家属陪护告知书(1)
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ห้องสมุดไป่ตู้家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号/病案号：
尊敬的患者/委托代理人/近亲属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪护、现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
4.患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5.患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6.患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
理解了上述信息。
医师/护士签名：
签字时间：年月日
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情况的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
2.患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3.患者由于病情危重或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮肋。
（三）陪护人员的职责
1.负责患者的生活起居中的各项事务。
2.服从医院和病房的管理。
3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。
5.当医师查房、治疗或者换药时，陪床人员要离开病房
6.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
（1)瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；
（2）对于瘫痰在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；
（3)对于患有精神病或者有自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外：
9.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求
1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协肋医院的治疗、护理工作，有能力帮肋患者生活起居事务。
2.时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
3.人数要求：根据病人目前的情况，需要人陪护。
（4)对于行动不便的患者要注意患者的需求，协肋其做好各项生活事务；
（5）严防病人坠床摔伤；
7.陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿。
8.陪床人员如违反院规，不服重病房管理，或者影响病房人员关系，或者影响医院治安等，经说服教育无效者，可要求家属更换陪护人员。
9.陪护人员应当履行的其他陪护义务。
囗同意设立陪护，指定为我们患者的陪护人。
囗不同意设立陪护，不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
患者签名：
签名时间：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其委托代理人/近亲属在此签名：
患者委托代理人/近亲属签名：与患者关系：
签名时间：年月日
医护人员陈述
我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者家属、委托代理人已知并
(四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）本陪护告知书一式两份，患方家属应当让陪护人员熟悉本陪护告知书“陪护人员的职
渍”的内容：并遵照执行。
患方意见
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士
已经向我详细告知，我决定：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号/病案号：
尊敬的患者/委托代理人/近亲属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪护、现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
4.患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5.患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6.患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
理解了上述信息。
医师/护士签名：
签字时间：年月日
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情况的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
2.患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3.患者由于病情危重或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮肋。
（三）陪护人员的职责
1.负责患者的生活起居中的各项事务。
2.服从医院和病房的管理。
3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。
5.当医师查房、治疗或者换药时，陪床人员要离开病房
6.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
（1)瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；
（2）对于瘫痰在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；
（3)对于患有精神病或者有自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外：
9.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求
1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协肋医院的治疗、护理工作，有能力帮肋患者生活起居事务。
2.时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
3.人数要求：根据病人目前的情况，需要人陪护。
（4)对于行动不便的患者要注意患者的需求，协肋其做好各项生活事务；
（5）严防病人坠床摔伤；
7.陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿。
8.陪床人员如违反院规，不服重病房管理，或者影响病房人员关系，或者影响医院治安等，经说服教育无效者，可要求家属更换陪护人员。
9.陪护人员应当履行的其他陪护义务。
囗同意设立陪护，指定为我们患者的陪护人。
囗不同意设立陪护，不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
患者签名：
签名时间：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其委托代理人/近亲属在此签名：
患者委托代理人/近亲属签名：与患者关系：
签名时间：年月日
医护人员陈述
我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者家属、委托代理人已知并
(四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）本陪护告知书一式两份，患方家属应当让陪护人员熟悉本陪护告知书“陪护人员的职
渍”的内容：并遵照执行。
患方意见
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士
已经向我详细告知，我决定：