盐城市城南新区刘书存冷藏厂9·1触电事故调查报告

盐城市城南新区刘书存冷藏厂9·1触电事故调查报告
盐城市城南新区刘书存冷藏厂9·1触电事故调查报告

盐城市城南新区刘书存冷藏厂“9·1”触电事故调查报告

2016年9月1日下午17时左右,位于盐城市城南新区伍佑街道的盐城市城南新区刘书存冷藏厂,在对厨房操作间外侧过道进行改造安装小型钢结构彩钢板棚时,发生一起触电事故,造成1人死亡。

事故发生后,市安监局城南分局第一时间在事故统计系统中进行上报,并进行了初步调查,鉴于死者死因存疑,经盐城市公安局城南新区分局伍佑派出所委托盐城市公安局物证鉴定所进行法医学尸体检验,确认死因为电击,该起事故为生产安全事故。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》(盐政规发〔2014〕8号)相关规定要求,市政府委托市安监局会同市监察局、公安局、总工会、商务局等部门和单位于2016年12月7日组成事故调查组对该起事故进行调查。同时,事故调查组邀请市检察院派员,并聘请电气专家参加事故调查。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见,现已查明事故发生经过和事故原因,认定了事故性质和事故责任,提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议,同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况及有关情况

(一)盐城市城南新区刘书存冷藏厂概况

盐城市城南新区刘书存冷藏厂(以下简称“刘书存冷藏厂”):位于盐城市城南新区伍佑街道办事处伍西村五组104号,类型为个体工商户,组成形式为个人经营,经营者为刘书存,工商注册日期为2011年3月2日。经营范围为水产品仓储与销售;散装食品批发与零售(除食盐批发);餐饮服务;棋牌服务。2016年初,为开展餐饮服务,刘书存冷藏厂在其工商注册的餐饮服务场所对外挂“珠溪铭苑大酒店”招牌(“珠溪铭苑大酒店”名称未经工商注册)。

(二)盐城市城南新区刘书存冷藏厂建设和经营情况

刘书存冷藏厂经营者为刘书存,男,40岁,家住城南新区伍佑街道伍西村五组104号(2007年10月前在伍西村八组居住)。因原居住房屋年久失修,2007年10月,刘书存向原亭湖区伍佑镇人民政府申请迁建宅基地到伍西村五组居住,2008年2月份市国土局向其颁发了《建设用地批准书》(亭湖区〔2008〕伍字第057号),批准用地面积135㎡,建、构筑物占地面积≤94.5㎡,建设工期2008年2月至2009年2月。亭湖区伍佑镇人民政府于2008年2月向其颁发《建设工程规划许可证》(编号:20080008),建设项目名称为:主房、厨房改建。建设规模为:主房改建15×8×2=240㎡,檐高6.2m;厨房改建8×5×2=80㎡,檐高5.6m。与此同时,刘书存又租用该宅基地旁伍西村村民严长华的一亩三分自留地,新建冷藏厂。

冷藏厂自2008年4月8日开工,同年6月主体工程完工,刘书存在其宅基地和租用的自留地上砌筑围墙,并建成两层楼房,其中一层为冷库(共9间冷库),二楼为自己居住使用。因该建筑物及其附属设施占地已达800㎡左右,超过建设用地批准面积,2008年6月7日,原伍佑镇国土所工作人员蔡玉高、彭正东等人与刘书存谈话了解情况,制作了《土地违法案件调查笔录》及《土地违法案件现场勘测笔录》,并拍摄了现场照片,指出其违法用地行为,要求其停工,拆除围墙,听候处理。刘书存口头作了整改承诺。但此后,伍佑镇国土所未对该土地违法行为进行进一步处理。刘书存则继续施工,直至全部完工。

2011年3月2日,刘书存向盐城工商局亭湖分局伍佑工商所申请办理冷藏厂工商营业执照。在申办执照过程中,刘书存本人书面承诺位于盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号的住所(经营场所)为非住宅;同时,伍佑街道办事处也为其出具了非居住用房的证明。原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人员施建全等人出具了“经现场核查,盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号系经营性用房”的《申请材料核实情况报告书》。同日,盐城工商局亭湖分局发出《准予

个体工商户登记通知书》(编号:个体工商户登记〔2011〕第03020005号),明确字号名称为:盐城市亭湖区伍佑刘书存冷藏厂;经营场所为:亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号(12);经营期限为2011年3月2日至2014年3月1日;经营范围为预包装食品批发与零售。此后,刘书存于2014年3月24日申请变更登记,将原经营范围变更为散装食品批发与零售(除食盐批发),水产品仓储与销售。2015年10月8日,为增加餐饮服务和棋牌服务经营项目,刘书存再次申请变更登记,将经营范围变更为:水产品仓储与销售;散装食品批发与零售(除食盐批发);餐饮服务;棋牌服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。同时,因伍佑街道已由亭湖区管辖划归城南新区管辖,刘书存同时将注册登记名称由“盐城市亭湖区伍佑刘书存冷藏厂”变更为“盐城市城南新区刘书存冷藏厂”;将经营场所由“盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号”变更为“盐城市城南新区伍佑街道办事处伍西村五组104号”。

2015年11月份起,刘书存在原违法占地并扩建的房屋及围墙基础上,用彩钢板搭建了钢架大棚,并在内部进行分隔,装修成餐饮服务的宴会大厅和包厢,二楼住房也部分改造成包厢和棋牌室,可以容纳约250人同时就餐。2016年1月下旬,该场所投入经营。2016年12月,事故调查组委托盐城市勘察测绘院现场测量,刘书存冷藏厂总建筑面积达1623.86㎡,一层建筑面积1354.51㎡,二楼建筑面积269.35㎡,其中冷库面积394.30㎡,餐饮服务及棋牌服务面积477.91㎡。

经查,刘书存冷藏厂自2008年建成至今,水产品仓储与销售经营活动一直正常开展;其餐饮服务自2016年1月下旬至2016年9月1日事故发生之日,正常经营。在此期间,刘书存冷藏厂未取得相应的规划许可、经营性建设用地许可、消防许可、餐饮服务食品经营许可;刘书存在2011年3月申请领取个体工商户营业执照时,使用虚假经营场所证明骗取注册登记。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2016年7月22日,刘书存冷藏厂向市食品药品监督局城南分局申请领取食品经营许可证,该局予以受理并于2016年7月27日派员到现场核查,发现其经营场所存在“冷菜间内有生食,没有紫外线灯,专间内没有水池,没有二次更衣室,冷菜间需要重新改造”等9项问题,核查人员制作了《食品经营许可现场核查记录》,并要求刘书存限期整改。为此,刘书存拟将后厨操作间与前排冷库间约1.9米宽的过道改造成配菜间,与厨房分开,以达到制售冷食类食品、生食类食品应当设立相应制作专间的要求。

2016年8月29日,刘书存电话联系做脚手架租赁生意的李兵,问其能否帮他在饭店厨房外搭建一个平台。由于李兵自己没空做,就将这个业务介绍给做彩钢瓦生意的蔡珍伟(无电工操作证、无高处作业操作证、无焊接作业操作证)。8月30日,李兵和蔡珍伟一同到刘书存冷藏厂丈量了搭建彩钢板棚的尺寸。经蔡珍伟测算,人工费300元/天(实际工期为1天),材料费另算。8月30日晚,刘书存电话询问李兵搭建平台相关情况。李兵将搭建彩钢板棚所需费用告知了刘书存,得到刘书存认可后,李兵将刘书存的电话号码提供给蔡珍伟,让他们自己具体联系搭建彩钢板棚的相关事宜。

2016年9月1日上午9时左右,蔡珍伟携带电焊机、手枪钻等工具到刘书存冷藏厂制作彩钢板棚(经事故发生后现场勘查,蔡珍伟搭设的彩钢板棚为小型钢结构,上覆彩钢板,为全封闭顶棚;东侧高2.69米,西侧高2.19米)。至当日中午12时左右,蔡珍伟结束钢结构架设工作并回家(架设钢结构过程中,涉及使用焊接作业将横档与角铁相连,形成钢结构框架)。下午14时左右,蔡珍伟携带中午在家加工完成的6张瓦棱型彩钢板到刘书存冷藏厂继续制作彩钢板棚(按照制作流程,需登上扶梯将彩钢板铺设在上午安装好的钢结构框架上,并站到彩钢板上方,用手枪钻将彩钢板固定至钢结构上)。

