TIVA和TCI的临床应用2008.04.26
2.TIVA-TCI
（ Total Intravenous Anaesthesia & Target Control Infusion ）
麻醉维持的重要方法
静脉麻醉药的药代动力学
静脉麻醉药物在体内的过程
1.
分布（Distribution）
–
药物进入体内后即向全身分布，在血液与各组织器官之间达 到动态平衡，可分为一室模型、二室模型和三室模型
全凭静脉麻醉TIVA的实施方法(1)
• 早期经验用药方式: 1.推注负荷剂量1.5~2mg/kg 2.术中维持剂量6~12mg/kg/h 3.采用递减法, 即手术中期开始减量
全凭静脉麻醉TIVA的实施方法(2) • 10-8-6方案: 1. 推注负荷剂量:1.5~2mg/kg
2. 6min后开始持续输注10mg/kg/h
持续输注即时半衰期
• 指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的
时间
• 随药物输注持续时间的延长而增大
• 在多房室模型时能很好地描述机体对药物的处置速度
常用麻醉药物的持续输注即时半衰期
常用静脉麻醉药的CSHT
药物名称 1 min
CSHT（min）
1 hr 3 hr
丙泊酚
咪达唑仑 硫喷妥钠
2.
消除（Elimination）
–
多数药物由肝脏代谢后其代谢产物经肾脏排出。消除方式有
零级动力学和一级动力学两种方式
药物在血浆内的分布（水箱模型）
二室模型（Two - compartment model）
血流丰富的组织
三室模型（Three-compartment model）
Ke0
效应室
K1e K12 K13
TCI在生殖医学中的临床应用
TCI在生殖医学中的临床应用一、引言随着我国社会经济的发展和人们生活水平的提高，生殖健康问题越来越受到广泛关注。
辅助生殖技术（ART）作为解决不孕不育问题的重要手段，已经成为生殖医学领域的研究热点。
而靶向治疗（Targeted Therapy）作为近年来兴起的生物治疗方法，已经在肿瘤、自身免疫病等领域取得了显著成果。
本文将探讨靶向治疗在生殖医学中的临床应用，以期为我国生殖医学研究提供新的思路。
二、靶向治疗在生殖医学中的应用1.提高卵子质量靶向治疗可以通过调控卵子发育过程中的信号通路，提高卵子质量。
例如，研究发现，通过抑制PI3K/AKT信号通路，可以降低多囊卵巢综合征（PCOS）患者卵泡液中的雄激素水平，改善卵子质量，提高受孕率。
2.促进精子发生靶向治疗可以针对精子发生的特定环节，如精原细胞增殖、精母细胞分化等，通过调控相关信号通路，促进精子发生。
例如，研究发现，利用JAK2抑制剂治疗特发性少精子症，可以显著提高患者精子数量和活力。
3.改善子宫内膜容受性靶向治疗可以通过调控子宫内膜相关因子的表达，改善子宫内膜容受性。
例如，研究发现，利用雌激素受体调节剂他莫昔芬治疗子宫内膜异位症，可以降低患者子宫内膜异位症相关因子表达，提高胚胎着床率。
4.治疗复发性流产靶向治疗可以针对复发性流产的病因，如自身免疫异常、血栓前状态等，通过调控相关信号通路，治疗复发性流产。
例如，研究发现，利用抗磷脂综合征治疗药物阿司匹林联合低分子肝素治疗复发性流产，可以显著降低流产风险。
5.提高胚胎发育质量靶向治疗可以通过调控胚胎发育过程中的信号通路，提高胚胎发育质量。
例如，研究发现，利用Wnt信号通路激活剂治疗胚胎发育不良，可以显著提高胚胎发育速度和胚胎质量。
三、靶向治疗在生殖医学中的挑战与展望1.安全性问题靶向治疗药物在生殖医学中的应用仍面临一定的安全性问题。
部分药物可能对胚胎发育产生不良影响，因此在临床应用中需谨慎评估药物的安全性和有效性。
TCI的特点和临床应用
TCI-静脉麻醉的里程碑
➢ 从药理学来说，效应室如同中央室、周边室 一样，是理论上的空间组合
➢ 药物作用的靶位，如受体、离子通道或酶等， 是反映药物临床效果的部位
➢ 药物血浆浓度与效应之间的关系
➢ 效应滞后于药物血浆浓度
TCI的定义 TCI的必要性 TCI的优越性 TCI的相关药理学概念 TCI的适应症 TCI的类型 TCI的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站
与消除半衰期不同，t1/2cs不是一定值，它随药物输 注剂量和时间的不同而不同
Context sensitive half life
t1/2cs
Time required to get 50% decrease of the concentration
120
fentanyl
90
alfentanil
Hutton P et al. 1995
TCI 对血流动力学的影响
健康成人
>55岁
心脏病人
诱导期
SBP(12-26%) DBP (16-28%)
与手控组有可比性
低血压 SBP与DBP 合用阿片药物者更 和年青组无区别 明显
维持期
通常变化不大
在SBP的变化大于 通常变化不大 青年组
Overall results from clinical trial programme
75
(SD 18.8)
UK 的研究， ASA I or II 级病人
The initial infusion rate was higher with `Diprifusor´ TCI (1,200 ml/h) than with manual controRl ussell D et al. 1995
全静脉麻醉---靶控输注
药物传送的途径
直接从血到脑 最终血药浓度取决于药代动力 学
间接从吸入气到肺泡，到 血，再到脑。 最终血药浓度取决于V/Q 比值
异丙酚(Propofol) 异丙酚在1987年就被用于全麻诱导、维持 和加强患者的长期镇静。它以起效快、恢复 迅速等优点在临床麻醉中广泛应用，已经成 为常用的静脉麻醉药。异丙酚最大的特点是 在药代动力学上具有较大的分布容积，而且 总分布清除率超过肝血流量，苏醒快，术后 恶心呕吐发生率低。临床剂量对呼吸抑制轻 微、短暂，对循环功能影响较小。
பைடு நூலகம்
滴速或泵速的调整能满足不同的 手术刺激需要。然而单纯连续注入的 直接缺点是达到稳态血药浓度的时间 较长，因此在临床上可以将单次注入 和连续注入结合起来使用，以尽快地 达到所需的血药浓度，并以连续输注 来维持该浓度。
单次+ 持续静脉给药
单次给药
10 8 6 4 2 0 0 20 40 60 80 100 120 140 ±¼ Ê ä (m in)
