盐城市城南新区刘书存冷藏厂9·1触电事故调查报告

盐城市城南新区刘书存冷藏厂“9·1”触电事故调查报告

2016年9月1日下午17时左右，位于盐城市城南新区伍佑街道的盐城市城南新区刘书存冷藏厂，在对厨房操作间外侧过道进行改造安装小型钢结构彩钢板棚时，发生一起触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，市安监局城南分局第一时间在事故统计系统中进行上报，并进行了初步调查，鉴于死者死因存疑，经盐城市公安局城南新区分局伍佑派出所委托盐城市公安局物证鉴定所进行法医学尸体检验，确认死因为电击，该起事故为生产安全事故。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市安监局会同市监察局、公安局、总工会、商务局等部门和单位于2016年12月7日组成事故调查组对该起事故进行调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员，并聘请电气专家参加事故调查。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

（一）盐城市城南新区刘书存冷藏厂概况

盐城市城南新区刘书存冷藏厂（以下简称“刘书存冷藏厂”）：位于盐城市城南新区伍佑街道办事处伍西村五组104号，类型为个体工商户，组成形式为个人经营，经营者为刘书存，工商注册日期为2011年3月2日。经营范围为水产品仓储与销售；散装食品批发与零售（除食盐批发）；餐饮服务；棋牌服务。2016年初，为开展餐饮服务，刘书存冷藏厂在其工商注册的餐饮服务场所对外挂“珠溪铭苑大酒店”招牌（“珠溪铭苑大酒店”名称未经工商注册）。

（二）盐城市城南新区刘书存冷藏厂建设和经营情况

刘书存冷藏厂经营者为刘书存，男，40岁，家住城南新区伍佑街道伍西村五组104号（2007年10月前在伍西村八组居住）。因原居住房屋年久失修，2007年10月，刘书存向原亭湖区伍佑镇人民政府申请迁建宅基地到伍西村五组居住，2008年2月份市国土局向其颁发了《建设用地批准书》（亭湖区〔2008〕伍字第057号），批准用地面积135㎡，建、构筑物占地面积≤94.5㎡，建设工期2008年2月至2009年2月。亭湖区伍佑镇人民政府于2008年2月向其颁发《建设工程规划许可证》（编号：20080008），建设项目名称为：主房、厨房改建。建设规模为：主房改建15×8×2=240㎡，檐高6.2m；厨房改建8×5×2=80㎡，檐高5.6m。与此同时，刘书存又租用该宅基地旁伍西村村民严长华的一亩三分自留地，新建冷藏厂。

冷藏厂自2008年4月8日开工，同年6月主体工程完工，刘书存在其宅基地和租用的自留地上砌筑围墙，并建成两层楼房，其中一层为冷库（共9间冷库），二楼为自己居住使用。因该建筑物及其附属设施占地已达800㎡左右，超过建设用地批准面积，2008年6月7日，原伍佑镇国土所工作人员蔡玉高、彭正东等人与刘书存谈话了解情况，制作了《土地违法案件调查笔录》及《土地违法案件现场勘测笔录》，并拍摄了现场照片，指出其违法用地行为，要求其停工，拆除围墙，听候处理。刘书存口头作了整改承诺。但此后，伍佑镇国土所未对该土地违法行为进行进一步处理。刘书存则继续施工，直至全部完工。

2011年3月2日，刘书存向盐城工商局亭湖分局伍佑工商所申请办理冷藏厂工商营业执照。在申办执照过程中，刘书存本人书面承诺位于盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号的住所（经营场所）为非住宅；同时，伍佑街道办事处也为其出具了非居住用房的证明。原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人员施建全等人出具了“经现场核查，盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号系经营性用房”的《申请材料核实情况报告书》。同日，盐城工商局亭湖分局发出《准予

个体工商户登记通知书》（编号：个体工商户登记〔2011〕第03020005号），明确字号名称为：盐城市亭湖区伍佑刘书存冷藏厂；经营场所为：亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号（12）；经营期限为2011年3月2日至2014年3月1日；经营范围为预包装食品批发与零售。此后，刘书存于2014年3月24日申请变更登记，将原经营范围变更为散装食品批发与零售（除食盐批发），水产品仓储与销售。2015年10月8日，为增加餐饮服务和棋牌服务经营项目，刘书存再次申请变更登记，将经营范围变更为：水产品仓储与销售；散装食品批发与零售（除食盐批发）；餐饮服务；棋牌服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。同时，因伍佑街道已由亭湖区管辖划归城南新区管辖，刘书存同时将注册登记名称由“盐城市亭湖区伍佑刘书存冷藏厂”变更为“盐城市城南新区刘书存冷藏厂”；将经营场所由“盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号”变更为“盐城市城南新区伍佑街道办事处伍西村五组104号”。

