干燥综合征诊治进展

鉴别诊断
1.SLE：SLE继发性SS多见于中老年妇女，发热，尤其高热 的不多见，无颧部皮疹，口干、眼干明显，肾小管酸中 毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补 体血症少见，预后良好。
2.RA：干燥综合征的关节炎症状远不如类风湿关节炎明显 和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿 关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。
Rituximab in primary Sjögren‘s syndrome: a ten-year journeyLupus.2014 Aug 5. pii: 0961203314546023；2011年中华风湿病学会指南
预后

本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病 情达到缓解，但停止治疗又可复发。
临床表现
（二）系统表现
SS可出现全身症状，如乏力、低热等。约有2/3患者 出现外分泌腺体外的多系统损害。
1.皮肤：因局部血管受损，可出现紫癜样皮疹、结节性红 斑、雷诺现象 2.骨骼肌肉：关节肿胀、肌炎。 3.血液系统 ：白细胞减少或（和）血小板减少，严重者 可有出血现象。 4.肾脏：约30~50％有肾损害，主要累及远端肾小管，表 现为I型肾小管酸中毒，出现低钾性麻痹，低血钙、高尿 钙，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。
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3（患 者目前未每日使用治疗青光眼的滴眼液、过去5年未进行 过角膜手术或眼睑的美容手术）。
诊断标准：满足上述三项指标中的两项即可诊断
美国SS诊断共识(2012)的优点：

这套新标准的突出特点是仅包括客观指标，未涉及干燥症状的描述。 也就是说，如果能证实患者有眼干或涎腺炎的客观指标，再加上潜在 的自身免疫异常（如抗SSA和/或SSB抗体阳性等），即可诊断为SS。 新指南不再使用“原发性SS”和“继发性SS”这两个概念。专家认为 ，这种分类方法已经过时并且容易造成疾病诊断上的混淆。因为现已 证实许多疾病都有自身免疫机制的参与，因此没有必要严格区分某一 种自身免疫病是否继发于另一种自身免疫疾病。我们可以将所有符合 SS诊断标准的患者统称为SS，同时对并存的其他自身免疫病做出相应 诊断即可，而无需再区分原发性SS和继发性SS。
内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受 损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者 经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。

2011年中华风湿病学会指南
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紫癜样皮疹
双肾多发结石
临床表现
（二）系统表现 5.消化系统：萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良、肝脏损 害、慢性胰腺炎； 6.肺：少见肺间质纤维化；
7.神经系统：周围神经损害；
8.淋巴增生和淋巴瘤
诊断标准
目前应用的干燥综合征诊断及治疗标准：
1.2002年国际风湿病学会SS分类诊断标准 2.2011年中华医学会风湿病学会SS诊治指南 3.2012年美国风湿病学会SS分类诊断共识
干燥综合征诊治进展
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定义