Propofol TCI, Effect Site Target
(丙泊酚TCI，效应部位靶浓度)
6
诱导
丙泊酚浓度
4
(mcg/ml)
术前
切皮
调整剂量 缝皮 等待
2
稳态
唤醒患者
0
0 10 20 30 40 50 60
时间(分钟)
TCI临床应用和发展方向： TCI的应用可以为病人快速建立所需要 的稳定血药浓度，而麻醉医生也可因此估计 药物对病人产生的效果。在临床麻醉中， TCI技术可用于巴比妥类、阿片类、异丙酚 、咪唑安定等药物诱导和麻醉维持。复合双 泵给予异丙酚与短效镇痛药，可满意地进行 全凭静脉麻醉。TCI迅速实现稳定血药浓度 特点，将有利于进行药效学、药物互相作用 的实验研究。
TCI的临床应用
1. 维持恒定的血浆浓度
2. 随意调节 3. 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗
¶ (ug/ml) ¨È Å
为什么使用 TCI
基本出发点 使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用 标准挥发罐调节那样简单
二、靶控输注（TCI）的理论基 础－经典的房室药代动力学理论
房室模型的概念
药物经静脉注射进入血液，就会自血管向 组织间液扩散，扩散范围的大小（容积） 就是房室概念。如果扩散的容积只有1 个， 称之为一室模型，如果扩散的容积是2个， 称之为二室模型，以此类推有三室、多室 模型等。
£ ug/ml © ¶ ¨ Å È £ ¨
治疗窗(Therapeutic Window) 持续静脉给药
达稳态血浆浓度需4 ~ 5个半衰期，芬太尼等药物需15 h以 上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延 长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难 以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度
三、TCI的分类
根据作用部位可分为: 1)血浆浓度为目标的TCI系统 2)效应室为目标的TCI系统
靶控血浆（TCI Plasma）
• 血浆浓度迅速上升至设 定值
• 效应室浓度上升相对缓 慢 • 所需效应产生滞后 • 诱导和维持平稳
• 术后恢复好
• 适用于老年、体弱、心 功能较差的患者
靶控效应室（TCI Effect Site）
相关问题
• 关于个体化给药： 年龄变量对药动学的影响： 老年人由于脏器功能退化，并且通常合并 慢性疾病，对麻药耐受降低，诱导维持量 明显少于年轻人。Marsh模型中没有引用年 龄变量，Dyck和Schuttler模型引用了这个 变量。引用年龄变量可改善TCI准确性。
相关问题
TCI在重症监护病房的应用
TCI在重症监护病房的应用作为一名在重症监护病房(ICU)工作的护士，我深知疼痛管理的重要性。
在过去的工作中，我曾目睹因疼痛管理不当导致的各种并发症，甚至影响患者的预后。
因此，当我了解到TCI(Target Controlled Infusion，目标控制输注)技术在重症监护病房中的应用时，我深感兴奋。
通过运用TCI技术，我们可以更精确地控制患者的镇痛剂量，降低并发症的风险，提高患者的舒适度。
在这篇文章中，我想分享我在ICU中运用TCI技术的经验和心得。
让我简要介绍一下TCI技术。
TCI是一种基于药代动力学和药效学的计算机控制输注技术，通过计算和调节药物的输注速率，以达到预设的血药浓度。
与传统的镇痛方法相比，TCI可以根据患者的生理状态和疼痛程度，实时调整药物剂量，从而实现个体化的疼痛管理。
在ICU中，我们常常需要面对各种严重的疼痛源，如手术创口、器官损伤、疾病进展等。
这些疼痛可能导致患者焦虑、抑郁，甚至影响其预后。
因此，有效的疼痛管理对于ICU患者至关重要。
而TCI技术恰好为我们提供了一种精确、可靠的疼痛管理方法。
运用TCI技术进行疼痛管理，要确定合适的药物和剂量。
在ICU 中，我们常用的是镇痛药物芬太尼和瑞芬太尼。
通过查阅相关文献和指南，结合患者的体重、年龄、病情以及疼痛程度，我们可以计算出合适的靶浓度。
然后，将患者的信息输入到TCI设备中，设备会根据预设的靶浓度和患者的生理状态，自动调整药物的输注速率。
在实际操作过程中，我们需要密切观察患者的生理反应和疼痛程度，及时调整靶浓度。
通过与患者沟通，我们可以了解其疼痛感受，从而更好地调整药物剂量。
还需要注意监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征，以确保疼痛管理的安全性。
在运用TCI技术的过程中，我发现了一些明显的优势。
TCI可以根据患者的实时需求调整药物剂量，实现个性化疼痛管理。
这有助于降低过度镇静和镇痛的风险，减少并发症的发生。
TCI可以减轻患者对疼痛的恐惧和焦虑，提高其舒适度。
TCI技术及临床应用
TCI技术及临床应用 TCI技术及临床应用什么是TCI？什么是TCI？靶Target Controlled Infusion(TCI)，即靶控输注，控输注，，即靶控输注是一种输注系统，是一种输注系统，以药代动力学和药效动力学为基础，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶基础，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度，通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅, 血药浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅, 调整靶浓度来控制麻醉的深浅以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。
以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。