2015年11月份起，刘书存在原违法占地并扩建的房屋及围墙基础上，用彩钢板搭建了钢架大棚，并在内部进行分隔，装修成餐饮服务的宴会大厅和包厢，二楼住房也部分改造成包厢和棋牌室，可以容纳约250人同时就餐。2016年1月下旬，该场所投入经营。2016年12月，事故调查组委托盐城市勘察测绘院现场测量，刘书存冷藏厂总建筑面积达1623.86㎡，一层建筑面积1354.51㎡，二楼建筑面积269.35㎡，其中冷库面积394.30㎡，餐饮服务及棋牌服务面积477.91㎡。

经查，刘书存冷藏厂自2008年建成至今，水产品仓储与销售经营活动一直正常开展；其餐饮服务自2016年1月下旬至2016年9月1日事故发生之日，正常经营。在此期间，刘书存冷藏厂未取得相应的规划许可、经营性建设用地许可、消防许可、餐饮服务食品经营许可；刘书存在2011年3月申请领取个体工商户营业执照时，使用虚假经营场所证明骗取注册登记。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2016年7月22日，刘书存冷藏厂向市食品药品监督局城南分局申请领取食品经营许可证，该局予以受理并于2016年7月27日派员到现场核查，发现其经营场所存在“冷菜间内有生食，没有紫外线灯，专间内没有水池，没有二次更衣室，冷菜间需要重新改造”等9项问题，核查人员制作了《食品经营许可现场核查记录》，并要求刘书存限期整改。为此，刘书存拟将后厨操作间与前排冷库间约1.9米宽的过道改造成配菜间，与厨房分开，以达到制售冷食类食品、生食类食品应当设立相应制作专间的要求。

2016年8月29日，刘书存电话联系做脚手架租赁生意的李兵，问其能否帮他在饭店厨房外搭建一个平台。由于李兵自己没空做，就将这个业务介绍给做彩钢瓦生意的蔡珍伟（无电工操作证、无高处作业操作证、无焊接作业操作证）。8月30日，李兵和蔡珍伟一同到刘书存冷藏厂丈量了搭建彩钢板棚的尺寸。经蔡珍伟测算，人工费300元/天（实际工期为1天），材料费另算。8月30日晚，刘书存电话询问李兵搭建平台相关情况。李兵将搭建彩钢板棚所需费用告知了刘书存，得到刘书存认可后，李兵将刘书存的电话号码提供给蔡珍伟，让他们自己具体联系搭建彩钢板棚的相关事宜。

2016年9月1日上午9时左右，蔡珍伟携带电焊机、手枪钻等工具到刘书存冷藏厂制作彩钢板棚（经事故发生后现场勘查，蔡珍伟搭设的彩钢板棚为小型钢结构，上覆彩钢板，为全封闭顶棚；东侧高2.69米，西侧高2.19米）。至当日中午12时左右，蔡珍伟结束钢结构架设工作并回家（架设钢结构过程中，涉及使用焊接作业将横档与角铁相连，形成钢结构框架）。下午14时左右，蔡珍伟携带中午在家加工完成的6张瓦棱型彩钢板到刘书存冷藏厂继续制作彩钢板棚（按照制作流程，需登上扶梯将彩钢板铺设在上午安装好的钢结构框架上，并站到彩钢板上方，用手枪钻将彩钢板固定至钢结构上）。

在过道上方，原有一水泥顶棚，在顶棚上装有圆形吸顶灯用作该间的照明，控制开关在餐厅大厅的西南角。为便于新操作间的正常照明，蔡珍伟用二根单股铜塑线（线径为2.5mm2，一根黄线，一根蓝线）与吸顶灯灯座内的导线相连，连同一根1.5 mm2的双芯白色护套线（没有与电源连接）从彩钢板铁皮的夹层中穿引至棚下（无任何保护措施，应加设套管保护），其中黄色（火线）的绝缘层被彩钢板铁皮划破，其破损处露出的铜线与彩钢铁皮直接接触。彩钢板铺设结束后（推测时间为