实用文档之胃溃疡的病例书写
胃溃疡病例
问题7 如何判断是上消化道还是下消化道出血
？
2014-6-5 20
呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消
化道出血，而血便大多来自下消化道出血。 但上消化道出血短时间内大量出血也可表现 为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血， 常难与下消化道出血鉴别，待病情稳定后行胃 镜检查。
问题8 该患者贫血的原因有哪些
96g/L，PLT 260×109/L，便隐血试验（+），肝功能正
常，肾功能、电解质及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜 示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm， 边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿， Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。
问题3 结合该患者病史特点，上消化道出血的病因 考虑是什么？其诊断依据是什么
问题9 本例内科治疗措施有哪些
？
2014-6-5
24
本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、
幽门螺杆菌感染，在控制出血的同时给予促进 溃疡愈合、根除幽门螺杆菌治疗。
短 评
这是一个典型的非静脉曲张性出血病例，通过本病 例可以掌握上消化道出血的诊断流程。 ①根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出 血。 ②通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的 表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险 程度为轻度，该患者不必接受重症监护治疗且预后 较好。 ③根据出血的特点考虑为上消化道出血。 ④结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血
？
2014-6-5 11
该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡， 其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及 规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜 间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑 酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为 间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部 溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明 确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕 血前疼痛加剧，出血后减轻。
胃溃疡地病例书写
出院记录2015年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
胃溃疡门诊病历书写模板范文
胃溃疡门诊病历书写模板范文英文回答：Patient Name: John Smith.Age: 45。
Gender: Male.Date of Admission: September 15, 2021。
Chief Complaint:The patient presents with a chief complaint of epigastric pain for the past two weeks. He describes the pain as a burning sensation that worsens after meals. The pain is relieved with antacids.History of Present Illness:The patient reports that the epigastric pain started gradually and has been persistent. He has noticed that certain foods, such as spicy or greasy meals, tend totrigger the pain. He has also experienced occasional nausea and bloating. The patient denies any vomiting, black stools, or weight loss.Past Medical History:The patient has a history of smoking for the past 20 years and consumes alcohol occasionally. He has no known allergies. There is no history of any chronic medical conditions or surgeries.Family History:The patient's father has a history of gastric ulcers.Social History:The patient works as a sales representative and has a stressful job. He admits to irregular eating habits andoften eats on the go.Physical Examination:On examination, the patient appears to be in mild distress due to the epigastric pain. Vital signs are within normal limits. Abdominal examination reveals tenderness in the epigastric region, without