《伤口评估与记录》PPT课件
合集下载
伤口评估与护理记录ppt课件
骼。
以皮肤的生 理结构来分
部分皮层损伤的伤口:
皮肤的损伤累及表皮层或真皮层， 没有深入到皮下组织。
根据伤口内组织的颜色分类
红色伤口
黄色伤口
黑色伤口
混合伤口
伤口相关术语
肉芽组织
表皮增生
窦
道
坏死组织
腐
肉
黑
痂
潜行隧道
瘘
管
渗出液
表皮增生
-指红的活红色的表皮在伤口内或 伤口边缘增生。
肉芽组织
-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明 的颗粒状的新组织。
皮肤
皮肤的特点： 1.占体重的16%，约4-5㎏
2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5) 3.人体最大的器官
表皮层 真皮层 皮下组织
02 伤口的分类
愈合时间
急性 慢性
受伤原因
机械性 射线 温度 化学
血管性 ……
伤口 分类
损伤程度
部分皮层 全皮层
颜色
红色 黄色 黑色 粉色 混合色
慢性伤口
由于伤口感染、异物残留的等因素 导致伤口愈合过程受阻，愈合时间
3.以相同的方法及工 作去评估伤口，以便 于沟通
4.预计可能需要的治疗 时间和成本
伤口评估的要素
1.引发的原因 2.清晰的伤口整体观 3.病人的综合情况 4.促发因素
5.治疗的连续性 6.伤口护理相关信息 7.伤口的护理计划 8.伤口导致的并发症
全身性因素
伤口评估内容
局部性因素
1.年龄 2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足 4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损
伤口评估与护理记录
内容
01 伤口的定义 02 伤口的分类 03 伤口评估和方法 04 伤口的记录
以皮肤的生 理结构来分
部分皮层损伤的伤口:
皮肤的损伤累及表皮层或真皮层， 没有深入到皮下组织。
根据伤口内组织的颜色分类
红色伤口
黄色伤口
黑色伤口
混合伤口
伤口相关术语
肉芽组织
表皮增生
窦
道
坏死组织
腐
肉
黑
痂
潜行隧道
瘘
管
渗出液
表皮增生
-指红的活红色的表皮在伤口内或 伤口边缘增生。
肉芽组织
-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明 的颗粒状的新组织。
皮肤
皮肤的特点： 1.占体重的16%，约4-5㎏
2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5) 3.人体最大的器官
表皮层 真皮层 皮下组织
02 伤口的分类
愈合时间
急性 慢性
受伤原因
机械性 射线 温度 化学
血管性 ……
伤口 分类
损伤程度
部分皮层 全皮层
颜色
红色 黄色 黑色 粉色 混合色
慢性伤口
由于伤口感染、异物残留的等因素 导致伤口愈合过程受阻，愈合时间
3.以相同的方法及工 作去评估伤口，以便 于沟通
4.预计可能需要的治疗 时间和成本
伤口评估的要素
1.引发的原因 2.清晰的伤口整体观 3.病人的综合情况 4.促发因素
5.治疗的连续性 6.伤口护理相关信息 7.伤口的护理计划 8.伤口导致的并发症
全身性因素
伤口评估内容
局部性因素
1.年龄 2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足 4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损
伤口评估与护理记录
内容
01 伤口的定义 02 伤口的分类 03 伤口评估和方法 04 伤口的记录
伤口评估与记录 ppt课件
-
4
实验室检查
血红蛋白： 成年男性：120～160g/L 成年女性：110～150g/L 新生儿：170～200g/L 儿童：110～160g/L
血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为4055g/L
血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时 低于7.8mmoL/L .
