单位职工健康体检表

单位职工健康体检表

体检医院名称：体检日期：年月日

姓名性别出生日期

工作单位民族

小二寸免冠近

照出生地

既往病史

体检单位骑缝章家族史

甲状腺脊柱医师签字：

淋巴四肢

外

肛门关节

泌尿生殖

科

器

其它

医师签字：

血压

神经及精神

内肺及呼吸道

心脏及血管

科

肝

腹部器官

脾

其它

右矫右其

医师签字：

眼视

力

正

左左

视

它

眼

五

官

耳

听

力

力

右耳

疾

左

疾鼻及

鼻科

窦疾病咽喉其它

医师签字：胸部X线透视

医师签字：心电图

B超检查

男：腹部；医师签字：

女：腹部+乳腺+妇科

医师签字：宫颈癌液基薄层

细胞检查

尿常规化验员签字：

血常规化验员签字：

血糖化验员签字：

血脂化验员签字：

肝肾功能化验员签字：

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病7．结核病

2．高血压病8．糖尿病

3．脑血管病9．神经或精神疾病

主4．慢性呼吸系统病10.高血压高危人群

5．慢性消化系统病11.糖尿病高危人群

检6．慢性肾炎12．其它慢性病（具体）：

结

果

体检医院盖章

主检医师签字：填写日期：年月日

体

检

医

体检医院盖章

院

意

填报日期：年月日见

注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。

2．体检后此表交医务科。

3．X线、心电图、B超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面。