在过道上方,原有一水泥顶棚,在顶棚上装有圆形吸顶灯用作该间的照明,控制开关在餐厅大厅的西南角。为便于新操作间的正常照明,蔡珍伟用二根单股铜塑线(线径为2.5mm2,一根黄线,一根蓝线)与吸顶灯灯座内的导线相连,连同一根1.5 mm2的双芯白色护套线(没有与电源连接)从彩钢板铁皮的夹层中穿引至棚下(无任何保护措施,应加设套管保护),其中黄色(火线)的绝缘层被彩钢板铁皮划破,其破损处露出的铜线与彩钢铁皮直接接触。彩钢板铺设结束后(推测时间为

下午4时许),蔡珍伟收拾工具和未用完的小配件材料,从棚顶下来。就在此时,控制后厨操作间南侧过道灯的开关被闭合通电,导致整个棚子处于带电状态。蔡珍伟左前臂接触到通电的彩钢板铁皮时形成电流回路而触电倒地。下午5时30分左右,厨师陶飞到厨房南侧准备打开煤气开关时,发现倒地的蔡珍伟,立即呼喊厨房里间的杂工李秀珍向站在酒店门口的刘书存报告情况。

(二)应急救援情况

刘书存接到事故报告后分别拨打“110”、“120”进行报警求援。伍佑派出所干警及“120”急救车随后赶到事故现场,由“120”急救车将蔡珍伟送盐城市第三人民医院(南院)抢救,经医生诊断已经死亡。

(三)善后处理情况

事故发生后,伍佑街道办事处及伍佑派出所参与协调,协助开展善后处理工作。经死者亲属与刘书存冷藏厂经营者刘书存双方多次协商,但由于赔偿款数额未能达成一致,善后工作至事故调查终结尚未结束。目前,刘书存冷藏厂经营者刘书存于2016年12月9日先行赔付5万元,用于蔡珍伟丧葬费用,其余赔偿费用拟通过法院判决实施。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。蔡珍伟,男,26岁,身份证号码:320911************,住址:盐城市经济开发区步凤镇南舍村六组47号。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约5万元(不包含事故赔偿费用等)。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1.蔡珍伟无电工作业操作证,违章操作,照明电路敷设不符合规范,未按规范要求选用护套绝缘导线(现场实际选用的是单股铜芯线),导线下引穿越彩钢板夹层时未加套管保护,导致导线绝缘层被彩钢板铁皮划破,其破损处露出的铜线与彩钢板铁皮直接接触。导线通电后,导致彩钢板铁皮处于带电状态。

2.刘书存冷藏厂安装的剩余电流保护装置(漏电保护器)失效。蔡珍伟搭设的彩钢板棚上方吸顶灯灯座照明线路安装有剩余电流动作保护装置(型号:DZ47LE-63,动作时间≤0.1S),但手动实验不起跳。当电流通过彩钢板铁皮与人体接触时,220V单相电路系统工作,该线路安装的剩余电流保护装置不能动作,未能起到保护作用。

(二)间接原因

1.刘书存冷藏厂安全生产主体责任不落实,安全生产管理缺失,未建立安全生产责任制和安全生产规章制度,未配备专职或兼职安全生产管理人员,未对从业人员进行安全教育和培训;未建立生产安全事故隐患排查治理制度,没有按规范要求定期操作剩余电流保护装置实验按钮,检查其动作特性是否正常;将彩钢板棚的制作安装项目交由无高处作业、焊接作业等特种作业操作证人员施工,施工作业现场未安排专人进行安全管理,确保安全操作规程的遵守和安全措施的落实,是事故发生的主要原因。

2.刘书存冷藏厂违反土地使用和建设工程规划许可,擅自进行冷藏厂及餐饮项目建设,使用虚假材料骗取个体工商户营业执照,违法违规组织生产经营,是事故发生的次要原因。

(三)事故性质

经调查认定,这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门和单位履职情况

1.伍佑街道办事处及其相关单位监督检查工作不到位。

(1)经济服务中心(挂“安监站”牌子)负责招商引资、经济发展、工业经济、服务业经济、安全生产、环保、统计等工作。日常监管不力,对辖区内生产经营单位监督检查不到位,未对刘书存冷藏厂开展过安全检查工作;对2016年6月下旬至9月底全市集中开展安全环保执法专项行动工作贯彻执行不力,对企业自查自纠工作未督促检查落实到位。

(2)社会管理中心(下设“行政执法中队”)负责辖区内城市建设、城市管理、农村民房建设规划管理、土地管理、拆迁安置工作。日常巡查督查不到位,对刘书存冷藏厂未取得规划手续违章搭建的情况失察,未能发现并及时制止刘书存冷藏厂违章搭建行为,未报请上级部门进行处罚或者强制性拆除,致使刘书存冷藏厂经营期间违法违规扩大经营场所面积。

(3)伍佑街道办事处对伍佑街道安监站人员未按规定配备到位,对辖区内生产经营单位安全生产监督检查不到位;贯彻执行全市集中开展安全生产执法专项行动工作不力,对辖区内企业自查自纠工作未部署落实到位;对辖区内违章建筑整治不力;并曾于2011年3月刘书存申请营业执照时为其提供虚假房屋使用性质证明。

2.有关监管单位未认真履行职责,监督检查和处理措施不到位。

(1)市国土局城南分局伍佑国土所日常监管不到位。2008年6月7日,原盐城市亭湖区伍佑国土所工作人员蔡玉高、彭正东等对刘书存冷藏厂施工现场进行检查,发现刘书存未按照批准内容建设,擅自将一楼改造并违法占地建设冷库、围墙等建筑和设施。国土所工作人员进行了现场勘测和询问,向国土所负责人汇报,并到现场制止,但未能有效制止其违法行为。但原盐城市亭湖区伍佑国土所对刘书存冷藏厂违法占用土地这一情况没有依法上报,提请上级主管部门进行行政处罚,放任刘书存冷藏厂持续违法占用土地。伍佑街道由亭湖区划归盐城城南新区后,城南国土分局伍佑国土所对2015年底刘书存冷藏厂违法占地搭建大棚开展餐饮服务情况检查不力,未能及时发现并制止。

(2)原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所现场核查不严。2011年3月,刘书存到原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所申请办理《营业执照》,原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人员施建全、柏志方到现场核查,未经认真核实,认定刘书存位于盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号房屋系经营性用房,并认为核查情况符合发照要求,建议予以核准登记。为此,2011年3月2日,原盐城工商局亭湖分局准予登记,字号名称为“盐城市亭湖区伍佑刘书存冷藏厂”,经营范围为预包装食品批发与零售。

(3)市公安局城南分局伍佑派出所执法不严。经查,刘书存经营的餐饮服务,可以一次性摆放25张餐桌,容纳约250人同时聚餐,属于公众聚集场所。2016年5月20日、8月11日,该派出所民警李海盛等人两次对刘书存冷藏厂进行消防安全检查,发出《责令改正通知书》两份,虽然发现刘书存冷藏厂餐饮场所投入使用和营业前未通过消防安全检查,但未按《消防监督检查规定》要求书面移交公安机关消防机构处理。

(4)市食药局城南分局对刘书存冷藏厂无《食品经营许可证》擅自开展餐饮服务的情况失察。2016年7月20日,刘书存到市食药局城南分局申请办理《食品经营许可证》。2016年7月27日,该局吴颖萍等执法人员到刘书存冷藏厂进行现场核查,对其未取得食品生产经营许可从事餐饮服务的行为失察,未能及时对刘书存冷藏厂违法违规从事餐饮服务行为进行查处。