分泌物培养
-
5
局部伤口评估的内容
伤口评估与记录
-
1
伤口评估的目的：
供医护人员制定治疗和护理计划 评价治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料
-
2
完整的伤口评估
全身性性评估 伤口局部评估
-
3
全身性疾病
□神经系统疾病 □糖尿病 □血液系统疾病 □激素使用 □其它
□心、肺疾病 □肾功能不全 □营养不良 □免疫抑制剂使用
-
7
11cm 7cm
2011年6月7日
-
评估 大小：
11*7*2.4cm 渗液：大量褐色
粘稠 气味：5级 潜行： 7点潜行
约1.5cm 颜色：75%黄色，
25%红色
8
中山市妇幼保健院/博爱医院压 疮（伤口）护理单
-
9
-
10
伤口类型
□压疮
□糖尿病足
□外伤/手术切口
□烧伤
□肿瘤伤口
□放射性皮炎 □静脉性溃疡
-
35
伤口渗出液的描述
渗液量
无渗液指24小时更换的纱布干燥；
少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天 更换一块纱布；
中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24 小时，每天至少更换一块纱布，但不超过三 块纱布；
伤口的评估与记录 ppt课件
1.渗出液量的评估：
▫ 无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的 ▫ 少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换
纱布不超过1块 ▫ 中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至
少需要1块纱布，但不超3块。 ▫ 大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要
3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
完整的伤口评估：
4
2019/8/19
病人一般情况的评估 全身性影响因素的评估
伤口局部影响因素的评估
伤口的评估 • 伤口对病人的影响
全身因素1─年龄
5
2019/8/19
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良
6
2019/8/19
全身因素2─营养不良
15
2019/8/19
一、判别伤口的类型： 评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温
度伤、化学伤、放射性或血管性病变等
二、伤口的位置： • 记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩
部等。 • 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 • 评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶
处、骨隆突处、关节部位
1
2019/8/19
伤口的评估与记录
•内容提要
2019/8/19
1.伤口评估目的
2.伤口全身影响因素
3.伤口局部影响因素
4.伤口的记录
2
3
伤口评估目的
2019/8/19
1.判断伤情及预后 2.提供伤口的现状资料，评估分析有利因素不利 因素，扬长避短，为治疗护理提供参考 3.用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差 或难以沟通 4.预知可能需要的治疗时间和成本 5. 教学之用
▫ 无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的 ▫ 少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换
纱布不超过1块 ▫ 中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至
少需要1块纱布，但不超3块。 ▫ 大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要
3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
完整的伤口评估：
4
2019/8/19
病人一般情况的评估 全身性影响因素的评估
伤口局部影响因素的评估
伤口的评估 • 伤口对病人的影响
全身因素1─年龄
5
2019/8/19
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良
6
2019/8/19
全身因素2─营养不良
15
2019/8/19
一、判别伤口的类型： 评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温
度伤、化学伤、放射性或血管性病变等
二、伤口的位置： • 记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩
部等。 • 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位 • 评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶
处、骨隆突处、关节部位
1
2019/8/19
伤口的评估与记录
•内容提要
2019/8/19
1.伤口评估目的
2.伤口全身影响因素
3.伤口局部影响因素
4.伤口的记录
2
3
伤口评估目的
2019/8/19
1.判断伤情及预后 2.提供伤口的现状资料，评估分析有利因素不利 因素，扬长避短，为治疗护理提供参考 3.用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差 或难以沟通 4.预知可能需要的治疗时间和成本 5. 教学之用
伤口护理评估_PPT课件
1 线状测量法 2 伤口描绘法 3 体表面积测量法 4 拍照法
讨论：
向××，81岁，男性， 离退休干部，入院诊断： 糖尿病、肺炎右股骨颈 骨折、低蛋白血症、脑 梗死等。
伤口护理评估
为什么要伤口评估
• 收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及 预计伤口需要治疗的时间和成本
• 有利于与患者及家属 的沟通和交流。
是伤口护理的第一步！ 也是至关重要的一步！
Contents
伤
第一步：收集资料
口
评
估
第二步：测量ห้องสมุดไป่ตู้口
的
步
第三部：记录伤口
骤
伤口评估内容 CONTENTS
Part1 一般资料 Part2 全身性评估 Part3 局部评估