TCI需要什么参数？TCI需要什么参数？需要什么参数 What does TCI involve? Microprocessor (= computer) manages the infusion pump Instead of calculating doses in mg/kg/h ... … the anaesthetist enters: Body weight of the patient Age of the patient Required blood concentration of drug (= target blood concentration in ?g/ml) TCI硬件和软件 TCI硬件和软件 Key components of any TCI system Basic software and hardware Pharmacokinetics –a validated model with specific parameters for drug Algorithm(s) to control infusion rate “Control unit” i.e. software and microprocessors for above Infusion pump “Communication” system between “control unit” and infusion pump User interface for input of patient data and target blood concentration TCI应用注意事项TCI应用注意事项 TCI只是协助麻醉医师维持满意麻醉深度只是协助麻醉医师维持满意麻醉深度的一个非常有用的工具，不能完全靠TCI 的一个非常有用的工具，不能完全靠进行麻醉，进行麻醉，麻醉深度的调节还得依靠麻醉医师 TCI与 TCI与TIVA TCI自动调整血药浓度自动调整血药浓度 TIVA手动调整手动调整为什么选择TCI？为什么选择TCI？吸入麻醉药物为7或11房室模型，使麻醉诱吸入麻醉药物为7 11房室模型，房室模型导和苏醒时间难以预测；而静脉麻醉药物导和苏醒时间难以预测；如丙泊酚为典型的3房室模型，t1/2明确，如丙泊酚为典型的3房室模型，明确，麻醉诱导和苏醒时间可较准确的估计 TCI由微量泵自动给药，减轻了麻醉医师的由微量泵自动给药，由微量泵自动给药劳动强度选择TCI的一个重要原因在于什么是理想的选择的一个重要原因在于什么是理想的麻醉药物静脉麻醉呼吸道刺激作用设备要求可控性环境污染无简单好无污染吸入麻醉有需要特殊挥发罐与血/ 与血/气分配系数有关手术室环境及大气污染什么是理想的麻醉药？什么是理想的麻醉药？ 1.起效迅速、作用安全，要求一个臂—1.起效迅速、作用安全，要求一个臂—脑循环时起效迅速间就能起效, 与其他药物无相互作用，间就能起效, 与其他药物无相互作用，且对注射部位无损害 2.对重要生理机能及保护性反射干扰较小 2.对重要生理机能及保护性反射干扰较小 3.应具备镇痛效应 3.应具备镇痛效应 4.应具备肌肉松弛特性 4.应具备肌肉松弛特性 5.使用中安全可靠闲置时无污染、无燃烧、使用中安全可靠， 5.使用中安全可靠，闲置时无污染、无燃烧、无爆炸，对人体无过敏性、不致吐、爆炸，对人体无过敏性、不致吐、无心律不齐及颅内压增高等副作用 6.舒适的清醒过程及迅速完全的恢复， 6.舒适的清醒过程及迅速完全的恢复，代舒适的清醒过程及迅速完全的恢复谢产物中性化及迅速排泄等目前尚无一种麻醉药物是理想的麻醉药但丙泊酚最接近，物，但丙泊酚最接近，尤其是在合用短效阿片类药物如瑞米芬太尼的情况下丙泊酚接近理想麻醉药丙泊酚符合理想麻醉药要求的第1 丙泊酚符合理想麻醉药要求的第1、2、4 和6条，如果如瑞米芬太尼合用则符合第 3条吸入麻醉药物除符合第3 条外，吸入麻醉药物除符合第3和4条外，不符合其他条因此，只有丙泊酚适合用TCI TCI而非吸入麻因此，只有丙泊酚适合用TCI而非吸入麻醉药 TCI有什么优点TCI有什么优点？有什么优点？方便使用：方便使用：操作简便易于控制麻醉深度显示血药浓度补偿输注免除用量计算从诱导至苏醒连续输注麻醉维持: 麻醉维持: 麻醉深度控制佳麻醉平稳心血管和呼吸参数易于控制诱导效果可用于估计维持效果丙泊酚丙泊酚-三房室模型 Pharmacokinetic properties of ‘Diprivan’ (propofol) Open, three-compartment model keo Drug equilibrates between and within compartments Second compartment 2 k12 Effect compartment k1e Central compartment 1 V1 k10 Elimination k13 Intravenous infusion Third compartment 3 k21 k31 TCI的基本药代动力学 TCI 的基本药代动力学血药浓度药量容量药量血药浓度＝血药浓度＝容量清除 Plasma Clearing Organ Clearance = Flow of plasma completely cleared of drug 半衰期半衰期为药物浓度降低50%所需要的时间半衰期为药物浓度降低50%所需要的时间50% Volume ≈ Clearance 丙泊酚药代学特点Pharmacokinetic parameters for ‘Diprivan’ (propofol) Incorporated in ‘Diprifusor’ TCI Software* V1 Volume of central compartment k 10 Elimination rate constant from the central compartment 228 ml kg –1 0.119 min –1 k e0 Elimination rate constant from the 0.26 min –1 effect compartment Intercompartmental distribution rate constants k 12 k 21 k 13 k 31 *? University of Glasgow 0.114 min –1 0.055 min –1 0.0419 min –1 0.0033 min –1 丙泊酚临床应用诱导质量平稳、快速、平稳、快速、可靠维持质量平稳、易于控制麻醉深度、平稳、易于控制麻醉深度、血流动力学稳定苏醒质量快速、快速、完善苏醒期质量苏醒早期快速、快速、时间可预测苏醒中期意识恢复快且完善、意识恢复快且完善、出院早苏醒晚期完全恢复至术活动前水平、极少PONV 