压力性损伤风险评估与管理ppt课件

Braden风险评估量表
Braden Scale 总分23分，15～18分为低危；13～14分为中危； 10～12分为高危；≤9份为极高危。
感 知： 机体对压力所引起不适感的反应能力。 潮 湿： 皮肤处于潮湿状态的程度。 活动能力：躯体活动的能力。 移动能力：改变/控制躯体的位置的能力。 营养： 平常食物摄入的模式。 摩擦力： 阻碍物体相对运动（或相对运动趋势）的力叫做摩擦力。
（与压力大小和接触面的粗糙程度有关）
剪切力： 施加于相邻物体表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量，
作用 于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供。 （剪切力比垂直方向的压力更具危险）
剪切力
摩擦力
压力性损伤风险评估
Braden压力性损伤风险评估量表 总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危
活动能力
1卧床不起
2局限于轮椅活动
3可偶尔步行
4经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部 分时间在床上或椅子上度过。
每天至少2次室外行走， 白天醒着的时候至少每 2h行走一次。
移动能力
改变/控制躯体的位置 的能力
1完全受限
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定 程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上 可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
Braden Scale 总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危
4分： 没有改变：对其讲话有反应，机 体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
感知：机体对压力所引起不适感的反应能力
压力性损伤风险评估
Braden压力性损伤风险评估量表 总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危
2严重受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的 躯体位置变动。
3轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
营养
1重度营养摄入不足
2营养摄入不足
3营养摄入适当
4不受限
独立完成经常性的大幅 度体位改变。
4营养摄入良好
压力性损伤风险评估与管理
复旦附属浦东医院 伤口造口中心 造口治疗师 瞿海红 2018年11月21日
2016年4月美国芝加哥共识会议
压疮 就是压力性损伤
“压力性损伤（pressure injure）”替代“压力性溃疡 pressure ulcer”更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处 的压力性损伤。
NPUAP于2016年4月8-9日在美国芝加哥召开分期共识会，此次会 议有400名专家参会，来自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期小组及 参会者在相互讨论与投票后达成一致，公布术语更改：“压力性溃疡 (Pressure ulcer)”更改为“压力性损伤(Pressure injury)” ，更 新解读分期并以图片的形式确认了新的术语。
对其讲话有反应，机体 没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
2经常潮湿
3偶尔潮湿
4很少潮湿
皮肤处于潮湿状态的程 度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动 患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
皮肤通常是干的，只需 按常规换床单即可。
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大 部分机体对疼痛的感觉受限。
潮湿
1持久潮湿
Braden压力性损伤风险评估量表
评分 2大部分受限
3轻度受限
4没有改变
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，但不是所有的时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感觉障碍。
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品）， 偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者鼻饲或TPN能 达到绝大部分的营养所需。
每餐能摄入绝大部分食 物从来不拒绝食物，通 常吃4份或更多的肉或 乳制品，两餐间偶尔进 食。不需其他补充食物。
摩擦和剪切力
1有此问题
2有潜在问题
3无百度文库显问题
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰 到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重 新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
压力性损伤最新定义
定义：发生在皮肤和(或)皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处
或与医疗器械或其他器械有关。
表现：完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 原因：由于存在强烈的和（或）长期压力或压力联合剪切力导致。 影响：软组织对压力和剪切力的耐受性，受到微环境、营养、灌注、
合并症以及软组织状况自身条件的影响。
指南： 根据全球研究成果，收纳了（发生率、预防性皮肤护理、预防性使用 敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压力性损伤、医 疗器械相关压力性损伤等）研究结果，90%的项目与预防有关，进一 步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识。
Braden风险评估量表
项目 感知
1 完全受限
机体对压力所引起不适 感的反应能力
1分： 完全受限：对疼痛刺激没有反应 （没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。
3分： 轻度受限：对其讲话有反应，但 不是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一、两个肢体对疼痛或不适 感觉障碍。
2分： 大部分受限：只对疼痛刺激有反 应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体 不适。或者机体一半以上的部位对疼痛 或不适感觉障碍。
平常食物摄入模式
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天 能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液 体，没有摄入流质饮食。或者禁食和，或清流摄入或静脉 输入大于5d。
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入 量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低 于理想量的流质或者管饲。