潜行（伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空隙） 将无菌消毒长棉签棒沿着伤口边缘深入能够到达的最深处，棉棒与皮肤表面平齐点到 棉棒头的距离。按照顺时针方向记录。例图:9点到12点方向有潜行。
窦道（周围皮肤与伤口之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部） 瘘管（探测时无盲端，伤口表面与脏器想通）
伤口测量——方法
伤口局部评估
1
伤口的类型
2
伤口的解剖位置
3
组织受损程度
4
伤口基底颜色
5
伤口组织的类型和比例
伤口局部评估
6
伤口的大小
7
伤口渗液的量及性质
8
气味
9
伤口边缘
10
伤口周围皮肤状况
伤口渗液的量及性质
渗出的量（无、少量、中量、大量）
渗出液的性质
澄清：通常被认为是正常的，但是注意葡萄球菌、泌尿道及 淋巴管的感染
浑浊、粘稠：提示炎症反应和感染，内涵细菌和白细胞 粉红色、红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，例如绿脓杆菌 灰色或蓝色：可能与银离子敷料有关
讨论：
向××，81岁，男性， 离退休干部，入院诊断： 糖尿病、肺炎右股骨颈 骨折、低蛋白血症、脑 梗死等。
伤口护理评估
为什么要伤口评估
• 收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及 预计伤口需要治疗的时间和成本
• 有利于与患者及家属 的沟通和交流。
是伤口护理的第一步！ 也是至关重要的一步！
Contents
伤
第一步：收集资料
口
评
估
第二步：测量ห้องสมุดไป่ตู้口
的
步
第三部：记录伤口
骤
伤口评估内容 CONTENTS
Part1 一般资料 Part2 全身性评估 Part3 局部评估
潜行（伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空隙） 将无菌消毒长棉签棒沿着伤口边缘深入能够到达的最深处，棉棒与皮肤表面平齐点到 棉棒头的距离。按照顺时针方向记录。例图:9点到12点方向有潜行。
窦道（周围皮肤与伤口之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部） 瘘管（探测时无盲端，伤口表面与脏器想通）
伤口测量——方法
伤口局部评估
1
伤口的类型
2
伤口的解剖位置
3
组织受损程度
4
伤口基底颜色
5
伤口组织的类型和比例
伤口局部评估
6
伤口的大小
7
伤口渗液的量及性质
8
气味
9
伤口边缘
10
伤口周围皮肤状况
伤口渗液的量及性质
渗出的量（无、少量、中量、大量）
渗出液的性质
澄清：通常被认为是正常的，但是注意葡萄球菌、泌尿道及 淋巴管的感染
浑浊、粘稠：提示炎症反应和感染，内涵细菌和白细胞 粉红色、红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，例如绿脓杆菌 灰色或蓝色：可能与银离子敷料有关
伤口评估与记录ppt课件
23
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
24
4、A:Appearance(外观）
25
5、U:Undermining(潜行深洞）
26
5、U:Undermining(潜行深洞）
27
• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
9
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可 能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
10
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色 组织、25%的黑色坏死。
+
17
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？ 一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
24
4、A:Appearance(外观）
25
5、U:Undermining(潜行深洞）
26
5、U:Undermining(潜行深洞）
27
• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
9
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可 能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
10
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色 组织、25%的黑色坏死。
+
17
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？ 一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)
伤口评估及处理(共100张PPT)
满屋的恶臭
理解了“病魔”之魔的含义
儿子媳妇回来住了
负压治疗、尝试PRP
VID20161219165629.mp4
节约成本 自制负压
各阶段治疗措施
与病魔作斗争
一帆风顺 难！
给治疗师的礼物
23/09/2022
47
TIME 原则
T(TIME) acronym outlines the framework principles
I = Infection or Inflammation Control
BMI：
伤口感尺染•/炎症代的棉控签制述：骶换尾药器部械 溃烂、渗液2月，加重半月余
动静脉溃疡识别、早期处理及宣教
溶解小血•管周既围的往纤维史鞘，：恢脑复正出常营血养交，换 行
同时，皮肤的正常功能受损。
周围皮肤：紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮温增高
• 严重定植——伤口内细菌负荷增长，
愈合过程受影响。
软组织特性: • 愈合停止 • 渗出增加 • 灰白或深红色肉芽组织 • 肉芽脆弱，接触就会出血
• 肉芽过度增生
• 组织坍塌
• 创缘由锐利变钝
23/09/2022
52
M = Moisture Balance 湿润平衡
传统伤口处理方法及弊病
方法：
• 保持开放伤口，促进伤口结痂 • 伤口干燥
疼痛评分
局部清创
清洗液
处 内层敷料 理 外层敷料
固定
其他
健康教育
签名
23/09/2022
第五生命体征——疼痛
典型压疮病例
病历资料
• 一般资料
• 患者：李某 性别：女 年龄：57岁 伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。
伤口评估与测量PPT课件