完全恢复至术活动前水平、极少PONV 并发症少Low frequency of adverse events with ‘Diprivan’ USA survey of > 25,000 patients Pain on injection Nausea and/or vomiting Excitement Hypotension Bradycardia Pain Hypertension 0.4 0.3 0.3 1.3 1.1 1.9 5.2 Total with report of adverse event 2% 4% 6% Percentage of patients n = 25,891 8% 10% 10.8% 12% Continued ... McLeskey CH et al. 1993 Low frequency of adverse events with ‘Diprivan’ USA survey of > 25,000 patients continuation Rash Confusion Coughing Somnolence Light or delayed anaesthesia Tachycardia Laryngismus Total with report of adverse event 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1 0.1 10.8% 2% 4% 6% Percentage of patients n = 25,891 8% 10% 12% McLeskey CH et al. 1993 靶控浓度和诱导时间 Target concentration and induction tim e Guidance based on results of‘Diprifusor’ TCI clinical trial program m e Titrate against the response of the patient in order to achieve the depth of anaesthesia required In adults (under 55 years of age) – usually 4 to 8 ?g/m l In prem edicated patients –initial target 4 ? g/m l In unprem edicated patients –initial target 6 ? g/m l Induction tim e with these targets is generally within the range of 60 to 120 seconds A lower initial target should be used in patients: –over the age of about 55 years –ASA grades III or IV Consult full, local prescribing inform ation TCI诱导质量 TCI诱导质量 Quality ofinduction with ‘Diprifusor’ TCI UK study of mainly ASA grade I or II patients Percentage of patients ‘Diprifusor’ TCI Poor 2.5% Manual control Poor 5.0% Adequate 22.8% Good 74.7% Adequate 22.5% Good 72.5% n = 79 n = 80 The initial infusion rate was higher with `Diprifusor? TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of`Diprivan? administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p < 0.05) with `Diprifusor? TCI (201 mg) than with manual control (160 mg) Hutton P et al. 1995 TCI维持质量 TCI维持质量Quality of maintenance with ‘Diprifusor’ TCI UK study of mainly ASA grade I or II patients Percentage of patients (assessed by observer) ‘Diprifusor’ TCI Poor 0% Adequate 22.4% Manual control Poor 3.8% Adequate 27.5% Good 68.7% Good 77.6% n = 76 n = 80 The initial infusion rate was higher with `Diprifusor? TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of `Diprivan? administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p < 0.05) with `Diprifusor? TCI (201 mg) than with manual control (160 mg) Hutton P et al. 1995 切皮体动 Movement in response to initial surgical incision UK study of mainly ASA grade I or II patients NS p = 0.19 30% Percentage of patients 28.8% 20% 19.7% 10% Manual control n = 80‘Diprifusor’ TCI n = 76 The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the ‘Diprifusor’ TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h) Russell D