持续质量改进方法--根本原因分析剖析

（2）确认问题时，需问“4WlE” 即出现何种问题(What)、在何处发生 (Where)、在何时发生(When)、为什么发生 (Why)及达到何种程度(Extent)，并确认事件发生 的先后顺序。问题定义应简单明确，要说明“做 错了什么”“造成了什么后果”，而不是直接跳 到“为什么会发生”，要避免在事实完全理清之 前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关， 那么就要判断是否与规定流程一致。
1.理论基础
2.目的
根本原因分析的目的是寻找系统过错与责 任，制定预防措施和可执行的计划，避免类 似事件再次发生。 （1）明确发生了什么事件？ （2）为什么会发展到这个地步？ （3）如何预防类似事件再次发生？
“亡羊补牢”
3.应用范围
（1）警讯事件：个案非预期的死亡或非自 然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件： 如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的 血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误 等事件。
（3）事件相关资料的收集 访谈人员(当事人和 相关人员)、设备调查、书面记录、发生地点和 方法流程等内容。还包括物证和书面文件等。相 关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重 要细节。 （4）事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事 件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同 时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表” 等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“头脑 风暴法”“书面头脑风暴法”和“差异分析”等 工具来确认要讨论的问题。
2.找出直接原因(近端原因) 此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。 直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外 在环境因素和其他因素等。 直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工 具和方法分析导致事件发生直接原因的同时，需进一步 收集佐证直接原因资料，并且评价直接原因干预措施的 效果。 在实际工作中，事件发生的首要问题就是找出直接 原因后，并在第一时间采取针对性措施，以避免损害的 扩大和不良事件再次发生，降低影响。
警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
（二）方法步骤 根本原因分析方法分为四大步骤（7小步）。 1.组成团队、调查事件与确认问题 （1）针对发生的事件成立RCA工作小组，收 集相关资料，还原事件经过并找出问题。 （2）确认问题时，需问“4WlE” （3）事件相关资料的收集 （4）事件还原并确认问题 2.找出直接原因(近端原因) 3.确认根本原因 4.制订并执行改进计划
4.制订并执行改进计划 找到根本原因只是解决不良事件的一半工作，必须 制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻 改善措施，以防止下一次事件的再次发生。 根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性的改进 计划，并贯彻执行。同时，应设立若干指标，监测系统 在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。 改进计划的制订和执行可采用PDCA或FOCUS— PDCA(Find、Organize、Clarify、Understand、 Select—Plan、Do、Check、Act)循环法。
1.组成团队、调查事件与确认问题 （1）针对发生的事件成立RCA工作小组，收集相关资料，还 原事件经过并找出问题。 根据事件的不同，选择RCA工作小组组成成员不同。如警 讯事件，工作小组成员应包括一线临床工作人员(医生、护士、 技师、药师等)、管理层人员(RCA指导)、专家等。成员以7～9位 为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是 否将其纳入。而对于不良事件中近似差错(near miss)，可由医院 管理职能科室牵头组织，由科室质控小组人员组成。所有参加 RCA调查人员均应受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。
持续质量改进方法 ——根本原因分析
赣南医学院第一附属医院 宋伟
一、根本原因分析（RCA）
（一）概述 根本原因分析法（root cause analysis，RCA） 是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过 程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯 性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而 不是个别人的表现。
①事件的发生虽然发生在个人，但是要解决问 题往往不是一个人的事情，也不是单独一个部门 能够解决的，而是与多个部门有关。 ②事件的发生与流程执行的失败有关，需要重 新探讨流程设计的合理性和严密性。 ③事件的解决要依赖于资源的调配，如增加人 力，提供物资保障，提高必需的财力。
根本原因分析关键在于找出原因与结果的关系。 要盯住直接原因，反复问： 是什么情况让这种问题发生? 为什么会发生这些事情? 做错了什么? 与什么事情相关(流程、资源)? 什么可以防止不发生? 一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为 止。 事件是否归因于系统因素，可用决策树进行判断。
（2）造成严重后果的不安全事件，即SAC 风险评估为一级或二级的事件。 （3）系统问题的事件或有特殊学习价值的 事件 （4）SAC风险评估为三级或四级但发生频 率高的事件。（如相同意外事件一个月发生2 次或2次以上）
SAC风险评估—严重度评估准则
严重程度
死亡 数周 极重度伤 害 重度伤害 中度伤害 无伤害或 轻度伤害
1
1
2
3
3Biblioteka Baidu
一年 数次
1
1
1
2
2
2
3
3
4
4
频 率
1-2年 一次
2-5年 一次
5年以 上
1
2
2
3
3
3
4
4
4
4
医疗错误
医疗不良事件
未造成伤 害的事件
可预防性的
无法避免的
迹近错失
医疗过 失
警讯事件
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第二层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第三层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
3.确认根本原因 如何从众多的直接原因中发掘出根本原因?基本思 路是回答以下三个问题： ①当这个原因不存在时，问题还会发生吗? ②如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同 因素而再次发生吗? ③原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗? 如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为 “否”，则为根本原因。确认根本原因最重要的是关注 相关系统和流程，而非个别员工表现，所谓的系统问题 如下。