总结创伤性膈疝的诊断和治疗经验

总结创伤性膈疝的诊断和治疗经验

目的：总结创伤性膈疝的诊断和治疗经验。方法：选择2012年12月-2014年12月在笔者所在医院进行治疗的创伤性膈疝患者45例，回顾性分析患者的临床资料。结果：术后出现1例呼吸功能衰竭、1例肺不张、3例呕吐窒息、3例肠麻痹、4例腹部感染、9例肺部感染。6例死亡，死亡率13.33%，1例死于肝脾破裂失血性休克、1例死于左心室穿透伤大出血、1例死于脑挫伤脑疝、1例死于术后肺部感染、2例死于急性胃扩张术后呕吐窒息。结论：创伤性膈疝临床表现缺乏特异性，容易被合并伤所掩盖，胸部X线电视透视是最有效的诊断辅助手段，应根据受伤的外力作用方向、体位以及原因选择合适的术式，并尽快实施。

标签：创伤性膈疝；诊断；治疗

创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效，目前其发病率有增多趨势。引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。直接损伤包括锐器伤，枪弹伤及医源性损伤等，间接损伤包括车祸、坠落、挤压伤及爆震伤等。创伤性膈疝主要的临床症状是膈肌破裂，腹腔内脏器进入胸腔，由直接或间接的暴力创伤引起，由于没有特异性的临床表现，且容易被合并伤所掩盖，该病非常容易被误诊或漏诊，丧失最佳的治疗机会，严重危害患者的生命安全，所以说早发现早确诊是其治疗的关键[1-2]。为了对创伤性膈疝的诊断和治疗经验进行系统的总结和归纳，本文特以45例创伤性膈疝为例进行论述，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月-2014年12月在笔者所在医院进行治疗的创伤性膈疝患者45例，其中男32例，女13例；年龄20～66岁，平均（45.2±4.5）岁；伤后2～36 h入院，平均（12.7±5.9）h；致伤类型：挤压13例，高空坠落

9例，锐器贯通8例，交通事故8例，钝物重击7例；左侧膈疝37例，右侧膈疝8例；闭合性损伤36例，开放性损伤9例：并发症：胃肠损伤11例、骨盆脊柱四肢骨折12例、颅脑外伤9例、失血性休克7例、肝脾破裂6例。

1.2 方法

査体前先询问病史，腹部症状有腹胀、呕吐、腹痛、恶心等，见“舟状腹”：腹部左右不对称且上腹部有空虚感；胸部症状有呼吸困难、呼吸音减弱或消失，胸痛、胸廓活动度减少。除合并伤外，创伤严重者会出现心率及呼吸增快、皮肤

湿冷、血压下降等情况，不及时处理可出现休克死亡。行辅助检査：载线胸片、MRI、彩超、CT检査、上消化道钡餐检査等，胸腔有腹腔内脏器即确诊[3]。本组45例创伤性膈疝患者行剖腹膈肌修补23例，行剖胸膈肌修补16例，行胸腹联合切口膈肌修补6例。手术病例证实：胸腔有腹腔脏器进人，膈肌破裂。合并血管大出血、腹腔内脏器破裂、严重颅脑损伤的患者先行手术，避免危及患者生命安全，然后剪去失活组织，并还纳与胸部组织粘连在一起的疝入胸腔的腹部脏器，注意彼此间的粘连。采用间断褥式全层方式缝合膈肌破裂口，缝合丝线选用7号或10号，必要的情况下还可使用钛网、阔筋膜、涤纶补片等修复过大的膈肌破裂口[4]。

2 结果

术后出现1例呼吸功能衰竭、1例肺不张、3例呕吐窒息、3例肠麻痹、4例腹、肺部感染9例。6例死亡，死亡率13.33%，1例死于肝脾破裂失血性休克、1例死于左心室穿透伤大出血、1例死于脑挫伤脑疝、1例死于术后肺部感染、2例死于急性胃扩张术后呕吐窒息。

3 讨论

创伤性膈疝是一种严重胸腹联合伤，占4.5%，两者同属胸外伤，只有0.8%～2.5%的胸外伤是创伤性膈疝，发病率并不高，主要症状有：膈肌裂口较小、胃肠道疝入不多时，一些患者可表现为慢性、不完全性肠梗阻。许多患者经积极抢救治疗后，病情相对平稳，经过一段时间（数天或数十天）后，由于进食、下床活动、排便等使腹压增加时，致使大量腹腔脏器疝入胸腔，患者出现急性、完全性肠梗阻症状，表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便，胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄、坏死后可导致胸腔严重感染，病情恶化。若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。笔者所在医院同期收治804例胸外伤患者，其中45例为创伤性膈疝，占5.6%。“外伤性膈疝系钝性伤或锐器穿透伤所致，由于胸腔内呈负压及呼吸时的抽吸作用，腹腔脏器进入到胸腔，压迫伤侧的肺脏，影响膈肌活动和呼吸，造成肺气体交换功能下降，致机体缺氧及二氧化碳潴留[5]”。严重情况下，疝入的脏器会出现绞窄、梗阻、甚至坏死，严重危害患者生命安全。创伤性膈疝的早期诊断中，是否能清楚了解受伤的作用力方向、部位以及原因非常关键。在所有的致伤类型中，钝性伤导致的创伤性膈疝最难诊断，误诊与漏诊较高，这是因为钝性伤损伤机制复杂、暴力大，会引发严重的四肢、骨盆、颅脑、脊柱等合并伤，对诊断形成干扰[6]。