六、事故责任认定及处理建议

1.蔡珍伟,男,26岁,施工作业人员。无高处作业、焊接作业操作证承揽该小型钢结构彩钢板棚的制作安装,无电工作业操作证违章敷设照明线路,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。

2.刘书存,男,41岁,个体工商户。无视国家法律,违反土地使用和建设工程规划许可,擅自进行冷藏厂及餐饮项目建设,使用虚假材料骗取个体工商户营业执照,违法违规组织生产经营。未履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责,未建立安全生产责任制和安全生产规章制度,未配备专职或兼职安全生产管理人员,未对从业人员进行安全教育和培训;未建立生产安全事故隐患排查治理制度,没有按规范要求定期操作剩余电流保护装置实验按钮,检查其动作特性是否正常;彩钢板棚的制作安装项目交由无高处作业、焊接作业等特种作业操作证的人员施工,施工作业现场未安排专人进行安全管理,未对其是否遵守安全操作规程及落实施工作业现场安全措施等情况进行检查。对事故的发生负有主要责任,建议移交司法机关处理。

3.赵黎明,男,34岁,市城南新区伍佑街道行政执法中队中队长。对刘书存冷藏厂违法建设巡查不到位。对事故的发生负有次要责任,建议给予行政警告处分。

4.陈桂田,男,55岁,市城南新区伍佑街道社会管理中心工作人员。对刘书存冷藏厂违法建设管理不到位。对事故的发生负有次要责任,建议给予行政警告处分。

5.蔡玉高,男,53岁,市国土局城南分局伍佑国土所国土管理员。对刘书存冷藏厂违法用地行为查处不到位。对事故的发生负有次要责任,建议给予行政警告处分。

6.彭正东,男,49岁,市国土局亭湖分局财务科副科长。在原盐城市亭湖区伍佑国土所工作期间,对刘书存冷藏厂违法用地行为查处不到位。对事故的发生负有次要责任,建议给予诫勉谈话。

7.陈玉军,男,48岁,市国土局城南分局伍佑国土所所长。对刘书存冷藏厂违法用地行为查处不到位失察。对事故的发生负有次要责任,建议给予诫勉谈话。

8.李海盛,男,26岁,市公安局城南新区分局伍佑派出所办事员兼消防民警。对刘书存冷藏厂消防违法行为查处不到位。对事故的发生负有次要责任,建议给予诫勉谈话。

9.施建全,男,60岁,原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人员。对刘书存冷藏厂经营场所现场核查不严。对事故的发生负有次要责任,建议给予诫勉谈话。

10.吴颖萍,女,39岁,市食药局城南分局科长。对刘书存冷藏厂未经食品经营许可擅自开展餐饮服务的情况失察。对事故的发生负有次要责任,建议给予诫勉谈话。

11.柏加富,男,52岁,市城南新区伍佑街道安监站站长。对刘书存冷藏厂安全生产工作监督检查不到位,对全市集中开展安全生产执法专项行动工作贯彻落实不到位。对事故的发生负有次要责任,建议给予行政警告处分。

12.王祥,女,44岁,市城南新区伍佑街道副主任,分管经济服务中心(侧重服务业、工业、安全生产、工商等)。对刘书存冷藏厂安全生产工作监督检查不到位,组织、指导、督促开展全市集中开展安全生产执法专项行动工作不深入、不彻底。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。

13.耿国顺,男,56岁,市城南新区伍佑街道副主任,分管社会管理中心(侧重城市建设、土地管理、规划等)。对刘书存冷藏厂违反土地使用和建设工程规划许可,擅自进行冷藏厂及餐饮服务项目建设查处不到位负有领导责任,事故调查期间已因涉嫌经济犯罪被盐城市人民检察院决定逮捕。

14.王成章,男,52岁,市城南新区建设一局局长,市城南新区伍佑街道办事处原主任。在市城南新区伍佑街道办事处工作期间,作为伍佑街道办事处安全生产第一责任人,未认真履行职责,贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力,履行安全生产领导责任不到位,对街道安监机构建设重视不够,未按照《盐城市人民政府办公室关于做好全市安全环保突出隐患整改工作的通知》(盐政办发〔2010〕148号)要求配足专职安全监管人员,对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予诫勉谈话。

15.周志旺,男,43岁,市城南新区伍佑街道党工委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力,对街道安监机构和干部队伍建设重视不够,对伍佑街道办事处及有关职能单位未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予诫勉谈话。

16.刘书存冷藏厂。违反土地使用和建设工程规划许可,擅自进行冷藏厂及餐饮项目建设,使用虚假材料骗取个体工商户营业执照,违法违规组织生产经营;未依法落实生产经营单位安全生产主体责任,安全管理缺失,未建立安全生产责任制和安全生产规章制度,未配备专职或兼职安全生产管理人员,未对从业人员进行安全教育和培训;未建立生产安全事故隐患排查治理制度,没有按规范要求定期操作剩余电流保护装置实验按钮,检查其动作特性是否正常;彩钢板棚的制作安装项目交由无高处作业、焊接作业等特种作业操作证的人员施工;施工作业现场未安排专人进行安全管理,对其是否遵守安全操作规程及落实施工作业现场安全措施等情况进行检查,对这起事故的发生负有主要责任。建议由盐城市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定,对其进行行政处罚;同时由盐城市工商局城南分局依据《个体工商户登记管理办法》第三十五条的规定,吊销其营业执照。

17.盐城市城南新区伍佑街道办事处。未按规定将伍佑街道安监站人员配备到位,对辖区内生产经营单位安全生产监督检查不到位,贯彻执行全市集中开展安全生产执法专项行动工作不力;对辖区内违章建筑整治不力;并曾于2011年3月刘书存申请营业执照时为其提供虚假房屋使用性质证

明。建议责成盐城市城南新区伍佑街道办事处向盐城市城南新区管委会作出深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施

(一)认真落实企业主体责任。各生产经营单位都要认真吸取此次事故教训,严格按照土地管理、规划管理等法律法规的规定实施项目建设。要严格按照工商行政管理相关法律法规规定申请工商登记,严禁弄虚作假,违法违规骗取营业执照。对食品经营等依法须经批准的生产经营项目,必须经相关部门许可后,方可开展生产经营活动。要高度重视安全生产,建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,加强从业人员安全教育培训,特种作业人员切实做到持证上岗。要认真分析各岗位安全风险,将安全设备设施的配备和是否有效作为安全检查的重要内容,深入开展隐患排查治理,及时消除事故隐患,切实提升安全生产保障水平。刘书存冷藏厂要依法办理相关生产经营许可手续,认真履行安全生产法定责任,合法合规生产经营,并要立即拆除违章建筑,纠正违法用地和违反规划建设行为。

(二)切实强化基层安全监管。市城南新区管委会、伍佑街道办事处都要认真贯彻《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》精神,进一步建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产责任体系。要认真按照《安全生产法》相关规定,加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,并按照职权予以处理。要进一步加强基层基础建设,按照《进一步加强我省乡镇(街道)安监机构建设的意见》(苏编办发〔2016〕18号)要求,确保安全监管人员配备到位,并在岗履职,将安全生产监管职责履行到位。

(三)认真履行部门监管职责。市城南新区规划、国土等部门要加强辖区内城乡规划、土地使用的监督管理工作,加大对违法建设和占用土地行为的查处力度。市城南新区公安、消防、工商、食药、经发、安全监管等部门要按照职责分工,深入开展餐饮行业安全检查,形成工作合力,严厉打击非法违法生产经营建设行为,确保全市餐饮行业安全生产形势稳定。