et al. 1995 术中知晓 Movement during the remainder of maintenance period Excluding initial surgical incision in UK study p = 0.02 30% Percentage of patients 26.2% 20% 10% 11.8% Manual control n = 80 ‘Diprifusor’ TCI n = 76 The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the ‘Diprifusor’ TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h) Russell D et al. 1995 “Diprifusor”TCI的操作步骤Diprifusor”TCI的操作步骤装入得普利麻预冲注射器 PFS Bolus或Purge方式将得普利麻充入输注管道 Bolus或Purge方式将得普利麻充入输注管道Diprifusor”TCI TCI模式选择输注泵处于“Diprifusor TCI模式检查识别的得普利麻浓度输入病人资料和初始血液靶浓度开始输注靶控浓度 Maintenance target concentrations Overall results from ‘Diprifusor’ TCI clinical trial programme Patient type Mean maintenance target concentration Healthy adult patients (ASAI or II) 3.5 to 5.3 ?g/ml Cardiac patients (ASA II, III or IV) 2.8 to3.4 ?g/ml Age over 55 years 3.5 ?g/ml 输入病人参数的范围 ? ? ? 年龄：16-100岁年龄：16-100岁体重：30-150公斤体重：30-150公斤药物靶浓度：0.1药物靶浓度：0.1-15μg/ml 靶浓度如超过10μg/ml 10μg/ml，靶浓度如超过10μg/ml，需经确认后才有效 TCITCI-欧洲研究结论‘Diprifusor’ TCI: conclusions European multicentre study ‘Diprifusor’ TCI was easily learnt and well accepted by anaesthetists For anaesthesia with‘Diprivan’,the clinical profiles of ‘Diprifusor’ TCI and manual control are very similar Overall user preference: of the two techniques,‘Diprifusor’ TCI was preferred by most anaesthetists (93%) and they found it easier to use (89%). Servin FS, 1998 TIVA中得普利麻临床使用方法 TIVA中得普利麻临床使用方法 1010-8-6方案：方案： 1 2 3 4 推注负荷剂量: 推注负荷剂量: 1mg/kg 马上开始持续输注10mg/kg/h 马上开始持续输注10mg/kg/h 10min后减为 10min后减为 8mg/kg/h 20min后减为 20min后减为 6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于3μg/ml 此方案可维持靶浓度于3μg/ml TCI-丙泊酚＋ TCI-丙泊酚＋瑞芬由于丙泊酚无镇痛作用，在临床由于丙泊酚无镇痛作用，在临床TCI中应中应合用瑞米芬太尼。
TCI的药代动力学基础和临床应用
TCI的药代动力学基础和临床应用靶浓度控制输注（target-controlled infusion, TCI）技术,已经广泛为临床应用。
对于麻醉医生而言，不仅要会应用TCI，而且要知道其原理，才能用得更好和有所创新。
TCI是药代动力学和药效学的研究成果与计算机结合的产物，本篇文章的目的就是介绍相关的知识和此技术的临床应用。
药代动力学研究涉及高等数学知识和公式推导，本篇将不做介绍，只涉及一些重要的概念和应用，如果有兴趣可以从这些概念中进一步深究，一定会有长足的进步。
房室模型的概念和计算药物经静脉注射进入血液，就会自血管向组织间液扩散，扩散范围的大小（容积）就是房室概念。
如果扩散的容积只有一个，我们称之为一室模型，如果容积是两个被称之为二室模型，以此类推还有三室模型等。
室模型类型的判定根据是血药浓度的经时曲线。
由于许多药物与血浆蛋白结合，或脂溶性强，往往计算出的容积很大，以至于超过人体的体积。
因此在许多情况下，容积的大小没有确定的生理腔隙与之对应。
但在有些情况下，某种药物（化合物）在体内的分布容积有明确的生理腔隙对应。
例如：I131-白蛋白的分布容积就是血浆容积，因其基本不向血管外扩散。
还有S35子的分布容积可以代表细胞外液的容积。
从药物分布的速度上可以推断，药物首先在血浆内迅速分布（混匀），然后扩散至血液循环丰富的器官，如心、脑、肾和肝脏等，再向血循环较差的组织分布，继而向更差的组织分布。
因此我们习惯上将循环较好的组织器官称为中央室，余者称为周边室。
所以一个药物注入体内，其分布可以是一室模型、二室模型或三室模型，这取决于观察时间的长短，观察的时间足够长可以捕捉到外周室的分布信息，就可得出两室或三室模型的结论。
分布容积的临床意义在于负荷药量的确定，分布容积的计算方法依赖血药浓度的测定。
根据公式：V（分布容积）=X0（药物剂量）/C0（血药浓度经时曲线外延至零时刻）） 这是最简单的一室分布模型的计算公式。
论文异丙酚TCI模式和TIVA模式麻醉泵用于人流的麻醉效果分析