any rebound tenderness or guarding. There are no palpable masses or organomegaly.Investigations:The patient underwent an upper gastrointestinal endoscopy, which revealed a duodenal ulcer. Helicobacter pylori testing was positive.Diagnosis:Based on the patient's history, physical examination, and investigation results, the diagnosis of duodenal ulcer secondary to Helicobacter pylori infection is made.Treatment:The patient will be started on a triple therapy regimen consisting of a proton pump inhibitor (PPI), clarithromycin, and amoxicillin for a duration of 10 days. In addition, he will be prescribed antacids for symptomatic relief.Lifestyle modifications, such as avoiding trigger foods and stress management, will also be advised.Follow-up:The patient will be scheduled for a follow-up visit in two weeks to assess the response to treatment and todiscuss the need for further management.中文回答：患者姓名，约翰·史密斯。
PBL病例二胃溃疡(1)
PBL病例二:胃溃疡
患者李某，男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。
2周来加重，纳差，服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。
诊断:胃溃疡，合并出血
1.胃液的主要成分是什么？这些成分对食物的消化有何作用？
2.正常人胃粘膜如何保护自身免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀？
3.消化性溃疡的发病原因有哪些？发病的机制？
4.幽门螺杆菌是与胃和十二指肠疾病的发病有何关系？
5.有哪些药物可以治疗消化性溃疡？其治疗机制是什么？
6.质子泵阻滞剂对消化性溃疡的治疗有何优势？。
胃溃疡首次病程模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者刘xx，女，50岁，于2019-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。
2、现病史：3年来患者反复因饱餐后出现上腹部隐痛，能忍受，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻等，未引起重视，未予正规诊治。
1天前患者再次因饱餐后出现上腹部隐痛，约1小时后，疼痛逐渐缓解，无呕血、黑便，无反酸、嗳气、胸骨后疼痛，无进行性消瘦等。
今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“消化性溃疡”收入院。
病来精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便如常。
体重增减不详。
3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。
神志清楚，急性病容，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。
颈软，无颈静脉怒张。
心肺查体未见异常。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
二、诊断及诊断依据：胃溃疡依据：中年女性患者，因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
主要表现为饱餐后出现上腹部隐痛，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。
查体：剑突下轻压痛。
外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、十二指肠溃疡：该病主要表现为饥饿后出现腹部疼痛，进食后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛情况，暂不考虑该病。
2、消化道肿瘤：该病好发于中老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为中老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有3年的病史，即病史相对较长，故暂不考虑。
胃溃疡病历模板
胃溃疡病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉，患者自述XX年来反复出现上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
现病史，XX年前患者出现上腹部疼痛症状，就诊于XX医院，确诊为胃溃疡并接受了治疗，症状缓解。
但近期出现上述症状，就诊于我院。
既往史，无特殊。
个人史，吸烟XX年，饮酒XX年，饮食习惯不规律。
家族史，无相关遗传病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态一般，体型适中。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
皮肤粘膜，无黄染、皮肤粘膜正常。
腹部检查，上腹部压痛明显，无明显包块，肝、脾未及明显肿大。
实验室检查：血常规，白细胞计数XX，红细胞计数XX，血红蛋白XX，血小板计数XX。
肝功能，谷丙转氨酶XX，谷草转氨酶XX，总胆红素XX，直接胆红素XX。
