TIVA和TCI的临床应用2008.04.26

与丙泊酚单药镇静（ EC50=3.5 µg/ml ）相比下 降（%） 40.0％ 51.4%
术中维持 (门诊病人)
பைடு நூலகம்
AEP=35
丙泊酚 瑞芬太尼
4.96
2
3.46
4
3.01
mg· -1 L μg·L-1
8
• Milne SE Br J Anaesth. 2003 May;90(5):623-9.
临床应用相关问题 三
– 输注速度 = 负荷量(Bolus) + 消除(Elimination)+转运(Transfer) – 八十年代后期Roberts提出的10 – 8 – 6方案即是此种给药方法 的雏形
6 4 2 0 0
10 mg/kg/hr
8 mg/kg/hr
6 mg/kg/hr
10
20
30
40
得普利麻全静脉麻醉10－8－6方案
TCI 分类
• 根据靶控环路的不同
– 开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要
设定目标浓度；
– 闭合环路CL-TCI：通过反馈信号（如BP、HR、
BIS）自动调节给药系统。
TCI具体步骤
• 开始靶控输注
• 麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度 • 手术结束前选择适当的时机停止靶控输注
靶控血浆（TCI Plasma）
术中镇静深度易于调控
苏醒期可预测 苏醒平稳
7.
8.
苏醒期恶心、呕吐发生率低
对手术室环境无污染
输注技术的发展
人工输注
BET方案
计算机控制静脉输注系统
TCI Diprifusor
什么是TCI
• TCI (Target Control Infusion) 靶控静脉输注
• TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础，通 过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来 控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一 种静脉给药方法。
– 术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低
丙泊酚TCI的实施
• 苏醒
– 睁眼 1 – 1.5 ug/ml
– 定向力恢复
<1.2 ug/ml
– 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血
浆浓度越高，而效应室浓度相同。
唤醒麻醉
• • • • • • • • • • • • 术前访视向患者讲述注意事项，取得病人的同意和配合 术前30min肌注阿托品0.5mg 麻醉诱导，芬太尼(3μg/kg) ，异丙酚TCI浓度为6-8μg/ml，置入喉罩 麻醉维持异丙酚TCI靶浓度为3-5μg/ml，雷米芬太尼TCI靶浓度在2ng/ml 手术开始时静脉注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml 用0.2%罗哌卡因行头皮切口局部浸润麻醉 剪硬脑膜时靶控浓度降至2μg/ml 硬脑膜完全切开前5min停止异丙酚输注 病人清醒后拔出喉罩 皮层体感诱发电位，运动区或语言区皮层刺激术定位病灶附近脑功能区 重新置入喉罩恢复异丙酚TCI(靶浓度为3-5μg/ml)至手术结束 根据需要可追加芬太尼1-2μg/kg
丙泊酚TCI的实施
麻醉维持
• 靶浓度通常设定在 3-6 ug/ml ，常规辅助镇痛药
– 小手术 – 大手术 1.5-4.5 ug/ml 3-6 ug/ml
• 不同人群推荐维持用靶浓度
– ASAⅠ-Ⅱ 3.5-5.3 ug/ml
– 心脏病人或ASA Ⅲ-Ⅳ
– 年龄>55岁
2.8-3.4 ug/ml
3.5 ug/ml
Blood propofol (µg/ml)
当丙泊酚和麻醉性镇痛药联合使用时，不仅减少了丙泊酚的用量，而且 病人苏醒的速度加快，苏醒的质量提高，病人更加舒适
国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静 半数动作反应消失的影响
联合用药 瑞芬太尼 2ng/ml 4ng/ml 丙泊酚EC50 2.10µg/ml 1.70µg/ml
–椎管内麻醉复合全身麻醉（TIVA或TCI）
硬膜外阻滞明显减少全麻药物的用量