异丙酚TCI模式和TIVA模式麻醉泵用于人流的麻醉效果分析BACHELOR'S THESIS OF HUBEI UNIVERSITY FOR NATIONALITIESTCI of propofol and propofol TIV A mode model for Effect of induced abortion(Department) name of the College of MedicineProfessional Medical (Anesthesia direction)Name of Student Long XiangHu Ying instructor目录摘要 (1)Abstract (2)前言 (3)1 材料与方法 (3) (3) (3) (3) (3)2 结果 (4) (4)麻醉后HR、血压、DBP、SBP、SPO2比较 (4)恢复期不良反应比较 (4)异丙酚剂量比较 (4)3结论与讨论 (5)参考文献 (6)声明 (7)致谢 (8)摘要目的观察使用IVACR TCI&TIVA MARKⅡ麻醉泵，比较异丙酚的靶浓度控制输注TCI 模式与全凭静脉麻醉(total Intravenous controled anesthesia，TIVA)TIVA模式用于人工流产麻醉的临床效果，研究异丙酚的两种持续输注方式中，TCI模式是否比TIVA模式更有益于临床。
方法选择60例孕5—11周自愿施行人工流产术的病例，随机分为TCI组和TIVA组，TCI组行丙泊酚TCI全身静脉麻醉，TIVA组行恒速输注全身静脉麻醉，记录两组患者麻醉前、手术前、扩宫颈、吸宫、手术结束的BIS、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SP02)；意识恢复时，即对语言指令有正确反应和定向力恢复时间(从末次异丙酚停药起)，记录患者的呼之反应时间、离院时间、恢复期不良反应(有腹痛、恶心呕吐等)；异丙酚的用量及手术总时间。
TCI在烧伤治疗中的临床应用
TCI在烧伤治疗中的临床应用一、引言烧伤是人体受到热力、电能、化学物质、辐射等因素作用，导致皮肤及深部组织损伤的一种常见创伤。
烧伤治疗一直是临床医学研究的重要课题，如何减轻患者痛苦、降低并发症发生率、提高治愈率，是烧伤治疗的关键。
近年来，TCI（Target-Controlled Infusion，目标控制输注）技术在烧伤治疗中得到了广泛应用，并取得了显著的临床效果。
二、TCI技术简介TCI技术是一种基于药代动力学和药效学原理，通过计算机控制输注设备，实现药物浓度精确控制的给药方法。
TCI技术可根据患者的具体情况，如年龄、体重、性别等，设定药物的目标浓度，并通过闭环控制系统自动调节输注速率，使血药浓度稳定在目标范围内。
与传统的间断给药和持续给药相比，TCI技术具有更高的安全性和有效性。
三、TCI在烧伤治疗中的应用1. 疼痛管理烧伤患者常常伴随剧烈的疼痛，有效的疼痛管理对患者的康复具有重要意义。
TCI技术可根据患者的疼痛程度和需求，精确控制镇痛药物的输注，使患者在中枢神经系统中维持稳定的药物浓度，达到良好的镇痛效果。
与传统间断给药相比，TCI技术可减少药物过量或不足的风险，降低并发症发生率。
2. 抗感染治疗烧伤创面容易感染，严重时可导致全身性感染，威胁患者生命。
TCI技术可根据病原菌的药敏结果，精确控制抗菌药物的输注，使药物在体内维持有效浓度，达到抑制病原菌生长的目的。
与传统持续给药相比，TCI技术可根据患者的药代动力学参数，实时调整药物输注速率，减少药物不良反应，提高抗感染治疗效果。
3. 免疫调节烧伤后，患者免疫系统功能受损，易导致感染和并发症。
TCI技术可精确控制免疫调节药物的输注，使药物在体内维持稳定浓度，促进免疫系统功能的恢复。
例如，TCI技术可用于输注糖皮质激素，抑制炎症反应，减轻组织损伤；也可用于输注免疫球蛋白，提高患者免疫力，预防感染。
4. 营养支持烧伤患者的营养需求较高，合理的营养支持对患者的康复至关重要。
TCI临床应用
肝移植
肝脏虽然是丙泊酚代谢的主要器官，但丙 泊酚肝外代谢占相当大的比重。研究发现， 丙泊酚肝外代谢占丙泊酚总体代谢的40%70%。因此TCI可用于肝移植的手术，麻醉 苏醒时间可能延长
检查识别的得普利麻浓度 输入病人资料和初始血液靶浓度
开始输注
输入病人参数的范围
• 年龄：16-100岁 • 体重：30-150公斤 • 药物靶浓度：0.1-15μg/ml
靶浓度如超过10μg/ml， 需经确认后才有效
“Diprifusor”TCI的实
施麻醉维持
靶浓度通常设定在 3-6μg/ml，常规辅助镇痛药
TIVA中得普利麻临床使用方法
10-8-6方案： 1 推注负荷剂量: 2mg/kg 2 马上开始持续输注10mg/kg/h 3 10min后减为 8mg/kg/h 4 20min后减为 6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于3μg/ml
“Diprifusor”TCI的实施
“Diprifusor”TCI采用的得普利麻药代学参 数
3. 其它优点
• 便于携带 • 有数据储存和提取功能 • 麻醉过程中可设置文件记录
TCI在各科的应用
由于TCI适用范围广，几乎适用于所有患 者，以下主要就TCI在某些特殊病种中的 应用进行说明
耳鼻咽喉科
耳鼻咽喉科手术为血性分泌物易流入气 管，麻醉苏醒期易引起误吸。TCI由于苏 醒快且完善，最大限度的减少了误吸的 危险
心脏手术
体外循环心脏直视手术术中清醒的发生率在所 有手术中最高
为防止术中清醒以前大量使用地西泮。地西泮 的使用使患者术后ICU时间延长
TCI能够很好的防止术中知晓，术后拔管造， 特别适用于快通道心脏手术的麻醉
体外循环导致血糖升高，丙泊酚这样的乳剂是 否增加血糖水平尚无定论，有研究认为丙泊酚 并不增加体外循环中血糖水平
TCI临床操作
报警信息（部分）
CLAMP OPENED.（推进器松脱） OCCLUSION.（堵塞） EMPTY/OCCLUSION.（注射器空/堵塞） ENDED(KVO=0.5).（结束） LOW BATTERY.（电池电力不足） FAULT.（故障） NOT INFUSING.（非注射状态） < 3 mins to END.（三分钟内结束） < 2 ml to END. （剩余2 ml 结束） NEARLY EMPTY.（排空预警） AC MAINS FAILURE.（外部交流电源失效）
所需临床效应产生滞后
诱导和维持平稳
术后恢复好
适用于老年、体弱、心功能较差的患者
10
以效应室浓度为靶控浓度的特点
效应室浓度迅速达到设定值
迅速产生预期的中枢的临床效应
诱导时间短，预见性强
血浆浓度超射对呼吸循环可产生抑制
适用于年轻、体壮、心功能良好者
11
效应室或中央室靶控
What predicts loss of consciousness?