盐城市人民政府“9?1”触电事故调查组

2017年2月24日

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触电伤害事故案例分析

案例一 矿井维修电工事故案例分析 一、事故经过 2005年6月20日,外转供变电所有闲置开关柜,由供电车间组织一批人员前往进行回收,在大部分人员没有到时,有几名员工急于下班回家,就在没有施工负责人指挥、安全负责人监督,没传达安全规程措施的情况下,三名同志主动干起来,三人中有两人用绳子拉开关柜,受害当事人用手扶住柜子,在开关柜即将倒下450时,受害当事人无力将其扶住,在迅速躲闪时,手被压在开关柜下,耳朵被柜子的铁丝扎破。 二、事故原因 1、施工人员没有学习安全规程,没强调整个程序及注意事项,没有学习签字,职工心中没数是此次事故的主要原因。 2、当事人和其它两名员工心情慌急,在没有任何的保护的情况下工作,而且没有预料到开关柜重量,在倾倒时能否扶住,平安放倒,是造成此次事故的又一主要原因。 3、准备工作不充分,没有垫开关柜的防滑皮带;没有在开关柜前放置横板等一系统列的防滑措施,是造成此次事故的又一原因。 三、防措施 1、加强对职工的现场业务技术培训,提高自主保安各相互保安意识,增强职工的危险源辨识能力。 2、教育职工作业时要严格遵守安全技术操作规程和施工措施,杜绝蛮干、盲干等违章作业现象。 案例二 拆除电焊机二次线触电事故 2002年5月17日,某电厂发电车间检修班电工刁谋带领班组成员某检修380V直流电焊机。电焊机修好后进行通电试验,情况良好,并将电焊机开关断开。刁谋安排某拆除电焊机二次线,自己拆除电焊机一次线。约17;15刁某蹲着拆除电焊机电源线接头,在拆除一相后,拆除第二相的过程中意外触电,经抢救无效死亡。 原因分析:

⑴刁谋参加工作10余年,一直从事电气作业并获得高级维修电工书,在本次作业中刁谋安全意识淡薄,工作前未进行安全风险分析,在拆除电焊机电源线中间接头时,未检查确认电焊机电源是否断开,在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业,导致触电。刁谋违章作业是此次事故的直接原因。 ⑵某作为检修成员,在工作中未有效进行安全监督、提醒,未及时制止刁谋的违章行为,也是造成此次事故发生的原因之一。 ⑶刁谋在工作中不执行规章制度,疏忽大意,凭经验违章作业酿成恶果。 ⑷车间班组管理存在漏洞,轻安全重生产经营。 防措施: ⑴采取有力措施,加强对现场工作人员执行规章制度的教育与监督,杜绝违章行为的发生。作业组成员相互监督,严格执行安全生产操作规程和企业监督制度。 ⑵所有作业必须事先进行安全风险分析,并填写安全分析卡。 ⑶完善设备停送电制度,制定设备停送电检查卡。 ⑷加强职工的专业技术和安全知识培训,提高职工的业务素质和安全意识,让职工切实从思想上认识违章作业的危害性。 ⑸完善车间、班组安全管理制度,建立个人安全生产档案,对不具备本职岗位所需安全素质的人员进行培训或转岗。安排工作时,要及时了解职工的思想动态,以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排,并严格执行工作票制度,确保工作人员的安全可控与在控。 案例三 一、事故经过 1987年10月3日,XX矿地面35KV变电所检修完毕后,变配电工廖XX 在维修工未拆除接地线的情况下送电,造成全矿围的停电。 二、事故原因

唐山市蓝欣玻璃公司“”机械伤害事故调查报告

唐山市蓝欣玻璃有限公司“4·3”机械伤害事故调查报告2013年4月3日15时左右,唐山市蓝欣玻璃有限公司原料车间检修天车作业过程中发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失80万元。 接到事故报告后,汉沽管理区安监局、汉沽管理区监察局、市公安局汉沽分局和汉沽管理区总工会等单位,迅速派员赶赴事故现场,成立了“4·3”机械伤害事故调查组,展开事故调查。 一、事故单位概况 唐山市蓝欣玻璃有限公司,位于唐山汉沽管理区果园一队,注册资本壹亿元,企业法人营业执照注册号 二、事故发生经过及抢救经过 2013年4月3日11时30分,唐山市蓝欣玻璃有限公司天车工杨义国操作天车在原料车间(南北走向)进行抓沙作业时,天车因钢

筒发生故障而不能正常工作,于是杨义国将天车故障情况电话告诉 原料车间副工段长张志兴。张志兴电话通知原料车间维修班代理班 长田兵派员进行维修,随后,杨义国将故障天车停放在原料车间轨 道北部,并驾驶轨道南部天车继续进行抓沙作业。14时,田兵安排 崔志辉、崔洪满、单忠云到厂区修理故障叉车。14时40分,田兵到原料车间维修天车,田兵在向杨义国了解天国故障时,崔洪满修理 完成叉车后也来到原料车间,要求和田兵共同维修故障天车。因崔 洪满刚分配到维修班一个月时间,田兵对他的维修技术不太了解, 加之维修天车系高空作业,危险性大,田兵让崔洪满在地面做些辅 助工作。杨义国将故障天车开至车间中部空旷位置,田兵沿天车轨 道攀登梯攀登到故障天车(距地面约9米)上面进行维修。15时左右,崔洪满在未与现场其他作业人员打招呼的情况下,擅自登上天 车轨道,沿天车轨道走向天车所在位置,欲到天车上部查看维修情况。此时天车维修完成,崔洪满恰好走在天车维修现场其他人员的 视线盲区,田兵指挥杨义国启动天车向北行驶,行驶的天车将崔红 满挤在天车轨道西侧立柱上。正在巡检的张志兴听到天车轨道上有 叫喊声,立即沿天车轨道攀登梯攀登到天车轨道上,发现崔洪满头 朝北,身体平躺在天车轨道与墙体之间,肋部有血印划痕,身体其 它部位无伤痕,且神智清醒。看到此种情况后,张志兴立即叫停运 行的天车,田兵将事故情况电话报告至公司设备动力部部长蔡玉花,现场作业人员将崔洪满抬至地面上并立即将其往天津市宁河县医院 进行救治。当日22时20分,崔洪满经抢救无效后死亡。

化工厂触电事故案例分析【最新】

化工厂触电事故案例分析 ××日,山东沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故,死亡1人。 一、事故经过 ××日下了一夜雨,23日5时,该公司复合肥车间按照预定计划停车进行设备清理和改造。8时,当班人员王某和韩某接班后,按照班里的安排,负责清理成品筛下料仓积存残料,约8时20分左右,王某离开了车间。8时30分左右,韩某出来,到车间北面找工具时,发现在车间外东北角的原北大门传达室西墙外趴着1人,头朝东南面向西,脚担在一个南北放置的铁梯子上,离传达室西墙约2m多。这时韩某忙跑到车间办公室汇报,公司和车间领导等一齐跑到现场,当时发现从传达室西窗户上有下来的电线着地,车间主任于某急喊拉电闸,副经理杜某急忙用手机联系并跑去找车辆。当拉下复合肥车间电源总闸后,车间职工李某手扶离王某不远的架棒管去拉王某时,又被电击倒(立即被跟在后面的维修工尹某拉起),当时,车间主任于某发现不是复合肥车间的电,就急忙跑到公司配电室,在电工班长张某的配合下,迅速拉下公司东路电源总闸。这时,联系好车辆又跑到现场的杜某和闻迅赶到的2名电工立即将王某翻过身来,由电工李某对其实施人工呼吸进行抢救,大家一起把王某抬到已开到现场的车上,立

即送往县医院抢救。在送医院途中,2名电工一起给王某做人工呼吸。送到医院时间约在8时40分左右,王某经抢救无效死亡。 二、事故原因分析 事故发生后,通过组织人员对现场勘察和调查分析认为,漏电电线是多年前老厂从办公楼引向原北大门传达室和原编织袋厂办公室的照明线,电线外表及线头之处非常陈旧,该公司******月份整体收购原*******厂后始终未用过该线路,原企业电工不知何时在改造撤线时,线头未清除干净,盘在原北大门传达室窗户上面(因公司在此地计划建一工棚,本月21日之前连续四五天,施工人员多次在此丈量,挖地基,打预埋,灌混凝土,并有10多人在此扎架子,焊钢梁,施工人员就在此窗户周围施工和休息,扎好的架棒管也伸到了窗户南侧,始终没有发现此地有线头落地),6月22日夜10时至23日早5时,一直大雨未停并伴有4至5级的大风,将盘挂的电源线刮落地面。死者王某到事故发生地寻找工具(在传达室西墙边竖着一根直径30mm,长约1.4m的铁棍)当脚踏平放的铁梯子时不慎摔到(梯子距地面约25cm,其中一头担在铁架子上),面部触及裸露的电源线头,发生触电事故(尸体面部左侧有3×5cm2的烧伤疤痕)。在实施抢救过程中发生二次触电,原因是王某的身体、铁梯子、铁架棒形成带电回路所致。

