攀枝花市医疗保障事务中心关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关问题的通知

攀枝花市医疗保障事务中心关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关问题的通知各县（区）事务中心、各定点医疗机构：按照攀枝花市医疗保障局、攀枝花市人力资源和社会保障局《关于转发《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉有关问题的通知》的通知》（攀医保〔2019〕132号）要求，自2020年1月1日起，全面执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》），结合我市业务经办工作实际，经研究并报上级主管部门同意，现就有关问题通知如下。

一、关于药品目录维护及结算有关问题（一）关于目录切换问题。

2020年1月5日，我市医保系统开始进行目录切换工作，至2020年1月6日 0时完成切换工作，具体时间以市医保信息中心通知为准。

（二）关于编码维护及对码问题。

我市统一使用省医保局根据《国家药品目录》建立的西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片数据库，并严格执行我省药品数据库管理规定，同时，调整我市一、二类门特药品、两病药品和谈判药品等目录库。

各定点医疗机构应于2020年1月1日前下载所有目录库，认真完成本单位HIS系统编码的维护及对码工作；对使用医保直通系统的定点医疗机构，此次药品编码更换无需单独对码，市医保信息中心更换新目录后即可正常使用。

（三）关于结算报销问题。

为确保《国家药品目录》执行后参保人员正常结算且数据真实，各定点医疗机构除正常办理出院外，对我市2020年1月6日前入院的参保人员，于2020年1月5日上传所有在院病人业务数据，并确保系统内所有在院病人 1月6日前业务信息真实、齐全，并完整固化保留。

上述参保人员2020年1 月6日后出院的，分别按原目录和新目录计算其医疗费，并按规定合并结算。

我市参保人员垫付费用报销以出院日期为准，2019年12月31日及以前出院的，执行原目录；2020年1月1日及以后出院的，执行《国家药品目录》。

二、关于执行药品目录有关问题（一）关于凡例调整问题。

有关《国家药品目录》凡例中目录构成、名称与剂型、限定支付范围调整的部分（见附件），各医保经办机构要对调整部分加强审核，必要时要核查临床依据。

各医疗机构应及时将完整的《国家药品目录》在院内培训，并对院内系统做适应性改造，保障临床医师全面了解目录全部内容，正确引导临床医师根据病情合理用药，正确理解限定支付范围不是对药品法定说明书的修改，严格审核限定支付范围的药品，对不符合限定条件的，更改医院审批通过标志后上传。

（二）关于开具中成药处方和中药饮片处方问题。

按照国卫办医函〔2019〕558号文件有关要求，我市定点医疗机构具有相应资质的医师开具中成药处方和中药饮片处方，符合以下标准，医保基金方可支付：1.三级医院中医类别医师应按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辩证施治原则的，可以开具中成药处方和中药饮片处方；2.三级医院其他类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辩证施治原则的，可以开具中成药处方；取得省级以上教育主管部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班并取得相应证书的，或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习满3年并取得《传统医学师承出师证书》的，可以开具中成药处方和中药饮片处方；3.二级及以下医疗机构医师开具中成药处方和中药饮片处方，暂不执行国卫办医函〔2019〕558号文件有关要求，实行3年过渡期。

过渡期结束后按国卫办医函〔2019〕558号文件有关要求执行。

各医疗机构应将具有相应医师的资质材料上报市医疗保障事务中心核定、备案。

各医保经办机构应将核准资格的医师纳入我市医保诚信协议管理，对各医疗机构开具中成药处方和中药饮片处方的医师资质纳入日常监管和稽核范围，探索纳入智能审核和监控范围，完善智能监控系统和规则。

（三）关于删除品种问题。

《国家药品目录》删除西药名单中的275种、《国家药品目录》删除中成药名单中的71种，自2020年1月1日起不再执行。

三、工作要求（一）提高认识。

《国家药品目录》是基本医疗保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准，也是切实保障参保人员临床用药需求的基础。

各医保经办机构、各定点医药机构要高度重视，提高认识，各司其责，按照通知要求抓好贯彻落实。

（二）明确责任。

为确保《国家药品目录》的实施，各定点医疗机构要克服困难，积极组织，认真开展药品编码信息维护工作；要明确工作要求，注意时间节点，责任落实到人，按时保质完成任务，确保新版药品目录按时实施；要及时组织院内培训工作，做好新老药品目录的衔接工作，确保按新目录用药、处方；要认真做好参保职工的宣传解释工作，确保我市参保人员待遇享受。

（三）加强监管。

各医保经办机构要加强定点医药机构使用《国家药品目录》的监督管理，加大药品费用审核力度，严格药品支付管理，并将执行使用《国家药品目录》的情况，纳入定点服务协议管理和考核范围。

各定点医疗机构要认真执行《国家药品目录》，采取有效措施促进临床合理用药。

（四）及时反馈。

各医保经办机构、各定点医药机构要按要求严格执行《国家药品目录》，在实施过程中发现的重要情况和问题，请及时反馈上报。

附件：《国家药品目录》凡例中调整部分攀枝花市医疗保障事务中心2019年12月30日附件《国家药品目录》凡例中调整部分一、中药目录构成中药饮片部分除列出支付的品种892 个外，同时列出了不得纳入基金支付的饮片43个；单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付的108个；单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付，限临床危重患者抢救的2个。

（一）不得纳入基金支付的饮片。

阿胶、白糖参、豹骨、朝鲜红参、穿山甲、醋山甲、玳瑁、冬虫夏草、胴骨、蜂蜜、狗宝、海龙、海马、猴骨、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角镑片、羚羊角粉、羚羊角尖粉、鹿鞭、鹿筋、鹿茸、鹿茸粉、鹿茸片、鹿尾、驴鞭、马宝、玛瑙、牛骨头、牛黄、炮山甲、珊瑚、麝香、烫猴骨、天山雪莲、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车。

