胃溃疡的病例书写

出院记录

2015年5月日10时

患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗天。

入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。

入院诊断：

中医诊断：胃痛

湿热型

西医诊断：1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。

出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。

出院诊断：

中医诊断：胃痛

湿热型

西医诊断：1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

出院医嘱： 1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。

住院医师：xxx

入院记录

姓名：xxx 出生地：xxx

性别：男常住地址：xxx

年龄：70岁入院时间：xxx

民族：汉记录时间：xxx

婚况：已婚发病节气：立夏

职业：农民病史陈述者：本人

主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。

现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。

既往史：否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史。无手术、外伤史及输血史。

个人史：否认长期异地居留史，无有毒物质、血吸虫疫水及其它流行病接触史。无烟酒嗜好。

婚育史：已婚，子男及配偶身体健康。

家族史：家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。

体格检查

T:36.5℃ P:80次/分 R: 19次/分 BP: 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自动体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出

血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形，无压痛及叩痛，功能活动正常，各关节无红、肿、热及压痛。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊情况：四诊合参，辨证分析，本病当属祖国医学“肠结”范畴，本病由于脾胃受伤，运化失司，湿热郁阻于肠道，加之术后致使肠道气血不畅，淤血阻滞，日久而成本病，本病病位在肠道，属标本俱实之证，舌红、苔黄、脉涩为一派气滞血瘀之证，运用活血化瘀疗法必要时配合手术则预后良好。

专科情况:

视诊：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

触诊：腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

辅助检查：

1.1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；

2.尿常规：（-）；

3.心电图：正常；

4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常。；

5. 电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。

入院诊断：

中医诊断：胃痛

湿热型

西医诊断：1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

住院医师： xxx

首次病程记录

2015年5月11日11am

患者xxx、男、70岁、因因上腹胀痛不适5年，加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。

病例特点：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：

四诊合参，辨证分析，本病当属祖国医学“胃痛”范畴，本病由于脾胃受伤，运化失司，湿热郁阻于胃，胃气不畅，日久而成本病，本病病位在胃，属标本俱实之证，舌红、苔黄、脉弦滑为一派湿热之证，运用清热利湿疗法同时配合手术则预后良好。

西医诊断依据：

1.患者男性，70岁。

2.因上腹胀痛不适5年，加重一月。

3.视诊：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。