河南中隧劳务公司车辆伤害事故调查报告

河南中隧劳务公司车辆伤害事故调查报告 文件管理序列号:[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

河南中隧劳务有限公司“4.27”车辆伤害事故调查报告2013年4月27日10时50分,河南中隧劳务有限公司专业分包的张唐铁路燕山隧道1号斜井左线清渣立模施工作业现场发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失60万元。事故发生后,工程总承包单位张唐铁路二标项目部向市安监局报告了事故。市安监局向市政府、省安监局进行了报告。按照市政府领导批示,依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,4月28日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,并对事故责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下: 一、事故单位概况及死者情况 2012年2月10日,河南中隧劳务有限公司与中铁隧道股份有限公司签定了为期二年的劳务派遣协议,根据中铁隧道股份有限公司要求派遣各类劳务工,由中铁隧道股份有限公司按照生产和工作岗位需要,安排劳务人员到公司下属各施工单位工作。河南中隧劳务有限公司负责对劳务人员专业技术和安全生产知识培训及考核,并负责施工现场的安全管

理。河南中隧劳务有限公司派遣到中铁隧道股份有限公司总承包的张唐铁路二标一分部390余人,现场负责人赵铭。 死者情况: 张坤,男,27岁,身份证号(略),四川省巴中市巴州区义兴乡人,河南中隧劳务有限公司劳务工。 二、事故发生经过及抢救情况 2013年4月27日上午7:00左右,河南中隧劳务有限公司在张唐铁路二标一分部燕山隧道1号斜井衬砌施工班何远伟、谷兴山、张启明、张坤四人进入隧道左线3#洞栈桥下进行立模施工作业。8:45该洞掌子面开始出渣,10:50左右司机候正德驾驶装满洞渣的自卸车行近栈桥时进行了鸣笛。此时安排完工作向洞外行走的衬砌施工班领工员赵全山听到鸣笛后,赶紧招呼在栈桥下进行立模作业的工友进行避让,让渣车通行。何远伟、谷兴山、张启明三人跑到栈桥右前方安全地带躲避,张坤则就近躲到了栈桥左侧边。司机候正德驾驶渣车开始上栈桥,当后轮触及栈桥搭板时加大油门驶上栈桥,此时,左侧栈桥向前搓动并向下沉降,由于左右侧栈桥失衡,渣车向左侧倾斜发生侧翻,将躲在栈桥左侧边的张坤压在下面。现场衬砌施工班领工员赵全山立即将车辆侧翻事故上报给河南中隧劳务有限公司张唐铁路二标一分部现场负责人赵铭。赵铭向张

机械伤害事故调查报告

机械伤害事故调查报告 篇一:某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称:中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置(车间)名称:某某部某某分部 三、事故时间:2012年9月24日 四、事故类别:机械伤害 五、事故经过: 9月24日上午9:00左右,某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务,朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场,准备更换#1龙门小跑减速箱机油,在更换过程中,为了作业方便,需要以点动的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前,由冯某某站在小跑

过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作,朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置,张某某(此次事故的受伤者)蹲在小跑机房的空旷处,在实施点动时,小跑仓门为按规定进行关闭,如果仓门不关闭,#1龙门应该无法启动,必须人工将限位按下,方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关,随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动,在点动过程中,操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身,将头伸出小跑机房的仓门,观察小跑点动的位置,此时小跑仍处于点动的运行状态,张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治,经医院诊断,张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况: 受伤人数:1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失:

八、事故原因: 1、直接原因: 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中,当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程,在仓门未完全关闭的情况下,就盲目进行小跑点动作业,是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因: 1)、现场作业人员安全意识淡薄,指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别,作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。 2)、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。 九、事故教训及防范措施: 1)、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规

典型电气事故案例分析

典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许,某厂671变电站运行值班员接班后,312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作,而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸,检查该刀闸贴合情况。于是,值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下,擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁,进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响,强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员,2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米,而且有铁柜遮挡, AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

其弧光不应烧着人,可为什么却把人烧伤了呢?原来,烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光,而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线,操作员用卡钳卡住连接在设备上时,致使一股线接触不良,另一股绞合线还断了几根铜丝。所以,当违章操作时,强大的电流造成短路,不但烧坏了3121隔离刀闸,而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光,另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光,两股接地线瞬间弧光特别强烈,严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作,违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1).交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2).将警示牌“已接地”换成更明确的表述:“已接地,严禁合闸”。严格遵守规章制度,绝对禁止带地线合闸。 3).接地保护线的作用就在于,当发生触电事故时起到 接地短路作用,从而保障人不受到伤害。所以,接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

宝山钢铁股份公司“”机械伤害死亡事故调查报告

宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组: 《关于宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告的请示》(沪安事故调〔2012〕15号)收悉。经研究,同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定,督促有关单位认真吸取事故教训,对负有事故责任的人员进行处理,落实防范和整改措施,防止类似事故再次发生。 上海市安全生产监督管理局 2013年1月22日

宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告 2012年10月22日,在宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂原料输入作业区内,发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号),市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会,并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故的性质,提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下: 一、基本情况 (一)事故相关单位基本情况

宝山钢铁股份有限公司(以下简称:宝钢股份公司),法定代表人:何 文波,住所:上海市宝山区富锦路885号。 (二)合同签订情况 2012年2月1日,宝钢股份公司与中冶宝钢技术服务有限公司(以 下简称:中冶宝钢公司)下属上海宝冶工业技术服务有限公司(以下简称:上海宝冶技术)签订《炼铁厂原料分厂作业协力承包合同》,承包内容包括:承包区域内物流输送系统的原料处理、输送相关的 生产作业、设备巡检和日常维护、清扫等。作业形式为生产岗位协力。 二、事故发生经过和救援情况 2012年10月22日7时25分左右,宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区原料控制中心根据生产需要通知接运2组甲班组长陆庆茂,要求将A411D皮带小车从A42系统切换到A49系统,陆庆茂即安排协力工余国峰到现场进行切换操作。10时45分左右,因A411D皮带小车一直没有复位,控制中心在打电话给余国峰未果的情况下,电话 通知输入作业区,告知情况。作业区接到电话后立即组织人员进行

青岛浩发混凝土工程有限公司“7·22”一般机械伤害事故调查报告.docx

2014年7月22日7时30分左右,位于即墨市环秀街道办事处金山工业园的青岛浩发混凝土工程有限公司混凝土搅拌站(金山分站)发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失70万元。 事故发生后,根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)等有关法律法规规定,按照即墨市人民政府《关于授权市安监局等有关部门依法组织生产安全事故调查组的通知》(即政发[2007]24号)的要求,即墨市人民政府于7月 23日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市城乡建设局、环秀街道办事处组成的青岛浩发混凝土工程有限公司“7·22”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请了市检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查取证,查清了事故原因,认定了事故责任性质,提出了对责任单位和责任人员的处理意见,并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下: 一、事故发生单位概况 (一)事故单位基本情况 青岛浩发混凝土工程有限公司是民营资本的有限责任公司,2007年成立,公司类型:有限责任公司(自然人独资);经营范围:许可经营项目:普通货运;货物专用运输(罐式)(道路运输经营许可证有效期至:2015-12-19)。一般经营项目:制售混凝土,一般低压管道安装、房屋维修、建筑机械租赁、土石方挖掘(不含爆破)。(以上范围需经许可经营的,须凭许可证经营),营业期限:2007年5月31日至2016年5月31日。该企业取得了由城建部门颁发的建筑业企业资质证书,资质等级为预拌商品混凝土专业承包叁级,证书编号B3054037028202。 发生事故的混凝土搅拌站为青岛浩发混凝土工程有限公司金山分站,位于环秀街道办事处金山工业园内,主要负责人为李建国,该搅拌站取得了由城建部门颁发的青岛市预拌混凝土生产企业分公司(搅拌站)登记证,登记编号B3054037028202-1,有效期为2013年8月19日至2014年8月18日。公司建立了安全生产责任制、安全生产规章制度和设备操作规程,但安全生产规章制度不健全;配备了专职的安全生产管理人员,主要负责人于法善和安全生产管理人员经过安全生产培训并取