（二）单独使用时不予支付，且全部由这些组成的处方也不予支付的饮片。

阿胶珠、艾叶、八角茴香、白果仁、白胡椒、百合、鳖甲胶、薄荷、草豆蔻、炒黑芝麻、炒花椒、炒决明子、沉香、陈皮、赤小豆、川贝母、大枣、淡豆豉、当归、刀豆、丁香、榧子、粉葛、佛手、茯苓、干姜、干石斛、蛤蚧、枸杞子、管花肉苁蓉片、广藿香、龟板胶、龟甲胶、核桃仁、荷叶、黑豆、黑芝麻、红景天、胡椒、琥珀、花椒、黄芪、藿香、金钱、花蛇、金银花、净山楂、酒苁蓉、酒当归、酒蛤蚧、酒蕲蛇、酒乌梢蛇、菊花、菊苣、橘红、决明子、昆布、辣椒、莱菔子、莲子、莲子心、龙眼肉、芦荟、鹿角胶、鹿角霜、罗汉果、麦芽、玫瑰花、蜜百合、蜜罂粟壳、胖大海、蕲蛇、蕲蛇肉、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉片、肉豆蔻、肉桂、三七粉、桑椹、沙棘、砂仁、山药、生姜、檀香、天麻、乌梅、乌梅肉、乌梢蛇、乌梢蛇肉、巫山淫羊藿、鲜芦根、鲜鱼腥草、香橼、小茴香、熊胆粉、薏苡仁、淫羊藿、罂粟壳、余甘子、玉竹、郁李仁、月季花、珍珠粉、栀子、炙黄芪、炙巫山淫羊藿、炙淫羊藿。

（三）单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付，限临床危重患者抢救的饮片。

红参、红参片。

二、西药名称与剂型调整部分（一）西药通用名含罗马数字的药品。

西药通用名中包含罗马数字的药品单独列出。

（二）西药合并归类剂型有调整的部分。

1.口服常释剂型：普通片剂（片、素片、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊；2.栓剂：栓剂、直肠栓、阴道栓；3.注射剂：注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、注射用乳剂、乳状注射液、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针、注射用浓溶液。

（三）备注栏标有◇的药品有调整的部分。

1.西药部分第179号缓解消化道不适症状的复方OTC制剂包括：复方颠茄氢氧化铝片、复方嗜酸乳杆菌片、复方碳酸钙咀嚼片、复方消化酶胶囊、复方胰酶散、复合乳酸菌肠溶胶囊、铝镁颠茄片、铝镁混悬液；2.西药部分第1149号缓解感冒症状的复方OTC 制剂包括：（1）氨酚伪麻胶囊；（2）氨酚伪麻颗粒剂；（3）氨酚伪麻美芬胶囊；（4）氨酚伪麻美芬片；（5）氨酚伪麻美芬片；（6）氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）/苯酚伪麻片；（7）氨酚伪麻美芬片（Ⅲ）；（8）氨酚伪麻那敏胶囊；（9）氨酚伪麻那敏胶囊（夜用）；（10）氨酚伪麻那敏片；（11）氨酚伪麻那敏溶液；（12）氨咖麻敏胶囊；（13）氨咖愈敏溶液；（14）氨麻苯美片；（15）氨麻美敏口服溶液剂；（16）氨麻美敏片；（17）氨麻美敏片（Ⅱ）；（18）氨麻美敏片（Ⅲ）；（19）贝敏伪麻片；（20）布洛伪麻分散片；（21）布洛伪麻胶囊；（22）布洛伪麻颗粒剂；（23）布洛伪麻片；（24）酚咖麻敏胶囊；（25）酚咖片；（26）酚麻美敏胶囊；（27）酚麻美敏片；（28）酚美愈伪麻口服液；（29）复方氨酚美沙糖浆；（30）复方氨酚那敏颗粒；（31）复方氨酚葡锌片；（32）复方酚咖伪麻胶囊（Ⅱ）；（33）复方氢溴酸右美沙芬糖浆；（34）复方锌布颗粒剂；（35）复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊；（36）复方愈创木酚磺酸钾口服溶液；（37）复方愈酚喷托那敏糖浆；（38）咖酚伪麻片；（39）美酚伪麻片；（40）美敏伪麻口服液；（41）美愈伪麻胶囊；（42）美愈伪麻口服溶液；（43）美愈伪麻口服液；（44）喷托维林氯化铵片；（45）喷托维林氯化铵糖浆；（46）扑尔伪麻片；（47）双扑伪麻颗粒；（48）伪麻那敏胶囊；（49）右美沙芬愈创甘油醚糖浆；（50）愈创维林那敏片；（51）愈酚喷托异丙嗪颗粒；（52）愈酚维林片；（53）愈酚伪麻片；（54）愈美胶囊；（55）愈美颗粒剂；（56）愈美片。

三、限定支付范围调整部分（一）标有▲的药品。

参保人员住院使用，医保基金不予支付；离休干部、二等乙级以上革命伤残军人住院使用，其所患疾病在药品法定说明书规定的适应症范围内的，医疗统筹资金按规定支付；（二）标注了适应症的药品。

参保人员出现适应症限定范围情况，无相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及临床诊断依据，医保基金不予支付；（三）标注了二线用药的药品。

参保人员使用，无使用一线药品无效或不能耐受的证据，医保基金不予支付；（四）标注了限工伤保险的药品。

基本医疗保险、生育保险参保人员使用，医保基金不予支付；（五）标注了限生育保险的药品。

基本医疗保险参保人员非生育时使用，医保基金不予支付；（六）国家免费治疗艾滋病方案内的药品。