泌尿外科指南-膀胱肿瘤治疗术

膀胱肿瘤治疗术

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术（T U R B T）、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。

一、经尿道膀胱肿瘤电切术

【适应证】

1、表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。

2、分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。

【禁忌证】

1．尿道狭窄，电切镜难以放入。

2．膀胱挛缩，无法充盈。

3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。

4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。

5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。

6．患有严重的心脑血管疾病。

【操作方法及程序】

1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2．患者取截石位，消毒、铺巾。

3．放人电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。

4．行膀胱循环灌注，保持视野清晰。

5．伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。

6．电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。

7．对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。

8．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检査。

9．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。

10．保留导尿管。

【注意事项】

1．辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。

2．位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。

3．术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。

4．术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。

二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术

【适应证】

1．表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。

2．分化良好（G1）的丁尿路上皮肿瘤。

【禁忌证】

1．尿道狭窄，操作镜难以放入。

2．膀胱挛缩，无法充盈。

3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。

4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。

5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。

6．患有严重的心脑血管疾病。

【操作方法及程序】

1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2．患者取截石位，消毒、铺巾。

3．放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。膀胱循环灌注，保持视野清晰。

5．伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。

6．对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续激光切除。

7．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。

8．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。

9．保留导尿管。

【注意事项】

1．经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管，根据切除的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。

2．术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。

三、膀胱肿瘤电灼术

【适应证】

1．表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。

2．分化良好（G1）的T2a丁尿路上皮肿瘤。

3．上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做T U R B T的患者。

【禁忌证】

1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。

2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。

3．患有严重的心脑血管疾病。

【操作方法及程序】

1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。

3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。

4纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。

5．检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。

6．切除肿瘤基底及周围"化的正常黏膜至肌层。对小肿瘤可直接电灼。

7．结扎或缝扎切缘处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。

8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱桨肌层。

9．留置导尿管。膀胱内注水观察膀胱缝合,无渗漏，若有渗漏，需要缝补。

10．用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。

11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。

【注意事项】

1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。

2．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检査有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。

3．术后尽早（7d左右）幵始行规则的膀胱内灌注化疗。

四、膀胱部分切除术

【适应证】

浸润性膀胱尿路上皮肿瘤（T2期）、基底较宽、位于顶壁或侧壁。

【禁忌证】

1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。

2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。

3．患有严重的心脑血管疾病。

【操作方法及程序】

1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。

3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌,切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。

4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。

5．检査肿瘤的部位，大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。

6．将肿瘤部位的膀胱壁与周围筋膜分离，沿肿瘤边界周围2cm处切除正常全层膀胱壁（包括肿瘤）。若切除范围包括一侧输尿管口，需要做输尿管膀胱再植术。

7．对切缘处的出血进行结扎或缝扎，止血满意后，留置导尿管。

8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱切缘，再间断缝合膀胱桨肌层。

9．膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。

10．用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。

11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。

【注意事项】

1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。

2．必须充分游离肿瘤部位的膀胱壁，范围至肿瘤边界周围&化外的正常膀胱壁。

3．若肿瘤部位接近输尿管口，切除范围包括一侧输尿管口时，需要切除该侧输尿管口，并做输尿管膀胱再植术。

4．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。

5．水后尽早（7d左右）开始行规则的膀胱内灌注化疗。

五、根治性膀胱切除术