强化医院医保管理及其积极应对全民医保

强化医院医保管理及其积极应对全民医保

医疗保险担负着保障人民身体健康的重要责任，是惠及我国十几亿人民的重要社会保障制度。有条不紊地进行医保工作，是促进社会平稳发展的重要基础之一。而医保定点医院是医疗费用控制和医疗保险政策执行的中心，是医疗保险制度改革的载体。只有通过医保定点医院的实施，才能将医疗保险制度改革的各项政策规定，落实到参保人员的身上。所以，要实现促进医疗服务质量的提高，及时制止不规范的医疗服务行为，只有通过加强医保定点医院的医保管理工作，这样才能保障参保人员的切身利益。本文主要分析了全民医保给医院管理带来的挑战，探讨了强化医院医保管理工作的方法，进一步完善全民医保。

标签：医疗保险制度改革；医保管理；问题；全民医保

随着我国综合经济实力不断提升，社会经济的发展，政府正逐步建立和完善社会保障体系，并提出了“病有所医”的社会发展目标。医疗保险作为社会保障体系重要组成部分，引起了众多关注，国务院已经组成相关的医药卫生体制改革协调工作小组，开展相关的工作。同时，各地医保部门也在医疗行为监管、付费方式改革等方面纷纷出台新政，不断完善着各自的管理体制。各医院应如何面对医疗保险市场的扩大、医疗保险制度的完善及各类医保新政策的环境，如何在这种环境下生存和发展，进一步提升医院医疗保险管理水平，是当今医院管理者应当考虑的实际问题。

1 全民医保对医院管理带来的挑战

全民医保的逐渐实施、医疗保险制度的深入改革，给医院的发展带来了活力。各级政府为了解决百姓“因病返病、因病致病”、“看病难、看病贵”的难题，加强了对医疗机构的监管，出台了一系列政策措施，但由于医保基金的支付水平较低，加上其他的因素使然，导致医保管理面临着很大的挑战。

1.1 管理难度加大

医保病人是全民医保的所有服务对象，在此过程中医院变为弱势群体，管理机构的行政垄断，社保管理机构的拒付制，这些都会使医院的管理成本增加，管理起来难度加大。

1.2 市场竞争加剧

人们择医行为极大的改变，因为医疗保险管理机构更多的介入医院管理，定点医院是病人自主选择的对象，这样使医疗市场的竞争更加公平、公开；此外，基本医疗保险的出发点是“低水平、广覆盖”的原则，为满足病人的需求，要求医院必须提供质优价廉的服务，它一定程度上限制了新设备、新技术的使用。

1.3 医保管理规定与最佳救治原则矛盾

从价格低到高的用药原则，按医保规定的药品使用，可能耽误最佳救治时机；医院处于病人医保有限支付能力与无限医疗需求的矛盾中，导致医疗纠纷呈增长趋势，病人不想多花冤枉钱，且让医院独自承担医疗纠纷风险与救治结果，这给医保成本管理及医院质量管理带来的非常大的压力。

1.4 成本管理难度加大，服务成本增加

由于医疗保险制度对医院的定额控制指标定得过低，尽管定点医院基本按照医疗保险规定的标准进行诊治，还是导致各医院因医疗费用超支而被医保管理机构拒付的情况经常发生；此外，随着当前各种产品实现自主定价，其他行业相继市场化，医疗器械、药品等与医院关系密切的产品价格上涨明显，但此时医疗服务项目还是执行低于成本收费的价格，加上医疗服务项目定价相对偏低，医疗成本费用却明显上升，最终造成医院政策性亏损较大。

2 积极配合医保.加强医院管理

为使医院在竞争激烈的医疗市场中稳稳立足，使医保政策成为医院的良性发展动力，应当采取积极有效的措施应对医疗卫生制度改革，这是目前每一位医院管理者准确把握医院发展方向和运营重点的前提。

2.1 树立正确的竞争意识，转变思想观念

全面医保的发展方向，促使医院管理者必须坚持以需求为导向，充分考虑医保关系各方的利益，转变思想观念，全面地参与竞争中去。在服务上，要坚持病人至上，以人为本；在管理上，要树立合理的发展观、绩效观。

2.2 提高医院收入含金量，转换经营机制

随着推进医保制度改革，目前惟一的出路是提升医疗收入的含金量，医院现行的以高精检查治疗收入补偿、以药养医为主的补偿机制将很难维持发展和生存。

2.3 深入学习理解医保政策，广泛宣传教育

作为医疗服务的提供方，医院为了使参保人员及时享受到医保服务，医疗活动正常运作，最重要的是加强对医保政策的宣传教育。首先，要指导医护人员正确进行相关医保诊疗行为的操作；要增强其社会责任意识，规范医疗服务行为；要制定医疗保险工作手册，进一步强化监督和培训，加强对他们的宣传教育。其次，要提高和指导病员的理性消费意识，强化对参保病员的教育宣传；为进一步提高医保病员综合满意度，对待医保投诉要认真，减少不必要的纠纷；医保病员在医保方面出现的问题要及时解释，设置医保病员咨询专窗。

2.4 规范医疗服务行为，强化监督检查

医院工作的核心是医疗服务质量，医院要严厉杜绝不规范医疗服务行为，通过强化自身监督，避免医患矛盾、医保拒付等现象。首先，诊疗行为要进一步规范，医师用药权限加大控制，按病种实行定额处方，定期抽查病、历处方，對违规行为要严厉处罚；其次，为了与科室收入增减直接挂钩，通过严格控制药占比、平均住院日等指标，强化对科室的监管，强化科室成本核算的方法；另外，知情同意要认真落实，对医保病员的医用耗材、检查、部分自付的药品、自费等的收费情况，用药、治疗、病情情况都要知情同意。

2.5 完善医保管理科室的职能

医院的医保管理科室在医保制度执行中处于十分重要的地位，是维护患、保、医三方利益的桥梁，协调三方的关系。

3 结束语

医院作为医疗保险改革的最关键部门，是医疗服务提供方，是医疗保险制度的落实载体。随着全民医保的逐步实施、医保制度改革的深入，医院应抓住这样的机遇，积极应对全民医保，采取有效措施来深化内部管理，促进医疗保障水平的提高，实现保、患、医三方共赢局面。

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