胃镜检查，胃窦部见直径XXmm的溃疡，边缘整齐，底部见浅表渗血。
诊断，胃溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，口服制酸药物，减轻疼痛和不适感；禁忌辛辣刺激食物，避免饮酒和吸烟。
2. 根除幽门螺杆菌，口服抗生素和质子泵抑制剂联合治疗，根除幽门螺杆菌。
3. 预防复发，长期口服质子泵抑制剂，定期复查胃镜。
随访计划：患者出院后，建议定期复查胃镜，密切关注病情变化。
同时遵医嘱，规范用药，保持良好的生活习惯，预防疾病复发。
患者教育：1. 合理饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物，戒酒戒烟。
2. 定期复查，遵医嘱定期复查，及时调整治疗方案。
3. 注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。
以上为患者的病历内容，医生根据患者的病情制定了相应的治疗方案和随访计划，并对患者进行了相关的健康教育。
希望患者能够积极配合治疗，保持良好的生活习惯，早日康复。
胃溃疡住院病历模板范文
胃溃疡住院病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、入院日期。
[具体年月日]三、主诉。
大夫啊，我这胃啊，就像有个小恶魔在里面捣鼓似的，老疼了，尤其是吃完饭之后，那疼得我直冒冷汗，这种情况都持续了[X]天啦。
四、现病史。
这一段时间啊，我这胃就没消停过。
一开始呢，就是偶尔隐隐作痛，我还以为是吃错东西了，没太在意。
谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
现在啊，每回吃完饭，不管是多吃一点还是少吃一点，胃就开始“大闹天宫”，疼得我都没法正常干活儿了。
有时候那疼啊，就像有人在我胃里拧毛巾似的，一阵一阵的。
我还老觉得胃胀得慌，就像肚子里塞了个气球，鼓鼓的。
我自己吃了点以前胃不舒服时吃的药，可是这次啊，那些药就像失效了一样，一点作用都没有。
这才觉得事情严重了，赶紧来医院了。
我平时的饮食习惯呢，也不是特别好。
经常不吃早饭，就着急忙慌去上班了。
中午在单位也是随便对付两口，晚上有时候还和朋友出去撸串喝酒啥的。
最近工作压力也大，老是加班，晚上回到家就很晚了，睡觉也不规律。
我寻思这些可能都对我的胃不太友好吧。
五、既往史。
1. 以前就有过胃不舒服的时候，不过没这次这么严重，就是偶尔疼一下，吃点胃药就好了。
2. [具体年份]的时候得过一次感冒，发了好几天烧，不过吃了药就好了。
3. 没有做过什么大手术，就小时候调皮磕破了脑袋，去医院缝了几针。
4. 没有药物过敏史，啥药都能吃，不过这次这胃药好像对我这胃不管用了，真是奇怪。
六、个人史。
1. 我打小就在[出生地]长大，也没去过啥特别的地方。
2. 烟龄有[X]年了，每天大概抽[X]根烟，我知道抽烟对身体不好，可就是戒不掉啊，这烟就像我的“老朋友”，虽然知道它对胃也有坏处，但总是忍不住。
3. 酒呢，偶尔也会喝一点，朋友聚会的时候就会多喝几杯，像啤酒啊，白酒啊，都喝。
胃溃疡-病历模板
胃溃疡-病历模板
个人信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
主要症状
[患者主要症状描述]
现病史
[患者现病史描述]
既往史
- 胃溃疡病史：[有/无]
- 其他疾病史：[其他疾病史描述]
家族史
- 是否有胃溃疡家族史：[有/无]
- 其他家族疾病史：[其他家族疾病史描述]
检查结果
- 胃镜检查：[胃镜检查结果]
- 血常规：[血常规检查结果]
- 胃蠕动检查：[胃蠕动检查结果]
- 其他检查结果：[其他检查结果]
诊断
- 临床诊断：[医生临床诊断]
- 鉴别诊断：[其他可能的鉴别诊断]
治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 改善生活方式建议：[改善生活方式建议]
- 手术治疗：[如果需要手术治疗时的具体方案]
随访计划
- 随访时间：[下次随访时间]
- 随访内容：[下次随访时需要关注的事项]
注意事项
- [患者需要特别注意的事项]
- [医生其他建议事项]
请在填写病历时注意保护患者隐私，并根据实际情况进行具体填写。
胃溃疡病历
胃溃疡病历病历概述姓名：张三性别：男年龄：42岁主诉：上腹部疼痛、恶心、呕吐1周现病史：患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗后转入我院。
既往史：无特殊情况。
家族史：无相关遗传病史。
体格检查：腹部压痛明显，肝脾未触及。
详细分析一、主诉患者主要表现为上腹部隐痛、恶心、呕吐。
这些症状提示可能存在胃部问题。
二、现病史1. 疼痛表现患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重。
这种持续性的胃部不适可能是胃溃疡引起的常见表现。
2. 恶心和呕吐除了上腹部隐痛外，患者还伴有恶心和呕吐。
这些表现也是胃溃疡的常见症状之一。
3. 胃镜检查患者就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗。
胃镜检查是一种常用的诊断方法，可以直接观察到胃部情况。
4. 转入我院由于治疗效果不佳，患者被转入我院进行进一步治疗。
三、既往史和家族史患者无特殊情况的既往史和家族史。
这些信息对于了解患者的整体健康状态非常重要。
四、体格检查腹部压痛明显，肝脾未触及。
体格检查是帮助医生确定患者健康状态的重要手段之一。
五、诊断和治疗1. 诊断：胃溃疡根据患者的主诉、现病史和胃镜检查结果，可以确定他患有胃溃疡。
2. 治疗方案：（1）药物治疗：包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物。
（2）生活方式调整：包括戒烟、饮食调整等。
（3）手术治疗：对于复杂的胃溃疡或合并其他疾病的患者，可能需要手术治疗。
六、预后胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，如果及时得到治疗，预后通常良好。
但如果不及时治疗或治疗不当，可能会导致严重的并发症，如出血、穿孔等。
因此，患者需要密切关注自己的健康状态，并按医生建议进行治疗和生活方式调整。
胃溃疡首次病程记录模板-病历书写
首次病程记录2017-09-15 10:55患者XX,男，XX岁，农民，XX人。
主因：上腹部胀痛1月，加重7天。
于2017-09-15 08:36入院。
病例特点：1 .中年男性。