本组试验钝物重击伤共7例，其中弯腰时被重物压伤1例，汽车撞击胸腹部致伤2例，汽车碾过腹部2例，塌方致伤2例，入院能立刻诊断的仅2例，占28.6%，剩下5例2～5 h后才诊断。不能立刻诊断的主要原因是并发的多种外伤症状掩盖创伤性膈疝引发的消化和呼吸系统症状。本组1例患者被车轮碾过腹部，致骨盆骨折、膀胱破裂、大腿软组织撕裂，由于未探查膈肌，只行剖腹膀胱修补术，术后出现呼吸急促、低血压、持续高热、胸痛、脉快，3 d后经X线检查发现纵隔严重移位、肝脏疝入右胸腔，剖胸手术无效死亡。所以为了避免漏诊，

外科医师剖腹探查钝性伤患者时应探查双侧膈肌。在创伤性膈疝的诊断中，CT、彩超、MRI等均对发现膈肌破裂有一定的帮助，但X线最为关键，具有其他检测手段不具有的优势。本组45例患者经X线检查诊断出22例膈疝，占48.9%。早期胸片通常会显示活动减弱、纵隔移位、膈肌模糊、膈肌提高、下胸部致密影、反常呼吸、肺不张等，对患者进行动态观察，如果见X线征象明显，说明疝入器官较多[7-8]。本组1例汽车撞击胸腹部致伤患者，伤后3 d左胸听到明显肠鸣音，但X线提示“左胸大量积液”，经电视X线透视和阅片，诊断为创伤性膈疝，经紧急手术治疗痊愈。相关的研究指出，上腹部或下胸部遭受创伤引发的创伤性膈疝可在患者胸部闻及肠鸣音。无论何种类型导致的膈肌破裂，其均不能自行愈合，所以一旦诊断为膈肌创伤，应立刻实施手术。为了避免手术时过度通气，应采用低潮气量辅助呼吸、清醒插管，并在气管内麻醉下实施手术。血气胸者的伤侧极容易在气管插管时出现张力性气胸，而张力性气胸会引发心搏出量减少、健侧肺受压、纵隔移位以及心跳骤停等，对此应先做闭式引流再施行手术。经腹行手术时为了排除腹腔脏器受伤的可能，会在缝合膈肌的同时对腹内脏器进行探查，发现器官时及时修复，脏器出血时及时止血[9-10]。由于锐器穿透伤会损失大血管、食管、气管，是必须行经胸手术的，但有时为了尽快处理受伤腹内脏器，还会同时行经腹手术。可供选择的术式有多重，但回纳则必须轻容，尤其是容易被撕裂的胃肠，为了避免呕吐或误吸引发窒息，还应做好胃肠减压，以免出现腹胀影响呼吸循环。采用间断褥式全层方式缝合膈肌破裂口，缝合丝线选用7号或10号，必要的情况下还可使用钛网、阔筋膜、涤纶补片等修复过大的膈肌破裂口。在相关的文献中创伤性膈疝的死亡率达到12.1%，本组45例患者，6例死亡，死亡率13.33%，导致死亡的直接原因是患者的脑、肾、心、大血管、肝等重要器官受到损害。此外，呼吸循环受膈疝影响后出现的误吸、呕吐窒息也是一大死亡原因。本组1例患者受严重钝性伤时处于饱餐状态，术中见大量食物潴留，心包和左膈肌裂开，修补心包、左膈肌，并还纳胃，由于并未清除扩张胃内容物，患者于术后清醒时频发呕吐，最后因误吸窒息死亡，是一次失败的手术，应在以后的手术注重扩张胃内容物的清除。

参考文献

[1]吴春雷，陈保富，叶中瑞，等.创伤性膈疝应用电视胸腔镜手术治疗临床价值分析[J].浙江创伤外科，2015，20（2）：297-298.

[2]刘健，何金奎，華晓阳，等.创伤性膈疝的临床诊断及手术治疗的疗效分析[J].浙江创伤外科，2015，20（2）：303-304.

[3]高海波.基层医院利用X线诊断创伤性膈疝的相关分析[J].生物技术世界，2015，9（4）：101.

[4]姬峰.创伤性膈疝37例分析临床分析[D].济南：山东大学，2014.

[5]张智慧，邰沁文，吐尔洪江，等.腹腔镜治疗陈旧性创伤性膈疝的初步探讨[J].中国微创外科杂志，2015，21（2）：143-145，155.