阿片类药物的用量减少 与丙泊酚联合进行TIVA或TCI时，靶浓度明显降低 苏醒质量更高：迅速、无痛、安静；术后PCEA
总结
• TIVA﹠TCI前景宽阔
– 药品：短效，可控性强 – 器械：逐渐变先进
– 闭环（closed-loop)自控给药：
全身麻醉时药物的选择
镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷…… 镇 痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼
肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵…… 抑制反射：艾司络尔、硝普钠……
静脉复合麻醉（全凭静脉麻醉，total intravenous anesthesia, TIVA)
第三节
静脉麻醉药的血浆靶浓度参考(ug/ml)
• 丙泊酚的TCI初始水平
– 效应室-----中枢效果
– 血药浓度-----心血管副作用
– 老年人、心血管代偿较差的患者
• 血浆TCI，分两至三步缓慢提升
丙泊酚/瑞芬太尼 推荐的血药浓度
•
TIVA • 丙泊酚 3-5 g/ml • 瑞芬太尼 2-6 ng/ml
•
TIVAN • 氧化亚氮: 65-70% • 丙泊酚 at 2.5-3.5 g/ml • 瑞芬太尼 at 2-6 ng/ml
药物名称 丙泊酚 丙泊酚+芬太 尼1ng/ml 丙泊酚+芬太 尼2ng/ml 硫喷妥钠 咪唑安定 依托咪酯 氯 胺 酮 0.6 15.6 0.14-0.6 0.25-0.35 0.31-0.5 1.2 1.0 1.6 意识消失 Cp50 3.3 意识消失 Cp95 5.4 切皮Cp50 15.2 5.2 2.7 39.8 6 0.05-0.08 0.2-0.3 切皮Cp95 27.4 苏 醒
临床应用相关问题 四
• 丙泊酚的气道问题
– 推注剂量小，下颌紧闭、屏气、抵抗 – 较大诱导剂量或 TCI
• 对困难气道的充分估计
– 试验量：20~50mg---面罩测试通气 – 正压通气设备、备好快效肌松药 – 两种以上常用的建立气道的方法
• 如：面罩/常规气管插管/喉罩
临床应用相关问题 五
• 苏醒时间 ＝ 计算的时间 ？
• • • • • • 血浆浓度迅速上升至设定值 效应室浓度上升相对缓慢 所需效应产生滞后 诱导和维持平稳 术后恢复好 适用于老年、体弱、心功能较 差的患者
靶控效应室（TCI Effect Site）
• 效应室浓度迅速达到设定值
•
• • • •
血浆浓度产生明显的超射
迅速产生预期的中枢效应 诱导时间短，预见性强 血浆浓度的超射可能对呼吸循 环产生抑制 适用于年轻、体壮、心功能良 好的患者
TCI的优点
• 确定血药浓度，控制麻醉深度
• 快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳 • 中断给药后，迅速维持稳定血药浓度
• 根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒
TIVA和TCI的药代动力学基础
• 目标浓度控制系统由计算机根据药物的药代动力学模型
和相应的参数计算和控制输注速度,其指导思想源自 Kruger-Thiemer提出的BET方案
• TCI系统，实质上是包含有一个药物的药代动力学模
型的输注装置。
Diprifusor / TCI 的组成
• 药物
– 得普利麻预充注射器(Pre-Filled Syringe) – 带有识别标记
• 输注系统
– Diprifusor 软件
– 内装有Diprifusor软件的输注泵
TCI装置
Graseby 3500泵
TIVA和TCI的临床应用
第三军医大学西南医院麻醉科 鲁开智 2009.04
麻醉首次公开演示（1846年10月16日）
全身麻醉的基本要求和临床策略
镇痛 意识丧失
麻醉干预
内环境稳定 肌松
麻醉状态/深度 外在刺激 内在刺激
静脉麻醉的优点
1. 2. 3. 4. 5. 6.
诱导平稳、迅速 病人舒适 无诱导期兴奋和躁动
1.6-2.9
升高 靶浓度 降低 靶浓度
麻醉医生选择目标 控制浓度
病人
病人数据
年龄、体重、身高等
内含药代学程 序的微处理器
输注泵
TCI系统的组成部分
丙泊酚TCI的实施
麻醉诱导
• 术前药
– 无术前药 – 有术前药 4-8 ug/ml 2-6 ug/ml
• 年龄
– 20岁后，每10岁靶浓度下降0.24 ug/ml
1. 2. 3. 4.