2.急性起病，病例特点：上腹不胀痛1月，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无烧心及反酸。
3、既往史:糖尿病病史4年。
4.查体:发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
周身皮肤无皮下出血。
全身浅表淋巴结无肿大。
双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，4次/ 分。
双下肢无浮肿。
5.辅助检查:xxx。
初步诊断及诊断依据：L胃溃疡伴糜烂性胃炎幽门螺旋杆菌感染依据：L患者上腹部胀痛与进食有关，饥饿时疼痛明显。
2,胃镜示：胃腔粘液湖灰白浑浊，胃底黏膜片状充血伴糜烂，胃窦黏膜可见广泛糜烂，局部浅溃疡形成。
HP+。
2 .霉菌性食管炎依据：食管黏膜水肿，可见散在点状灰白色苔膜样物附着。
3 .丙型病毒性肝炎肝硬化依据丙肝抗体IgG阳性。
4 .2型糖尿病患者目前应用胰岛素控制血糖。
鉴别诊断：1 .功能性消化不良指有消化不良病症而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性, 主要表现为餐后上腹部饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示溃疡，故该患者不考虑。
2 .胃泌素瘤是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。
肿瘤往往很小，生长缓慢，半数为恶性。
大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡，易并发出血、穿孔。
该患者胃镜提示不考虑此病。
诊疗计划：1 .内科护理常规，二级护理。
胃溃疡大病历书写规范模板范文
胃溃疡大病历书写规范模板范文一、一般资料姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____籍贯：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）二、主诉反复上腹部疼痛具体时长，加重具体时长。
三、现病史患者于具体时间开始无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，多在进食后具体时间段发作，疼痛可忍受，无向他处放射，伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。
自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状可缓解，但仍反复发作。
具体时间前上述症状加重，疼痛较前剧烈，发作频繁，影响正常生活，遂来我院就诊。
门诊以“胃溃疡”收入院。
发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地。
五、个人史出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史。
否认吸烟、饮酒史。
六、家族史父母健在，否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。
七、体格检查1、生命体征体温：具体温度℃脉搏：具体次数次/分呼吸：具体次数次/分血压：具体数值mmHg2、一般情况神志清楚，精神稍差，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。
3、皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
6、颈部颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
7、胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
胃溃疡的病例书写
出院记录2015年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱： 1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
既往史：否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。
胃溃疡的病例书写之欧阳引擎创编
出院记录欧阳引擎（2021.01.01）5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞48%；2.尿常规：（）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx入院记录姓名：xxx出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
陈会琴 胃溃疡3
姓名：陈会琴科别：内科床号：0107床住院号：2012165入院记录姓名：陈会琴籍贯：甘肃开边性别：女住址：武沟开边年龄：41岁入院日期：2012-12-21 11:50Am民族：汉记录日期：2012-12-21 11:50Am婚姻：已婚病史陈述者：本人及家属职业：农民可靠程度：可靠主诉：反复发作性上腹痛3年，加重半月。
现病史：患者自3年前无明显诱因出现上腹正中隐痛，常在饭后半小时发作，一直持续一小时左右。
进食后腹痛加重，不影响食欲。
发作一般持续2～3周。
以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。
长期以来，间断服用果胶铋、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。
1年前上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。
半年前在县医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“胃溃疡”，半月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，不进食未见缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
随来我院就诊，以“胃溃疡”收住，发病以来，精神尚可，食欲下降、睡眠正常，小便未见明显异常，体重无明显变化。