25
普通模式操作
•设定速度 ml/hr
•排气PURGE
•累加数清零RESET •按START键
26
普通模式操作中
更改
总量
•箭头闪烁 •运行中更改数据，按CHANGE键进入，按 START键确认
27
使用TCI 模式
开机
– 按TCI 功能键
28
使用TCI 模式
显示（初始化中)
然后安装专用的注射器
HH：MM：SS
时 分 秒
INFO 查看
42
使用TCI 模式
TCI的特点和临床应用
发生动态改变 给药方式和剂量直接影响这种改变
效应室药代动力学模型
T1/2Keo Remifentanil 1.1min Propofol 2.6min Sufentanil 5.8min
T1/2 Keo
21
3
三室模型
第二室 2
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
1、起效时间长: 达稳态血浆浓度的时间长,需4 ~ 5个半衰期 2、长时间蓄积作用: 随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生 3、难以调节血药浓度：根据病人反应和手术刺激强度随时调节
静脉给药方法-- 靶控输注（TCI）
浓度(ug/ml)
14
静脉靶控输注
（Target Controlled Infusion TCI）
汕头大学医学院第一附属医院 程明华
TCI的定义 TCI的必要性 TCI的优越性 TCI的相关药理学概念 TCI的适应症 TCI的类型 TCI的实施方法 协奏曲麻醉输注工作站
Target Controlled Infusion，TCI译 为靶浓度控制输注 ，又称目标浓度控 制输注
TCI 维持麻醉的质量
病人百分比 (主要通过观察来估计)
TCI的意义
微处理器控制输注泵 改变了按mg/kg/h计算剂量的概念 麻醉医生仅需要输入
病人的体重 病人的年龄 所需的血药浓度( 靶浓度 g/ml )
TCI 的诱导时间
平均诱导时间 (seconds)
20
40
60
80
TCI
n = 79
人工控制输注
n = 80
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• 丙泊酚的TCI初始水平
– 效应室-----中枢效果
– 血药浓度-----心血管副作用
– 老年人、心血管代偿较差的患者
• 血浆TCI，分两至三步缓慢提升
丙泊酚/瑞芬太尼 推荐的血药浓度
•
TIVA • 丙泊酚 3-5 g/ml • 瑞芬太尼 2-6 ng/ml
•
TIVAN • 氧化亚氮: 65-70% • 丙泊酚 at 2.5-3.5 g/ml • 瑞芬太尼 at 2-6 ng/ml
Propofol-Remifentanil Interaction
Plasma remi9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2
7 min 6 min
Adequate anesthesia Awakening
12 min
4 6 8 10 12 14 16
药物名称 丙泊酚 丙泊酚+芬太 尼1ng/ml 丙泊酚+芬太 尼2ng/ml 硫喷妥钠 咪唑安定 依托咪酯 氯 胺 酮 0.6 15.6 0.14-0.6 0.25-0.35 0.31-0.5 1.2 1.0 1.6 意识消失 Cp50 3.3 意识消失 Cp95 5.4 切皮Cp50 15.2 5.2 2.7 39.8 6 0.05-0.08 0.2-0.3 切皮Cp95 27.4 苏 醒
靶控输注的原则及注意事项
• 靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充 换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度 • 手术结束前根据手术进程和药物的t1/2cs选择停止输 注的时机，不宜过早 • 注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉 阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓
临床应用相关问题 一
全身麻醉时药物的选择
镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷…… 镇 痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼
肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵…… 抑制反射：艾司络尔、硝普钠……
静脉复合麻醉（全凭静脉麻醉，total intravenous anesthesia, TIVA)
第三节
静脉麻醉药的血浆靶浓度参考(ug/ml)
的全麻
新西兰的报告:甚至在早产儿中应用丙泊酚
临床应用相关问题 七 • TIVA的术后镇痛
– 单纯瑞芬-----停药前追加其他镇痛药
• 如：芬太尼50~100g，可塞风
– 麻醉中复合镇痛药
• 先长后短；复合吸入麻醉药
– 衔接术后镇痛（PCA）
• • 在手术室或PACU滴定镇痛的负荷剂量 如：吗啡3mg
• 麻醉深度 • 术中知晓 • 个体差异
怎样处理 药代动力学和药效动力学的变异? 个体差异？
BIS 监测丙泊酚 麻醉深度６０～４０
根据临床效果和麻醉医师的经验
临床应用相关问题 二
• 丙泊酚和瑞芬太尼联合应用
• 瑞芬太尼起效快，作用强，但不能单独诱导 • 神智消失的ED50为12μg·L-1 • 剂量高达20μg·L-1，也不能使所有病人神智消失 • 大剂量使肌僵的发生率高。 • 为确保病人神智消失，瑞芬太尼必须联合丙泊酚或吸入麻醉药
1. 2. 3. 4.