推注负荷剂量: 1.5 ～ 2 mg/kg 6 min后开始持续输注10 mg/kg/hr 40 min后减为 8 mg/kg/hr 2 hr后减为 6 mg/kg/hr
此方案可维持血药浓度于4 g/ml
得普利麻全静脉麻醉9－7－5方案
9－7－5方案:
同10 – 8 – 6方案，血药浓度维持 3 ～3.5 g/ml 优点：简便、实用、对设备要求不高 缺点：不能保证需要的靶浓度
TCI 系统性能的影响因素
• 系统硬件
– 输注泵的准确性
• 系统软件
– 药代动力学模型数学化的精度
• 药代动力学的变异性
– 年龄、体重、疾患（肝肾功能衰竭、低蛋白血症
、高脂蛋白血症、微循环灌注不足等）
• 药物间相互作用
TCI 的临床应用
TCI 分类
• 根据靶控目标的不同
– 血浆靶控输注：t1/2keo小，宜选择血浆浓度为靶 浓度 – 效应室靶控输注：以效应室浓度为靶浓度，起效 快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学 。t1/2keo大，宜选择效应室浓度为靶浓度。
TCI装置
ALARIS IVAC TIVA TCI泵
静脉给药方法的比较
缺点：不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓 度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡 状态。仅适用于短小手术的麻醉。
多次重复注射
治疗窗
持续输注
达稳态血浆浓度需4 ~ 5个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐 升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度
的全麻
新西兰的报告:甚至在早产儿中应用丙泊酚
临床应用相关问题 七 • TIVA的术后镇痛
– 单纯瑞芬-----停药前追加其他镇痛药
• 如：芬太尼50~100g，可塞风
– 麻醉中复合镇痛药
• 先长后短；复合吸入麻醉药
– 衔接术后镇痛（PCA）
• • 在手术室或PACU滴定镇痛的负荷剂量 如：吗啡3mg
– 采用 TCI 技术 – 短小手术-----尽可能简单用药
• 丙泊酚/瑞芬/肌松药（拮抗）
– 大手术-----充分的术后恢复时间
• 咪唑安定+丙泊酚（有效，经济） • 芬太尼+瑞芬
– 停药顺序-----肌松药/丙泊酚/瑞芬
临床应用相关问题 六
丙泊酚在婴幼儿麻醉中的应用
既往丙泊酚用于3岁以下的婴幼儿的药理学知识有限，许多国家不 允许在这个年龄范围应用丙泊酚 欧洲于2002年6月18日增加了静安新适应证,可用于4周-3岁婴幼儿
靶控输注的原则及注意事项
• 靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充 换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度 • 手术结束前根据手术进程和药物的t1/2cs选择停止输 注的时机，不宜过早 • 注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉 阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓
临床应用相关问题 一
• 可行! • 参数？
• 我们已经进入了全静脉麻醉的时代
• 麻醉医师的责任仍然重要！
– 监测
– 排除干扰
– 调控
• 静脉麻醉仍需学习，普及，和研究
谢 谢!!
• 麻醉深度 • 术中知晓 • 个体差异
怎样处理 药代动力学和药效动力学的变异? 个体差异？
BIS 监测丙泊酚 麻醉深度６０～４０
根据临床效果和麻醉医师的经验
临床应用相关问题 二
• 丙泊酚和瑞芬太尼联合应用
• 瑞芬太尼起效快，作用强，但不能单独诱导 • 神智消失的ED50为12μg·L-1 • 剂量高达20μg·L-1，也不能使所有病人神智消失 • 大剂量使肌僵的发生率高。 • 为确保病人神智消失，瑞芬太尼必须联合丙泊酚或吸入麻醉药
Propofol-Remifentanil Interaction
Plasma remifentanil (ng/ml)
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2
7 min 6 min
Adequate anesthesia Awakening
12 min
4 6 8 10 12 14 16