干燥综合征（Sicca Syndrome ，SS）：SS是一个主要累 及外分泌腺体的慢性系统性炎症性自身免疫性疾病。

原发性和继发性SS：本病可以独立存在，不伴有其它免疫 性结缔组织病，称原发性干燥综合征（pSS）。如果存在 肯定的结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系
Revised International Classification Criteria for Sjögren’s Syndrome, 2002
具体诊断标准及分类：
1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述任 一条则可诊断： a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组 织学检查）和条目VI（自身抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。 2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病），符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。 3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋 巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。
2002年国际风湿病学会 SS分类诊断标准
各 诊 断 项 目 及 定 义
I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。 III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer 试验（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4 van Bijsterveld计分法）。 IV、组织学检查：下唇腺病理示 FLS 1。 V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素检查（＋） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）
ACR诊断标准
ACR诊断标准
自身抗体：血清抗-SSA/Ro和/或抗-SSB/La阳性，或者
类风湿因子阳性和抗核抗体滴度≥ 1:320；
唇腺活检：下唇腺活检示局灶性淋巴细胞性涎腺炎，淋
巴细胞灶积分≥ 1。（4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞 聚集于唇腺间质者为一个淋巴细胞灶）；
眼部体征：有干燥性角结膜炎，角膜染色积分≥
病因与机制
遗传
发病
免疫异常
环境
临床表现
（一）局部表现
1.口干燥症： ①70%~80%有口干； ②猖獗性龋齿是本病的特征之一； ③腮腺炎； ④舌痛，舌面干、裂等； ⑤口腔黏膜溃疡或感染。 2.干燥性角、结膜炎 3.其他浅表部位：如鼻、硬腭等
口干、眼干与猖獗齿
唇腺活检： 灶性淋巴浸润
Schirmer试验
3.非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺体功能下降、 糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特 点以鉴别。
2011年中华风湿病学会指南
治疗进展
目前对pSS的治疗目的主要是缓解患者症状,阻止疾病 的发展和延长患者的生存期,尚无可以根治疾病的方法。

pSS的治疗包括3个层次：
①涎液和泪液的替代治疗以改善症状；


此外，新指南还指出，在SS的临床研究中，如果患者接受过头颈部的 放射治疗或者以前确诊有丙型肝炎、艾滋病、结节病、淀粉样变、移 植物抗宿主反应或IgG4相关疾病则不能入组。因为这些疾病的症状与 SS有交叉或者会干扰检测结果。
Arthritis Res Ther. 2014 Mar 19;16(2):R74. Level of agreement between 2002 American-European Consensus Group and 2012 American College of Rheumatology classification criteria for Sjogren's syndrome and reasons for discrepancies.
2002国际指南的不足之处
2002国际SS诊断指南已使用10余年，但实践中逐渐发现不
足之处：


过于复杂，不利于临床实践；
含有主观症状，客观性较差，如“口干3个月以上”； 部分客观指标重复性不好，如Schirmer 试验； 部分检查昂贵或有创，如腮腺造影、唾液腺同位素检查
2012年美国风湿病学会SS分类诊断共识
Revised International Classification Criteria for Sjögren’s Syndrome, 2002
2011年中华风湿病学会诊治指南
从定义、分类、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等方 面全面给出建议，但诊断部分为：“请参考2002年国际 风湿病学会指南”。
②增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌； ③系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分 泌腺体和脏器功能。
治疗进展
1.对症治疗：人工泪液、唾液，镇痛治疗；
2.低钾、酸中毒：枸橼酸钾，低钾麻痹时静脉应用氯化钾；
3.改善外分泌腺功能：使用涎液或泪液替代治疗效果不满意时，可使用毒 蕈碱胆碱能受体激动剂； 4.免疫抑制和免疫调节治疗：对于有重要脏器受累的患者，应使用糖皮质 激素治疗，对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如CTX、MMF、LEF 、硫唑嘌呤等；出现恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗，高免 疫球蛋白提示疾病进展，是否给予免疫抑制治疗意见尚不一致； 5.羟氯喹：200~400 mg/d，可以改善全身症状，降低免疫球蛋白水平； 6.大剂量免疫球蛋白：神经受累或血小板减少； 7.利妥昔单抗：常规疗效不佳且伴严重关节炎、血小板减少、神经损害及 淋巴瘤疗效较好
统性硬化症等基础上出现干燥综合征，则称为继发性干燥
综合征。
2011年中华风湿病学会指南
病因与发病机制

病因： 1.遗传因素：家族史阳性者发病率。 2.病毒感染：EB病毒、逆转录病毒、丙型肝炎病毒等 免疫因素：免疫异常。 3.内分泌因素：雌激素水平 发病机制：

免疫紊乱是SS发病及病变延续的主要基础。唾液腺 组织的管道上皮细胞起了抗原递呈细胞的作用。细胞识别 抗原后，通过细胞因子促使T、B细胞增殖，使后者分化为 浆细胞，产生大量免疫球蛋白及多种自身抗体。