承德县建龙矿业有限责任公司“2·19”机械伤害事故调查报告

承德县建龙矿业有限责任公司“2·19”机械伤害事故调查报告2014年2月19日23时23分,承德县建龙矿业有限责任公司三选厂筛分车间发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失92万元。 2月20日,依据《生产事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,承德县人民政府成立了由县安监局、公安局、监察局、总工会等部门组成的承德县建龙矿业有限责任公司“2·19”事故调查组(简称事故调查组),并邀请承德县人民检察院派人参加,对该起事故进行调查。 事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料,认定了事故原因和事故性质,提出了对有关事故责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下: 一、事故发生单位概况 (一)承德县建龙矿业有限责任公司。 承德县建龙矿业有限责任公司属于工业中型企业,距承德市50公里。企业性质为其他有限责任公司,法人代表玄力营,营业执照注

册号为:130821000004574,发证时间为2002年7月26日,有效期限为长期;组织机构代码为:74849825-9。 该公司三选厂位于承德县岔沟乡解营村上台子,始建于2007年4月,2008年3月试生产,主要加工铁矿石,生产铁精粉。设计生产能力年产铁精粉50万吨,共有员工141人,副厂长王成东,负责该选厂全面工作,主要负责人、安全管理人员等相关资格证齐全有效。尾矿库安全生产许可证证号:(冀)FM安许证字[2009]承延830033号,有效期限为2009年10月30日至2012年10月29日。证照到期后,企业申请延续安全生产许可证,县安监局在企业完成整改工程后,于2013年9月10日批准该库试运行6个月,事故发生后已责令企业停止使用。 (二)生产概况。 事故发生在该选厂破碎筛分车间,该车间三班运转生产,主要工作是将大块矿石加工破碎为粒度在0-14mm之间的细小颗粒。车间内有6台圆振筛和3条1.8m宽的输送皮带,事故发生时有5台圆振筛和3条输送皮带正在运转生产。 二、事故发生经过及救援情况

凤岗镇东莞市晋深塑胶原料公司般机械伤害事故调查报告

凤岗镇东莞市晋深塑胶原料公司般机械伤害事 故调查报告 集团公司文件内部编码:(TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

凤岗镇东莞市晋深塑胶原料有限公司7.8一般机械伤害事故调查报告2017年7月8日下午14时左右,在凤岗镇油甘埔水心工业区2路2号厂房东莞市晋深塑胶原料有限公司一名工人在工作过程中摔进泡沫搅碎机,随后送往医院抢救,经抢救无效死亡。 接到事故报告后,东莞市政府迅速组织凤岗镇政府、凤岗镇安监分局、凤岗镇纪检监察室、凤岗镇公安分局、凤岗镇总工会、凤岗镇社保分局、凤岗镇人力资源分局、凤岗镇信访办、凤岗镇司法分局、油甘埔村委会成立事故调查组对案件进行调查,同时邀请东莞市第三市区人民检察院参与调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。 一、事故发生相关单位和人员概况 (二)施雄达:福建省晋江市龙湖镇人,年龄:45岁。施雄达和施令在2017年3月1日签订了《转让协议》,施令将东莞市晋深塑胶原料有限公司现有的全部生产设备、办公用品、生产原料、成品及半成品等整体转让给施雄达,转让费10万元。转让各方并未在工商管理部门进行相关

的备案登记;但由施雄达具体经营管理,对外缴付房租,施雄达为主要负责人。 (三)事故设备情况:如下模拟图。 1.事故设备分为传送设备和粉碎设备,粉碎设备投入使用约2年,传送设备于2017年2月投入使用; 2.传送设备活动部位(5m×1.1m活动平面)未有效防护(设备转速 0.5m/s); 3.传送设备两端离地高度分别为0.5m、1.26m,防护栏为泡沫箱组合,高度统一只有0.78m; 4.粉碎设备进料口上方1.08㎡空间(1.23m×0.88m)未防护; 5.传送设备、粉碎设备显眼位置无紧急停止按钮; 二、事故发生经过和现场处理情况 (一)事故发生经过 2017年7月8日下午14时左右,在凤岗镇油甘埔水心工业区2路2号厂房一楼东莞市晋深塑胶原料有限公司,员工黄秀娇、张静坤和傅彩虹在车间撕胶带,突然看到搅拌机冒烟,黄秀娇从车间连忙跑去把电闸关了,然后听见搅拌机里面传来晏真华的呼救声,于是跑去办公室叫老板

触电事故案例 (3)

触电事故案例 一、事故概况: 2002年7月21日,在上海某建设实业发展中心承包的某学林苑4#房工地上,水电班班长朱某、副班长蔡某,安排普工朱某、郭某二人为一组到4#房东单元4~5层开凿电线管墙槽工作。下午1时上班后,朱、郭二人分别随身携带手提切割机、榔头、凿头、开关箱等作业工具继续作业。朱某去了4层,郭某去了5层。当郭某在东单元西套卫生间墙槽时,由于操作不慎,切割机切破电线,使郭某触电。下午14时20分左右,木工陈某路过东单元西套卫生间,发现郭某躺倒在地坪上,不省人事。事故发生后,项目部立即叫来工人宣某、曲某将郭某送往医院,经抢救无效死亡。 二、事故原因分析: 1、?直接原因 郭某在工作时,使用手提切割机操作不当,以致割破电线造成触电,是造成本次事故的直接原因。 2、?间接原因 (1)?项目部对职工安全教育不够严格,缺乏强有力的监督; (2)?工地安全对施工班组安全操作交底不细,现场安全生产检查监督不力; (3)?职工缺乏相互保护和自我保护意识。 3、?主要原因 施工现场用电设备、设施缺乏定期维护、保养,开关箱漏电保护器失灵,是造成本次事故的主要原因。 三、事故预防及控制措施: 1、?企业召开安全现场会,对事故情况在全企业范围内进行通报,并传达到每个职工,认真吸取教训,举一反三,深刻检查,提高员工自我保护和相互保护的安全防范意识,杜绝重大伤亡事故的发生。 2、?立即组织安全部门、施工部门、技术部门以及现场维修电工等对施工现场全面的安全检查,不留死角。对查出的机械设备、电器装置等各种事故隐患马上定人、定时、定措施落实整改不留隐患。 3、?进一步坚决落实各级人员的安全生产岗位责任制,进一步加强对职工进行有针对性的安全教育、安全技术交底,并加强安全动态管理,加强危险作业和过程的监控,进一步规范、完善施工现场安全设施。 四、事故处理结果: 1、本起事故直接经济损失约为16万元。 2、事故发生后,施工单位根据事故调查小组的意见,对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理: (1)公司总经理范某,对项目部安全管理不够,对本次事故负有领导责任,给予作出书 面检查的处分。

秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司“2·3”机械伤害事故调查报告.docx

一、事故单位概况 秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司,位于秦皇岛市抚宁县抚宁镇北环路6号,注册资本壹亿零伍佰万元,公司类型为股份有限公司。许可经营项目有:食用玉米淀粉,淀粉糖,原料药,氢气的生产,粮食收购。一般经营项目有:未列入食品生产经营许可范围的麦芽糊精、山梨醇、山梨糖醇液、淀粉副产品及葡萄糖副产品的生产,货物和技术的进出口。 骊骅公司,是国家农业产业化重点龙头企业,中国淀粉行业前二十强企业和中国食品行业百强企业。是全国淀粉及淀粉糖行业中综合生产能力最大、经济效益最好的重点骨干企业之一。其前身为1989年建成的秦皇岛市抚宁县淀粉葡萄糖厂。1998年由该厂为主发起人,成立了秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司。2006年,公司由国有控股改制为民营股份制企业。法人代表贺俊士,总经理涂志田,公司现有员工3000人,总资产14亿元,主要以玉米为原料进行深加工,加工能力为100万吨/年。企业法人代表,贺俊士,男,60岁,中共党员,家住抚宁县抚宁镇朝阳小区52号,联系电话6034302。 二、事故发生经过和救援过程 2013年2月3日,骊骅公司淀粉三车间二班净化工段送料工杨立东当班(早上8点至下午4点),上午9时许,送料三号仓发生堵塞,骊骅公司装卸队工人刘权配合杨立东到玉米三号仓下料口通料(当日下雪,天气寒冷,玉米有冻块),当日中午11时55分,杨立东与刘权在一起吃午饭时发现送料仓再次发生堵塞,杨立东让刘权去通料,刘权通完料后回休息室吃饭时送料仓又发生堵塞,杨立东去通料。12时10分左右,刘权吃完饭去帮助杨立东通料,走到送料三号仓时,发现送料传送带及电机停止转动,看到杨立东侧躺在皮带底下,头部夹在皮带与电机滚轮之间,就赶紧找其他装卸队员及三车间员工救援,车间负责人及公司领导相继赶到事故现场展开救援,并拨打110、119、120急救,随后现场救援人员切开传送皮带及皮带机支架,将杨立东救出,12时45分,杨立东被送往抚宁县人民医院抢救,13时50分经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 (一)人员伤亡情况。

大岭山 “12.14”一般机械伤害事故调查报告

大岭山“12.14”一般机械伤害事故调查报告 2016年12月14日07时00分左右,位于大岭山镇颜屋村王园路西一巷3号在建房屋工地发生一起一般机械伤害事故,事故造成一名工人死亡,截至目前,事故共造成直接经济损失98万元。2016年12月15日,东莞市人民政府成立了由大岭山安全 一、 码:???????????是该事故工地的工程承揽方,不具有建筑施工相关资质。 (二)有关人员概况 何辉城,男,汉族,1972年11月15日出生,户籍:广东省梅州市人,身份证号码:???????????大岭山颜屋王园路西一巷3号在建在建房屋屋主,是该事故工地工程发包方。

(三)其它概况 1、事故工地情况 事故发生地是何辉城、蔡国康、刘小娟的联建楼,于2016年10月15日从颜屋村丁晃华、何超梅处购买所得,由何辉城作为代表签名,双方签订《宅基土地转让协议书》 6层楼 2 ,约3 出厂铭牌及相关使用参数。该物料提升机由任思强所有,于事故发生前一个月左右请人安装在事故工地并投入使用,无任何相关资料。 事故发生后大岭山安监分局于2016年12月15日委托深圳市金鼎安全技术有限公司对该物料提升机进行技术检测,深圳市金鼎安全技术有限公司经现场检测取证后于2017年1月9日出具《物料提升机安装检验评定报告》(报告编号:DGXZ2016041-J-026),检验评定结论为:不合格。

二、事故发生经过和救援情况 2016年12月14日上午7时00分左右,位于大岭山颜屋村王园路西一巷3号在建房屋工地正在铺设第6层楼顶模板,张德祥在三楼使用物料提升机将模板材料运送到六楼,空吊笼从六楼下放过程中卡在提升机井内五六层之间,此时一楼曳引轮并未停止转动,曳引轮上钢丝绳散乱出来,张德祥便到一楼修理钢丝绳,在修理过程中 午9 接到事故报告后,大岭山安全监管分局执法人员到事故发生地大岭山颜屋村王园路西一巷3号在建房屋工地进行实地调查时发现,物料提升机处于静止状态,该提升机载货平台停靠在在建房屋5楼楼面处,物料提升机的控制盒控挂在第三层提升机井旁一水泥柱上。提升井顶端固定滑轮的承载梁已被拉弯变形。 (二)询问情况

上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故调查报告

上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故调查报告 2016年3月25日16时35分左右,位于东大名路1075号一在建工地,发生一起较大起重伤害事故,造成4人死亡。 事故发生后,市政府副秘书长金兴明、黄融对该起事故迅速作出指示,要求一是尽全力做好伤员抢救工作,同时安抚好家属情绪;二是成立事故调查组,将事故原因、责任等调查清楚;三是深刻吸取此次事故教训,举一反三,切实落实企业主体责任。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号),市安全监管局会同市监察局、市住房城乡建设管理委、市公安局、市总工会及虹口区人民政府,并邀请市检察院组成事故调查组,同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、取样检测等,查明了事故原因,认定了事故性质,提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)相关单位情况 1.建设单位 上海星外滩开发建设有限公司(以下简称“星外滩公司”),住所:上海市虹口区杨树浦路18号320室,法定代表人:陈戌源,经营范围:在上海市虹口区海门路地块内从事商业及办公地产的开发、经营、物业管理以及相关配套服务。 2.监理单位 上海建科工程咨询有限公司(以下简称“建科公司”),住

所:崇明县秀山路34号,法定代表人:张强,经营范围包括:工程建设监理及咨询,工程项目管理,工程建设监理领域内的技术咨询服务等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书。资质等级为:工程监理综合甲级。 3.总包单位 上海建工集团股份有限公司(以下简称“建工集团”),住所:中国(上海)自由贸易试验区福山路33号,法定代表人:徐征,经营范围包括:境内外各类建筑工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为:房屋建筑工程施工总承包特级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证,证书编号:(沪)JZ安许证字〔2004〕010001-03。 4.专业分包单位 上海市机械施工集团有限公司(以下简称“机施公司”),住所:上海市嘉定区顺达路615号,法定代表人:卢定,经营范围包括房屋建筑工程施工总承包,城市轨道交通工程,起重设备安装工程专业承包,机械施工,建筑与运输机械租赁、修理及配件销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为:市政公用工程施工总承包壹级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证,证书编号:(沪)JZ安许证字〔2004〕011175-02。 5.劳务分包单位 (1)上海厚实建筑安装工程有限公司(以下简称“厚实公司”)。住所:甘河路8号16楼1613-1614室,法定代表人:蒋永华;经营范围包括:木工作业分包,砌筑业分包,钢筋作业分包等。持有上海市建设和管理委员会颁发的建筑业企业资质证书。其主项资质等级为:钢筋作业分包劳务分

华北铝业公司起重伤害事故调查报告

华北铝业公司起重伤害事故调查报告 集团公司文件内部编码:(TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

华北铝业有限公司“11·30”起重伤害事故调查报告2013年11月30日零时10分左右,华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火区,在吊运料框的过程中发生一起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失99.8万元。 事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经市政府批准,成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市质监局等有关部门人员参加的华北铝业有限公司“11·30”起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市人民检察院派员参加,对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下: 一、事故发生单位概况

经营范围:生产、销售各种铝合金加工材、深加工制品、工模具、加工设备;设计、制作、销售、安装各种铝合金门窗、幕墙隔断、铝合金装饰材料;房屋租赁。现有员工3120人。 二、事故发生经过及救援过程 (一)事故发生经过。 2013年11月30日零时左右,华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火料区,按要求应该是李娜、杜晓洁、张新竹上班负责吊运料框。其中李娜负责操作起重机,杜晓洁和张新竹负责挂钩,由于张新竹请假,李娜和杜晓洁没有向带班长汇报找人帮忙,便自行开始进行吊装作业,此时李娜既要操作起重机,还要负责钩挂。 零时10分左右,李娜站在拟起吊运料框西侧,左手拿遥控器和挂料框的一个吊钩,右手拿另一个吊钩,杜晓洁站在拟吊料框东侧,负责钩挂另外两个吊钩,作业时两人均未按规定佩戴安全帽。由于东侧吊钩绳索较短,吊钩不能挂住料框,杜晓洁就要求李娜将绳索下落一点,李娜看见西侧绳索有富余,就用左手按动起重机遥控器按钮将天车向东移动(此时李娜左手同时持有一个吊钩),在起重机移动的同时,将李娜左手的吊钩带动与料框下缘挂住,料框随起重机一起向东边进行了移动,由于现场料框间隙较小,将杜晓洁挤在两个料框中间。