既往史:既往身体健康，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件尚可，否认毒物、放射性物质接触史。
婚育史：20岁结婚，已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。
家族史:否认家族性遗传性疾病史。
体格检查T：36.5°C P：68次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg姓名：陈会琴科别：内科床号：0107床住院号：2012165 发育正常，营养较差，神志清楚，精神尚可，面色晦暗，自主体位，查体合作。
全身皮肤干燥，粘膜无黄染，皮下有出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。
胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
胃溃疡入院记录模板-病历书写
主诉：上腹部胀痛1月，加重7天。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无烧心及反酸，无恶心及呕吐，无呃逆，患者在家自服药物病症未见明显好转。
7天前上述症状加重，无发热，无咳嗽及咳痰，无胸痛及胸闷，无气短，无皮下出血及牙龈出血，患者就诊于我院行肝功：ALT:15O.1U/L,AST;79.1U/L,GGT:96.1OU/L,余正常。
凝血功能未见异常。
血小板功能：血小板工程初始值：72X10八9/L,血小板平均聚集率：11.1%,余正常，。
肝炎全项：丙肝抗体IgG阳性。
血红蛋白：178g/L,血小板:88X10八9/L.心电图大致正常心电图,尿素八14 c 呼气试验阳性.胃镜示：1 .充血糜烂性胃炎合并溃疡2.霉菌性食管炎.腹部彩超:1.肝回声增粗, 胆囊壁毛糙，脾大，门静脉稍增宽，胰腹腔及脾静脉未见明显异常.门诊以“消化性溃疡”收入院。
患者自发病以来情况：精神可，饮食尚可，大便正常，小便正常，体重无下降。
既往史：“糖尿病”病史4年，最高达23mmol/L,给予诺和灵50R早、中、晚各皮下注射20u,自诉血糖控制尚可。
否认高血压、心脏病史，否认脑血管病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。
无性病冶游史，无药物等不良嗜好。
婚育史：22岁结婚，配偶健在，育2女1子，子女及配偶体健。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查T：36 ℃P:70 次/分R:18 次/分Bp:145/95 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
周身皮肤无皮下出血，未见肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔正大等圆，对光反射对光反射，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
口唇无发组，口腔粘膜正常。
伸舌无偏斜、震颤，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
胃溃疡的病例书写之欧阳计创编
欧阳计创编 2021..02.11出院记录5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞48%；2.尿常规：（）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx入院记录姓名：xxx出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
胃溃疡的病例书写
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载胃溃疡的病例书写地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容出院记录2015年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱： 1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
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病历姓名：安经科别：外科住院号：122591实用文档之"出院记录"2015年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛病历姓名：安经科别：外科住院号：122591湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱：1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx病历姓名：安经科别：外科住院号：122591入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般病历姓名：安经科别：外科住院号：122591情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
既往史：否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。
否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史。
无手术、外伤史及输血史。
个人史：否认长期异地居留史，无有毒物质、血吸虫疫水及其它流行病接触史。
无烟酒嗜好。
婚育史：已婚，子男及配偶身体健康。
家族史：家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。
体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R: 19次/分 BP: 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，自动体位，应答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。
未触及肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形。
眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。
鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。
外耳道无溢液，听病历姓名：安经科别：外科住院号：122591力正常，乳突无压痛。
唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。
两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部见专科情况。
脊柱四肢无畸形，无压痛及叩痛，功能活动正常，各关节无红、肿、热及压痛。
肛门及外生殖器未查。
生理反射存在，病理反射未引出。
中医四诊情况：四诊合参，辨证分析，本病当属祖国医学“肠结”范畴，本病由于脾胃受伤，运化失司，湿热郁阻于肠道，加之术后致使肠道气血不畅，淤血阻滞，日久而成本病，本病病位在肠道，属标本俱实之证，舌红、苔黄、脉涩为一派气滞血瘀之证，运用活血化瘀疗法必要时配合手术则预后良好。
专科情况:病历姓名：安经科别：外科住院号：122591视诊：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
触诊：腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
辅助检查：1.1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常。
；5. 电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
病历姓名：安经科别：外科住院号：122591住院医师：xxx病历姓名：安经科别：外科住院号：122591首次病程记录2015年5月11日11am患者xxx、男、70岁、因因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
病例特点：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
拟诊讨论：中医辨病辨证依据：病历姓名：安经科别：外科住院号：122591四诊合参，辨证分析，本病当属祖国医学“胃痛”范畴，本病由于脾胃受伤，运化失司，湿热郁阻于胃，胃气不畅，日久而成本病，本病病位在胃，属标本俱实之证，舌红、苔黄、脉弦滑为一派湿热之证，运用清热利湿疗法同时配合手术则预后良好。
西医诊断依据：1.患者男性，70岁。
2.因上腹胀痛不适5年，加重一月。
3.视诊：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
触诊：腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
3.实验室检查：暂缺。
中医鉴别诊断：胃痛与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别。
真心痛系心经病变所引起的心痛证。
胁痛是以两胁胀痛为主症，肝气犯胃的胃痛有时也可攻痛连病历姓名：安经科别：外科住院号：122591胁，但仍以胃脘疼痛为主。
胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。
总之，必须根据临床具体症候而辨。
西医鉴别诊断：1.胆囊癌：患者无黄疸，B超发现胆囊无实性占位，基本可排除，可进一步查CEA、CA19-9以帮助明确诊断。
2.胆囊炎等：可表现为右上腹痛， B超有助于鉴别诊断，与该患者不符，可排除。
初步诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊疗计划：1.查AFP及CEA、进一步明确诊断，排除胃癌可能。
2.查肝功、乙肝肝炎抗原抗体，进一步明确有无肝炎及肝功能情况。
3.查PT、生化，心电图、胸片，B超为治疗作好检查。
病历姓名：安经科别：外科住院号：1225914.必要时行胃大部切除术。
辩证施护:避风寒，调情志，清淡饮食。
主治医师：xxx病程记录2015年5月12日9时主治医师张学军查房记录入院后第一天。
患者生命体征平稳，仍诉上腹部疼痛不适。
查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆，未见明显肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
主治医师张学军查房后指示：目前诊断明确，继续抗炎、补液及对症等治疗，密切观察病情变化。
执行。
住院医师：xxx2015年5月13日9时副主任医师查房记录患者入院后第二天，患者生命体征平稳，诉上腹部疼痛不适。
查体神清，精神可；皮肤病历姓名：安经科别：外科住院号：122591巩膜未见黄染；查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆，未见明显肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
副主任医师杨玉林查房后指示：继续抗炎、补液及对症等治疗，密切观察病情变化。
执行。
住院医师： xxx副主任医师：xxx2015年5月14日9时入院后第三天。
腹痛明显减轻，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆，未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。
继续抗炎及对症治疗。
住院医师： xxx2015年5月17日9时今日查房，患者腹痛基本消失，进食后无病历姓名：安经科别：外科住院号：122591明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆，未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。
继续抗炎及对症治疗。
住院医师： xxx2015年5月20日9时今日查房，患者腹痛基本消失，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。
继续抗炎及对症治疗。
住院医师： xxx2015年5月23日9时主治医师张学军查房记录患者近日病情平稳，体温正常，大、小便正常。
查体皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆未及压痛，移动性浊音阴性。
观察病情变化无特殊，今日可办理出院，出院后有关事宜已向患者及家属交待。
出院小结详见专页。
病历姓名：安经科别：外科住院号：122591住院医师：xxx主治医师xxx。