推注负荷剂量: 1.5 ～ 2 mg/kg 6 min后开始持续输注10 mg/kg/hr 40 min后减为 8 mg/kg/hr 2 hr后减为 6 mg/kg/hr
此方案可维持血药浓度于4 g/ml
得普利麻全静脉麻醉9－7－5方案
9－7－5方案:
同10 – 8 – 6方案，血药浓度维持 3 ～3.5 g/ml 优点：简便、实用、对设备要求不高 缺点：不能保证需要的靶浓度
– 输注速度 = 负荷量(Bolus) + 消除(Elimination)+转运(Transfer) – 八十年代后期Roberts提出的10 – 8 – 6方案即是此种给药方法 的雏形
6 4 2 0 0
10 mg/kg/hr
8 mg/kg/hr
6 mg/kg/hr
10
20
30
40
得普利麻全静脉麻醉10－8－6方案
临床应用相关问题 四
• 丙泊酚的气道问题
– 推注剂量小，下颌紧闭、屏气、抵抗 – 较大诱导剂量或 TCI
• 对困难气道的充分估计
– 试验量：20~50mg---面罩测试通气 – 正压通气设备、备好快效肌松药 – 两种以上常用的建立气道的方法
• 如：面罩/常规气管插管/喉罩
临床应用相关问题 五
• 苏醒时间 ＝ 计算的时间 ？
TCI 分类
• 根据靶控环路的不同
– 开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要
设定目标浓度；
– 闭合环路CL-TCI：通过反馈信号（如BP、HR、
BIS）自动调节给药系统。
TCI具体步骤
• 开始靶控输注
• 麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度 • 手术结束前选择适当的时机停止靶控输注
靶控血浆（TCI Plasma）
• TCI系统，实质上是包含有一个药物的药代动力学模
型的输注装置。
Diprifusor / TCI 的组成
• 药物
– 得普利麻预充注射器(Pre-Filled Syringe) – 带有识别标记
• 输注系统
– Diprifusor 软件
– 内装有Diprifusor软件的输注泵
TCI装置
Graseby 3500泵
TCI装置
ALARIS IVAC TIVA TCI泵
静脉给药方法的比较
缺点：不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓 度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡 状态。仅适用于短小手术的麻醉。
多次重复注射
治疗窗
持续输注
达稳态血浆浓度需4 ~ 5个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐 升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度
TIVA和TCI的临床应用
第三军医大学西南医院麻醉科 鲁开智 2009.04
麻醉首次公开演示（1846年10月16日）
全身麻醉的基本要求和临床策略
镇痛 意识丧失
麻醉干预
内环境稳定 肌松
麻醉状态/深度 外在刺激 内在刺激
静脉麻醉的优点
1. 2. 3. 4. 5. 6.
诱导平稳、迅速 病人舒适 无诱导期兴奋和躁动
TCI的优点
• 确定血药浓度，控制麻醉深度
• 快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳 • 中断给药后，迅速维持稳定血药浓度
• 根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒
TIVA和TCI的药代动力学基础
• 目标浓度控制系统由计算机根据药物的药代动力学模型
和相应的参数计算和控制输注速度,其指导思想源自 Kruger-Thiemer提出的BET方案
• 可行! • 参数？
• 我们已经进入了全静脉麻醉的时代
• 麻醉医师的责任仍然重要！
– 监测
– 排除干扰
– 调控
• 静脉麻醉仍需学习，普及，和研究
谢 谢!!
Blood propofol (µg/ml)
当丙泊酚和麻醉性镇痛药联合使用时，不仅减少了丙泊酚的用量，而且 病人苏醒的速度加快，苏醒的质量提高，病人更加舒适
国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静 半数动作反应消失的影响
联合用药 瑞芬太尼 2ng/ml 4ng/ml 丙泊酚EC50 2.10µg/ml 1.70µg/ml
– 采用 TCI 技术 – 短小手术-----尽可能简单用药
• 丙泊酚/瑞芬/肌松药（拮抗）
– 大手术-----充分的术后恢复时间
• 咪唑安定+丙泊酚（有效，经济） • 芬太尼+瑞芬
– 停药顺序-----肌松药/丙泊酚/瑞芬
临床应用相关问题 六
丙泊酚在婴幼儿麻醉中的应用
既往丙泊酚用于3岁以下的婴幼儿的药理学知识有限，许多国家不 允许在这个年龄范围应用丙泊酚 欧洲于2002年6月18日增加了静安新适应证,可用于4周-3岁婴幼儿
术中镇静深度易于调控
苏醒期可预测 苏醒平稳
7.
8.
苏醒期恶心、呕吐发生率低
对手术室环境无污染
输注技术的发展
人工输注
BET方案
计算机控制静脉输注系统
TCI Diprifusor
什么是TCI
• TCI (Target Control Infusion) 靶控静脉输注
• TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础，通 过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来 控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一 种静脉给药方法。
1.6-2.9
升高 靶浓度 降低 靶浓度
麻醉医生选择目标 控制浓度
病人
病人数据
年龄、体重、身高等
内含药代学程 序的微处理器
输注泵
TCI系统的组成部分
丙泊酚TCI的实施
麻醉诱导
• 术前药
– 无术前药 – 有术前药 4-8 ug/ml 2-6 ug/ml
• 年龄
– 20岁后，每10岁靶浓度下降0.24 ug/ml
– 术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低
丙泊酚TCI的实施
• 苏醒
– 睁眼 1 – 1.5 ug/ml
– 定向力恢复
<1.2 ug/ml
– 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血
浆浓度越高，而效应室浓度相同。
唤醒麻醉
• • • • • • • • • • • • 术前访视向患者讲述注意事项，取得病人的同意和配合 术前30min肌注阿托品0.5mg 麻醉诱导，芬太尼(3μg/kg) ，异丙酚TCI浓度为6-8μg/ml，置入喉罩 麻醉维持异丙酚TCI靶浓度为3-5μg/ml，雷米芬太尼TCI靶浓度在2ng/ml 手术开始时静脉注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml 用0.2%罗哌卡因行头皮切口局部浸润麻醉 剪硬脑膜时靶控浓度降至2μg/ml 硬脑膜完全切开前5min停止异丙酚输注 病人清醒后拔出喉罩 皮层体感诱发电位，运动区或语言区皮层刺激术定位病灶附近脑功能区 重新置入喉罩恢复异丙酚TCI(靶浓度为3-5μg/ml)至手术结束 根据需要可追加芬太尼1-2μg/kg