主动脉夹层的分型及其治疗策略

总围手术期 25.1%
非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7%
Stanford A型夹层的细化分型
A型夹层主动脉根部手术的术式

保留窦部的手术


主动脉窦部、主动脉瓣成形术
保留主动脉瓣的根部替换术(David术等） 主动脉根部替换术（Bentall术等）
Stanford A型夹层的细化分型
A 型夹层杂交手术
颈部搭桥杂交手术

Carotid Artery bypass grafting Retrograde deployment Off-Pump, No Sternotomy
•
谢谢

外科手术指征 方法
Stanford B型夹层的细化分型 分型依据

降主动脉的扩张程度 主动脉弓部有无受累
Stanford B型夹层的细化分型
细化分型的意义（1）—确定治疗手段
B1S型 介入治疗 其余 手术治疗

术前
术后
Stanford B型夹层的细化分型
临床意义（2）—选择手术方法

Aortic Dissection: 30-Day Mortality by Type and Management A – medical
Overall B - surgical A - surgical
50
40 30
20 10
B - medical
6
12
18
24
30
Days of Follow-up
A2型 根部中度受累型

手术时机 出现并发症需急诊手术

心包积血 —心脏压塞—低心排
冠状动脉受累—急性心肌供血障碍
严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭

手术方式 主动脉窦或瓣成形 预后

David手术
手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大


不用抗凝 生存质量较高
有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险
支架象鼻手术
Stanford A型夹层的细化分型
全弓替换+象鼻手术 术前 术后
Stanford A型夹层的细化分型
S 型—部分弓部替换
支架象鼻技术
A B
C
D
第二部分
Stanford B型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略
Stanford B型夹层研究背景

传统治疗策略
内科保守治疗
出现并发症
A3型 根部重度受累型

手术时机 大多需急诊手术

心包积血 —心脏压塞—低心排


冠状动脉受累—急性心肌供血障碍
严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭

手术方式
预后

Bentall手术
手术风险相对较小
需长期抗凝 生存质量相对较差
Stanford A型夹层的细化分型
A3型—主动脉根部替换术
Stanford A型夹层的细化分型
彻底切除主动脉根部 保留自体瓣膜 手术时间长
无抗凝相关并wk.baidu.com症
操作复杂
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(三)

主动脉根部替换术（Bentall术）
彻底切除主动脉根部和瓣膜 手术技术难度相对较小 长期抗凝
术中风险不高
生存质量相对较差
Stanford A型夹层的细化分型
5－30例/百万人 台湾 42例/百万人 Stanford A型夹层
背景
Stanford B型主动脉夹层 生存率
100 80 60 40 20 0
1年 5年 10年
内科
外科
Pathophysiology of Aortic Dissection: Intimal Tear + Disease of the Aortic Media
A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方
Stanford A型夹层的细化分型
A2型 根部中度受累型

病理改变
主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内
膜部分剥离或全部撕脱
有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致
轻—中度主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层的细化分型

发病率 3/100,000 per year 凶险的疾病

早期死亡率 1-2% per hour
合理的治疗---改善生存率

早期确诊---性命攸关

误诊 死亡
病人可能无高危因素 症状不特异

临床症状：不典型

背景
发病率 死亡率
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00% 2天 2周 3月 5年
B2型—全胸降主动脉替换术
Stanford B型夹层的细化分型
B3型—胸腹主动脉替换术
杂交技术---Hybrid
未来心血管外科的发展方向
杂交手术间
人工血管内支架释放前后
支架释放前
支架释放后
Courtesy of Mike Dake, MD. Stanford Univ.
主动脉疾病的杂交手术
主动脉夹层的分型 及其治疗策略
阜外心血管病医院 大血管中心 魏以桢 副主任医师
weiyizhen@sohu.com
背景

1819年Laennec 1934年Shennan
主动脉夹层动脉瘤 系统描述形态学特点


1965年DeBakey
1970年Daily
提出分型
提出Stanford分型
Aortic Dissection: Introduction
Stanford A型夹层的细化分型
A2型 根部成形
Stanford A型夹层的细化分型
David手术（A2型）
Stanford A型夹层的细化分型
A3型 根部重度受累型
病理改变
窦部直径大于5厘米 或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层的细化分型
主动脉根部手术术式(一)

保留窦部 升主动脉及其远端手术
主动脉窦部、主动脉瓣成形术

操作简单 手术时间短 并发症少 术后无需服用抗凝药物 有二次手术的可能性25-45%

再发夹层


根部瘤样扩张
主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(二)

保留主动脉瓣的根部替换术(David术）
Intima
Media
Adventitia
Classification of Aortic Dissection: Based on Involvement of the Ascending Aorta
DeBakey I II III
Stanford
A 62%
B 38%
60
Cumulative Mortality (%)
B1型


部分胸降主动脉替换术
部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术

B2型

部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术
血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术

B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术
Stanford B型夹层的细化分型
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术
B1型
Stanford B型夹层的细化分型

慢性主动脉夹层

合并巨大和广泛的主动脉瘤

得到治疗后预期寿命长于西方国家
第一部分
Stanford A型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略
Stanford A型夹层的细化分型


主动脉疾病中常见的灾难性病变
手术效果较前明显改善


预凝人工血管
脑保护方法
深低温停循环

手术死亡率高（IRAD 统计）
International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Hagen PG, et al. JAMA 2000; 283:897
背景 我国主动脉夹层的特点

发病率高 青壮年多

高血压病发病率高 知晓率、控制率低

经济水平有限 卫生资源的分布不合理
外科手术

存在问题
外科手术
死亡率高 32.1% 内科保守 长期随访结果不理想 10年生存率 30–55%

新技术应用改变治疗策略
介入治疗---杂交技术
Stanford B型夹层研究背景
如何改善B型夹层预后 积极的干预治疗

急性期治疗策略

内科保守 介入治疗

外科手术

介入治疗指征