护理病案模板

护理病案模板

病人入院评估表

科别肝胆外科病室 9 床号 32 住院号 D679645

一、一般资料

姓名黄柏添性别男年龄 73 民族汉

职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学

医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房

入院时间：2012-8-27 入院方式：平车

入院诊断：右侧腹股沟疝

入院原因（主诉+简要现病史）：

主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天

现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。

既往病史：

有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。

家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。

过敏史：无

二、生活状况及自理程度

1.饮食

基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无

2.睡眠/休息型态

睡眠：正常辅助睡眠：无

3.排泄型态

大便：正常小便：正常

4.烟酒嗜好

吸烟：无饮酒：无

5.活动

自理：全部辅助工具：无

三、体格检查

T 36.2℃P 86次/分 R 20次/分 BP 111/83mmHg

身高170 cm 体重卧床

1.神经系统

意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚

2.皮肤黏膜

皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常3．呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无

4.循环系统

心律：规则水肿：无

5.消化系统

胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4 次/分

引流管：无造瘘口：无

6.认知/感受型态

疼痛：无视力：正常听力：正常

触觉：正常嗅觉：正常思维：正常

四、心理社会方面

1.情绪状态：镇静

2.家庭关系：和睦

3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女

4.住院顾虑：无

5.对疾病了解程度：一般

五、专科特点和专科情况

右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），未闻及杂音。

护理计划单

护理记录单

病人出院指导一、休息和功能锻炼

出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动和提举重物，避免腹压增高的动作，如用力排便，仰卧起坐、爬楼梯、骑自行车，呕吐和咳嗽时用手按住患处。

二、饮食

饮食无绝对禁忌，多喝水，多吃蔬菜水果，以防便秘。

三、自我监测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）：

出院后遵医嘱服药，勿自己增减药量，伤口敷料保持清洁和干燥，学会自我监测伤口及周围皮肤有无红肿热痛，渗血渗液。

四、复查：

若体温异常升高，伤口有炎症或渗血渗液较多以及疝复发则及时回医院复查。

五、其他

患者要调整好自己的心态，以上出院指导还需要病人家属的配合和监督。

六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）

住院期间患者和家属都积极配合各项护理操作，护理计划能够按部就班的实施并取得预期效果