沙田镇“10.13”一般车辆伤害事故调查报告

沙田镇“10.13”一般车辆伤害事故调查报告 2018年10月13日19点12分左右,位于东莞市港口大道(沙田段)虎门港港前路二期码头综合楼的东莞港集装箱港务有限公司发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失200万元。 事故发生后,镇党委政府领导高度重视,镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。依据国家有关法律法规的规定,东莞市政府批准成立了由镇副处级干部苏植锐任组长,安监分局、纪检监察室、交警大队、交通分局、公安分局、应急办、经信局、社保分局、人力资源分局、司法分局和总工会等单位有关负责同志组成的沙田镇“10.13”一般码头堆场内交通事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了事故防范和整改措施。 一、基本情况 (一)涉事单位概况 1、东莞港集装箱港务有限公司,《营业执照》统一社会信用代码:914419006947295674,类型:其他有限责任公司,住所:东莞市港口大道(沙田段)虎门港港前路二期码头综合楼,法定代表人:林涛,

注册资本:人民币陆亿柒仟万元,成立日期:2009年9月9日,经营范围:港口经营服务;实业投资;货物进出口;装卸搬运。东莞港集装箱港务有限公司的码头堆场隶属东莞港集团,于2011年建成投产,码头堆场占地面积30万平方米,码头堆场分为内贸和外贸堆场,有F1至F8共8个堆场,每个堆场占地面积约4500平方米。 2、东莞市瑞星运输有限公司,《营业执照》统一社会信用代码:914419005921391795,类型:有限责任公司(自然人独资),住所:东莞市沙田镇福禄沙村桂轩洲小组178号,法定代表人:曾旺得,注册资本:人民币壹佰万元,成立日期:2012年3月19日,经营范围:普通货运;货物专用运输(集装箱);货物装卸、搬运;机械设备租赁。 3、东莞市安航装卸服务有限公司,《营业执照》统一社会信用代码:91441900682471001M,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:东莞市沙田镇港口大道虎门港西大坦作业区集装箱码头一期综合楼第2层1间,法定代表人:叶志强,注册资本:人民币伍拾万元,成立日期:2008年12月17日,经营范围:装卸服务;通用机械维修。 (二)相关人员情况 1、李芹新,男,汉族,1963年7月生,广东兴宁人,是东莞市安航装卸服务有限公司的二期装卸工班长,为本次事故的死者。 2、曾旺得,男,汉族,1969年10月生,湖南平江人,是东莞市瑞星运输有限公司的法定代表人和总经理。

触电事故案例分析

第八章急救与案例分析 第三节触电事故案例分析 【案例一】、配电网的常见事故及对策 1.10kV配网的常见事故及其原因 (1)雷击事故。 架空10kV线路路径较长,因其沿涂地形较空旷,四周少有高大建筑物,故在每年的雷季常遭雷击,由此产生的事故是10kV架空线路最常见的。 现象:绝缘子击穿或爆裂、断线、避雷器爆裂、配变烧毁等。 绝缘子质量不过关或存在隐患运行。尤其是P-15kV针式绝缘子质量存在制缺陷,在雷击时易引起10kV线路接地或相间短路。 10kV线路防雷措施不足。线路所处区域空旷易招雷击,而10kV线路一般没有避雷线,线路直击雷或感应雷过电压就会在线路设施薄弱之处寻找出路,造成损害。 避雷器性能下降或失效。一些用户对避雷器的重要性熟悉不足,不愿配合供电部门进行规定的预试,使一些淘汰型号或耐压能力、泄流能力不合格的避雷器带病运行。 地极不合格。接地装置年久失修,地下连接部位锈蚀,使接地电阻值达不到要求,泄流能力低,雷击电流不能快速流入大地,残压高。 (2)外力破坏事故。 (3)设备陈旧,使用年限长。

2.反事故措施 (1) 防雷击反事故措施。 ①更换、安装耐压等级高的绝缘子或瓷横担。 在受雷害严重的线路上适当采用20kV电压等级的绝缘子,提高其耐雷水平。 ②安装金属氧化物避雷器(简称MOA)。 可在空旷的10kV架空线路上安装线路型避雷器,在配网设备如配变、柱上开关、电缆头等处也必须安装避雷器。 ③检查、整改接地装置。 严格按定期检查测量10kV配网上接地装置的接地电阻,不合格的给予整改,保证线路接地电阻值不大于10Ω。与1kV以下设备共用的配变台架接地装置接地电阻不大于4Ω。 (2) 防外力破坏措施。 ①为杜绝或减少车辆碰撞杆塔事故,可以在交通道路的杆塔上涂上醒目的反光漆,在拉线上加套红白反光标志管,以引起车辆驾驶员的注重。 ②加强宣传教育,着重指出在高压线路四周放风筝、违章施工对人身安全的严重危害性,并在线路杆塔上挂设醒目的禁止警示牌。 ③加强打击破坏盗窃10kV配网线路器材、设备的力度。 ④运行部门定期巡视检查10kV线路的杆塔基础、拉线基础和违章筑物,对存在缺陷的设备及时处理和检修,对违章建筑物进行清理整顿。

企业职工伤亡事故调查报告书(完整版)

报告编号:YT-FS-7931-66 企业职工伤亡事故调查报 告书(完整版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

企业职工伤亡事故调查报告书(完整 版) 备注:该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告,并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。 1、企业详细名称:地址:电话: 2、经济类型:国民经济行业:隶属关系:直接主管部门: 3、事故发生时间:年月日班时分 4、事故地点: 5、事故类别: 6、事故原因:其中直接原因: 7、事故严重级别: 8、伤亡人员情况: 姓名 性别 年龄 用工 形式 工种

级别 本工 种工龄 安全教 育情况 伤害 部位 伤害 程度 损失 工作日 伤亡者 死亡原因 9、本次事故损失工作日总数: 10、本次事故经济损失(元);其中直接经济损失(元); 11、事故详细经过; 12、事故原因分析;

13、预防事故重复发生的措施; 14、事故责任分析和责任者处理意见; 15、附件(事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料)负责人: 16、参加调查人员;制表人: 填表日期:年月日 [1] 这里填写您企业或者单位的信息 Fill In The Information Of Your Enterprise Or Unit Here

上海 事故调查报告

上海事故调查报告 原发布者:三一素材 1.目的为做好各类工伤事故报告及调查处理,积极采取各项有效的防护措施,避免或预防类似事故的发生,根据国家的相关法律、文件,特制订本规定。 2.适用范围*件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。 3.定义 3.1工伤事故:本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。 3.1.1未遂事件:是指发生事故的条件已经具备,或虽然发生了,但未造成人员伤亡的事件。 3.1.2包扎/急救事故:经过医药箱药物或在医务室简单处理,不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。 3.1.3可记录事故:指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容,但不损失第二个工作日的伤害事故。 3.1.4轻伤事故:指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算,损失工作日大于1日,低于105日的失能工伤事故 3.1.5重伤事故:指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算,损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。 3.2职业病:指劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的,在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内,并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

工伤事故报告内容包括受伤人受伤的时间、地点、经过、见证人(很重要)、医院的初诊报告。如果复诊与初诊有不同情况,需及时添加复诊医院的诊断报告和相关检查报告。劳动保障相关部门受理工伤申请后,所有的工伤证据就此落实,不产生新的问题。 有专门的工伤事故申报表,格式是固定的。 工伤事故调查报告是以后申请工伤赔偿的重要证据之一,其内容包括受伤人受伤的时间、地点、经过、见证人(很重要)、医院的初诊报告等等。

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