（2）伤口塑模 用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。
实际上日常工作中 很少用到。
（3）注水 通过注人生理盐水测量伤口体积，实际上日常工
作中也很少用到。受体位 的影响，而且如果伤口 会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体满留。
25
瘘管
两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道 称瘘管
26
伤口评估与测量
普外一科 段玉霞
1
伤口评估---目的
提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展 的依据。
分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。 预知可能需要的时间及费用。 便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教
学之用。
2
最佳伤口处理方案步骤
1
伤口评估 全身性/局部
性
4
辅助治疗 原发性处理
窦道
周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔 隙的底部或盲端
27
潜行
伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴
28
伤口渗液评估
颜色 粘稠度 气味 渗液量
29
伤口渗液-颜色
黑色：银离子敷料 绿色：绿脓杆菌 棕褐色：大肠杆菌 黄色：伤口有腐肉或瘘 红色：红细胞存在，血管损伤
30
直的最长为宽。
20
线性测量的局限性
测量结果的不一致 无法显示伤口的外观、周围皮肤情况 不规则伤口难于反映真实大小等
21
伤口的二维测量
（2）模拟（防止交叉感染） • 用于平的浅的伤口 • 材料：醋酸纸、塑料片 • 可计算伤口的表面积 • 可直接比较伤口的大小 • 不能提供伤口的深度
22
伤口的二维测量
5
完整的伤口评估
全身性因素 局部因素
6
实际上日常工作中 很少用到。
（3）注水 通过注人生理盐水测量伤口体积，实际上日常工
作中也很少用到。受体位 的影响，而且如果伤口 会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体满留。
25
瘘管
两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道 称瘘管
26
伤口评估与测量
普外一科 段玉霞
1
伤口评估---目的
提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展 的依据。
分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。 预知可能需要的时间及费用。 便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教
学之用。
2
最佳伤口处理方案步骤
1
伤口评估 全身性/局部
性
4
辅助治疗 原发性处理
窦道
周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔 隙的底部或盲端
27
潜行
伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴
28
伤口渗液评估
颜色 粘稠度 气味 渗液量
29
伤口渗液-颜色
黑色：银离子敷料 绿色：绿脓杆菌 棕褐色：大肠杆菌 黄色：伤口有腐肉或瘘 红色：红细胞存在，血管损伤
30
直的最长为宽。
20
线性测量的局限性
测量结果的不一致 无法显示伤口的外观、周围皮肤情况 不规则伤口难于反映真实大小等
21
伤口的二维测量
（2）模拟（防止交叉感染） • 用于平的浅的伤口 • 材料：醋酸纸、塑料片 • 可计算伤口的表面积 • 可直接比较伤口的大小 • 不能提供伤口的深度
22
伤口的二维测量
5
完整的伤口评估
全身性因素 局部因素
6
伤口评估测量和记录 ppt课件
Page 3
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
Page 4
按受伤的原因
机械性伤口：择期手术切口、压疮。 电源性伤口：电击或触电性的伤口。 受辐射引起的伤口：放射性治疗的伤口。 温度损伤伤口：烫伤、冻伤。 化学性损伤伤口：强酸、强碱等引起的伤口。 血管性病变伤口:静脉性溃疡、动脉性溃疡。
伤口分类
Page 5
伤口分类
以皮肤的生理结构划分
部分皮层损失的伤口：皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到 皮下组织。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
Page 6
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
Page 9
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
Page 10
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
Page 11
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
Page 4
按受伤的原因
机械性伤口：择期手术切口、压疮。 电源性伤口：电击或触电性的伤口。 受辐射引起的伤口：放射性治疗的伤口。 温度损伤伤口：烫伤、冻伤。 化学性损伤伤口：强酸、强碱等引起的伤口。 血管性病变伤口:静脉性溃疡、动脉性溃疡。
伤口分类
Page 5
伤口分类
以皮肤的生理结构划分
部分皮层损失的伤口：皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到 皮下组织。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
Page 6
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
Page 9
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
Page 10
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
Page 11
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
伤口评估与护理记录58页PPT
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
伤口评估与护理记录
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
