉疾病依据，好发于绝经后女性，预后通常较好。
与冠脉阻塞导致的急性心梗相比，Takotsubo 心肌病肌钙蛋白升高幅度较低，左室功能也可能会自行恢复。
心脏磁共振检查有助于明确诊断。
目前尚无 Takotsubo 心肌病最佳治疗循证依据，经验治疗包括避免使用拟交感药物，左室流出道梗阻患者选用β受体阻滞剂，持续性左室功能障碍患者选用 ACEI，心源性休克患者选择心脏辅助装置等。
6. 心肌炎
心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾病。
对于存在典型心肌炎表现的患者，应在冠脉造影前或冠脉造影时作出诊断，但大多数情况下无法确诊，而诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。
心肌炎确诊只能通过心内膜活检，明确诊断对治疗和预后意义重大。
尽管 50% 心肌炎患者 2~4 周后可恢复，但也可能进展为需要移植的终末期扩张型心肌病。
心肌炎患者可能需要静脉强心药物和/或循环辅助支持装置作为恢复或移植前的桥接治疗，而不需要抗缺血治疗。
7. 其它类型的 2 型急性心肌梗死
2 型急性心梗定义为因心肌氧供需失衡导致的心肌细胞坏死，无冠脉斑块破裂及冠脉阻塞等病变。
2 型急性心梗的病因包括贫血、快慢综合征、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血压、重度主动脉瓣疾病、心衰、心肌病以及药物毒素损伤等。
治疗上，在可能的情况下应纠正导致供氧和需氧失衡的潜在疾病，另外，阿司匹林和β受体阻滞剂可能有益，目前尚无针对 2 型急性心梗的循证治疗依据。
8. 不确定病因的冠脉非阻塞性心肌梗死
心脏磁共振不仅能确诊急性心肌梗死，也可能为潜在病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。
因此，对于无明确病因的冠脉非阻塞性心肌梗死患者，推荐行心脏磁共振检查。
总结
冠脉非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占 1%~13%，本文阐述了几种可能的病因，由于不同病因导致的冠脉非阻塞性心肌梗死治疗方案不尽相同，因此明确病因才能制定合理的治疗方案。
对于行超声心动图等初步评估后未能发现明显冠脉非阻塞性心肌梗死病因的患者，推荐常规行心脏磁共振检查。
未来需要进一步开展针对冠脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的多中心研究，以更好地指导治疗并改善患者预后。