伤口评估与护理记录
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
评估用具
如何测量伤口？
• 伤口测量： 以身体矢状
轴为伤口长，冠状 轴为伤口宽，垂直 于皮肤表面为伤口 深度。如：
钟表式描述与记录
一般性描述外 重点描述伤口的特征， 特别适用于有窦道和
腔洞的伤口，如：
3点
3cm 潜行
6点
伤口大小
• 长度 5 cm • 宽度 6 cm • 深度 3 cm • 潜行/窦道/瘘管6-9点约2CM潜行或
伤口周围皮肤
□正常 □水泡 □干燥 □浸渍 □红/热
□苍白 □皮炎 □水肿 □淤斑 □色素沉着
创面疼痛
•无 • 只在换药时 • 间断疼痛 • 持续疼痛
疼痛估计
伤口感染
•无 • 有（细菌培养结果）
感谢下 载
3点钟约3CM窦道
评估伤口外观颜色
1、红色伤口：处于炎症期或增生期的伤 口，有红色新鲜肉芽，边缘整齐。
2、黄色伤口：伤口出现坏死残留物如脂 肪液化的渗出液、感染产生的黄色分泌 物等，伤口基底呈黄色。
评估伤口外观颜色
3、黑色伤口：伤口覆盖有焦痂或无血管的坏 死组织
4、粉色伤口：出现上皮细胞，呈粉红色 5、混合伤口：
1.黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌 物和坏死残留物的伤口
2.红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留 物又有散在红色肉芽的伤口
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色
评估伤口外观颜色
红色期
粉色期
评估伤口外观颜色
混合性黑黄伤口
评估伤口外观颜色
混合性红黄伤口
伤口床外观
• □坏死（黑色） % • □腐肉（黄色） % • □肉芽（红色） % • □上皮（粉红） %
7.8mmoL/L . • 分泌物培养
局部伤口评估的内容
1. 判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 2. 伤口的部位 3. 伤口的大小、深度及潜行情况 4. 伤口外观（基底） 5. 渗出液：量、性质、颜色及气味 6. 伤口周围皮肤情况 7. 疼痛 8. 伤口有无感染
10cm 7cm
2011年5月31日
伤口评估与记录
肖伟群 2015年1月
伤口评估的目的：
• 供医护人员制定治疗和护理计划 • 评价治疗和护理效果 • 促进沟通及延续性护料
完整的伤口评估
• 全身性性评估 • 伤口局部评估
全身性疾病
□神经系统疾病 □糖尿病 □血液系统疾病 □激素使用
伤口渗出液的描述
气味：腥臭、恶臭、腐臭
0级：一入病房/房间/诊室就闻到 1级：与病患一个手臂的距离闻到 2级：与病患少于一个手臂的距离才闻到 3级：接近病患手臂可闻到 4级：只有患者可闻到 5级：没有味道
伤口渗出液的描述
渗液粘稠度 高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质
有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质 含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
评估
部位：右骶尾部 分期：不可分期 大小：10*7cm 颜色：100%黑色 渗出液：大量脓性粘稠分泌物 气味：1级 周围皮肤：红肿、色素沉着、 12-4点周围组织红肿5 cm， 4-12点周围组织红肿3 cm
11cm 7cm
2011年6月7日
• 评估
• 大小：11*7*2.4cm
• 渗液：大量褐色粘 稠
伤口大小、深度及潜行情况
• 长度
cm
• 宽度
cm
• 深度
cm
• 潜行/窦道/瘘管
瘘管、窦道、潜行的定义
瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器 官到皮肤之间的通道
窦道：皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙、能 探到隙的底部/盲端
潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴
• 瘘管——吸管 • 窦道——笔套 • 潜行——袋子
用 □其它
□心、肺疾病 □肾功能不全
□营养不良 □免疫抑制剂使
实验室检查
• 血红蛋白： 成年男性：120～160g/L 成年女性：110～150g/L 新生儿：170～200g/L 儿童：110～160g/L
• 血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为40-55g/L • 血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时低于
• 其它
伤口床记录
• 记录颜色和伤口床的百分比 • 面积大的放在前面 • 用：1/4 2/4 3/4 4/4 或100% 75% 50% 25% • 如：75%红色25%黄色
伤口渗出液的描述
渗液颜色性状
□血性 □浆液性 □脓性
□粘稠 □稀薄
□清澈 □黄色
□绿色
□黄色或褐色 □混浊/黏稠
□灰色或蓝色 □绿色
伤口渗出液的描述
渗液量 • 无渗液指24小时更换的纱布干燥； • 少量渗液指渗出量少于5ml/24小时，每天更换一块纱布； • 中等量渗出指渗出量在5 ml -10 ml /24小时，每天至少更换一块纱布，但
不超过三块纱布； • 大量渗液指渗出量超过10 ml /24小时，每天需要三块或更多的纱布。
□红色或微红色
伤口渗出液的描述
渗液的颜色： • 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自
泌尿道或淋巴道 • 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞
和细菌 • 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 • 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 • 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出
物 • 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关
• 气味：5级
• 潜行： 7点潜行约 1.5cm
• 颜色：75%黄色， 25%红色
中山市妇幼保健院/博爱医院压 疮（伤口）护理单
伤口类型
□压疮
□糖尿病足
□外伤/手术切口
□烧伤 口
□肿瘤伤
□放射性皮炎
□静脉性溃疡
□动脉性溃疡
□其它
伤口部位
骶尾部 左足跟 右肩部 左腋下 ...........
骶尾部 左足跟 右踇趾外侧 左腋下 ...........