(优选)胃溃疡急性穿孔病例分析

胃溃疡急性穿孔概述3
❖ 急性胃溃疡穿孔需要与下列疾病相鉴别：
❖ 1.急性胰腺炎 有上腹剧痛，伴恶心呕吐、腹膜刺激征。但急性胰 腺炎疼痛常为左上腹带状压痛，背部放射痛。当胃穿孔进入小网膜 腔内时也有背部放射痛，需仔细鉴别胰腺炎发病前常有高脂肪暴餐 史，检查时无“气腹征”实验室检查血、尿液淀粉酶常升高。
❖ ⑤胃膈韧带：由胃底后面连至膈下，为双层腹膜结构，两 层相距较远，而形成胃裸区。
胃的淋巴引流
❖ 胃小弯侧胃壁的淋巴注入沿同名血管排列的胃左、 右淋巴结，其输出管注入腹腔淋巴结。胃大弯侧 胃壁淋巴注入沿同名血管排列胃网膜左、右淋巴 结，胃网膜右淋巴结的输出管大部分回流至幽门 下淋巴结；胃网膜左淋巴结的输出管注入脾淋巴 结。胃幽门部的淋巴注入幽门淋巴结。胃底部的 淋巴注入脾门附近的脾淋巴结。幽门淋巴结和脾 淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。
本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐 诱发急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引 起弥漫性腹膜炎，病人出于休克状态。
❖ 检查：患者平卧状态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色 苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏细速，腹式呼吸减弱， 不敢深吸气。腹肌紧张，呈“板样腹”，有压痛反跳痛， 以上腹明显。X线检查显示膈下见半月形游离气体。
❖ 诊断：胃溃疡并急性胃穿孔
分析：
胃溃疡多发生在40～50岁之间的男性，半数以上 溃疡发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后 壁。其主要症状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀 痛。痛疼常发生于进餐后0.5～1小时，在下次进 餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、 饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年 或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。
胃溃疡急性穿孔概述2
❖ 导致DU病人穿孔的因素很多，主要危险因素有： 1.紧张与劳累 精神过度紧张或劳累，会增加迷走神经兴 奋，使溃疡加重而穿孔。 2.饮食过量 过量饮食使胃内压力增加，促使胃溃疡穿孔。 3.非类固醇抗炎药的应用 非类固醇抗炎药和GU、DU 的穿孔密切相关。对应用此类药物治疗的患者进行观察 显示非类固醇抗炎药是DU穿孔的主要促进因素。 4.免疫抑制剂应用 尤其在器官移植患者中应用激素治疗， 会促进DU穿孔的发生。 5.其他因素 包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创 伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。
大弯右侧—幽门下淋巴结群
大弯上部—胰脾淋巴结群
胃的血管
❖ 动脉 ❖ 静脉
❖高选择性迷走神经切断 术
× ××
× ×
胃溃疡急性穿孔概述1
❖ 急性穿孔是胃溃疡最常见的 严重的并发症之一，因溃疡 穿孔而住院治疗的病例占溃 疡病住院治疗的20%左右。 有报道，胃溃疡穿孔的病死 率为27%，年龄越大，病 死率越高，超过80岁病死 率可迅速上升。病死率与穿 孔后手术治疗的时间长短有 关，据报道穿孔6h后才行 手术者，则术后病死率迅速 增加。
❖ 2.急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔有时胃内容物可沿右结肠旁沟 流至右下腹，引起右下腹痛。容易与阑尾炎相混淆阑尾炎多以阵发 性脐周绞痛开始，以后逐渐加重腹膜炎体征以右下腹最明显穿孔前 常表现为右下腹固定压痛和反跳痛，穿孔后可有全腹压痛，反跳痛 及肌紧张，但仍以右下腹和下腹部明显，而胃穿孔以上腹部体征最 明显。阑尾炎无“气腹征”，亦不伴休克症状，总之没有胃穿孔那 么严重。腹穿和X线腹部立位平片可作参考。
胃的韧带
❖ ①肝胃韧带：属小网膜的左侧部分，主要从膈、肝静脉韧 带裂连于胃小弯的双层腹膜结构。
❖ ②胃结肠韧带：成人大网膜前两层和后两层通常愈着，遂 使前两层上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带。 ③胃脾韧带：由胃大弯左侧部连于脾门，为双层腹膜结构。 ④胃胰韧带：是由胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移 行部的腹膜皱襞。
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（优选）胃溃疡急性穿孔病例分析
胃的位置和毗邻
❖ 位置：胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小 部分位于腹上区，胃贲门在第11胸椎左侧，幽门 在第1腰椎下缘右侧。
❖
❖ 毗邻：胃前壁的右侧部与肝左叶相邻；左侧部上 部与膈相邻，下部与腹前壁相贴。胃后壁隔网膜 囊与膈的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、脾、横 结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。
❖ 胃的淋巴引流
16组：1，贲门右。2，贲门左。3，小弯。4， 大弯。5，幽门上。6，幽门下。7，胃左动脉周 围。8，肝总。9，腹腔干。10，脾门。11，脾 动脉。12 ，肝十二。13，胰头后。14，肠系 膜根。15，结肠中动脉。16，腹主动脉周围。
4群：小弯上部—腹腔淋巴结群
小弯下部—幽门上淋巴பைடு நூலகம்群
胃溃疡的预防
应作到如下几点： ❖ ⑴饮食有节：按时进餐，多素少荤，多餐少食，
多嚼慢咽，多面米少烟酒，少油炸刺激食物。 ❖ ⑵坚持锻炼：饭后摩腹，晨起散步等。 ❖ ⑶和悦情志：少怒少恼，开豁大度。 ❖ ⑷起居有常：按时起卧，尤忌熬夜不眠。 ❖ ⑸有病早治：有病及时就医，治疗疾病照顾脾胃。
病例
❖ 患者，男性，48岁，农民。因上腹痛突发剧烈疼痛，伴 有恶心、呕吐4小时急诊入院。患者3年前开始有嗳气、 反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后1小时左右出现， 持续1～2小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久突 感上腹剧痛、呈刀割样，伴有恶心、呕吐，很快感到全 腹疼痛。
❖ 3.胃癌穿孔 少见。单从症状体征难以鉴别，但年长者胃病史短应考 虑到此病的可能，术中送快速病理切片检查。另外尚应予坏死性胆 囊穿孔等胆道疾病以及肠坏死肠梗阻等疾病相鉴别
胃溃疡病人的饮食认识存在误区
❖ 误区1：只吃细软食物 ❖ 研究发现，食物中纤维素不足也是引起溃疡病原因
之一，细软食物咀嚼时间较短，唾液分泌少，所以病情 稳定后可以吃些变通饮食。 ❖ 误区2：少吃多餐 ❖ 有不少患者。常少吃多餐，以多次进食后来止痛， 其实这不仅不能减轻症状，反面加重病情，虽然进食后 可中和一部分胃酸，但又刺激胃酸分泌，因而多餐会不 断使胃受到刺激，不利于溃疡的愈合，所以溃疡病人还 是定量，定时为宜。 ❖ 误区3：牛奶疗法 ❖ 病人饮牛奶不利于胃溃疡愈合，牛奶中含有在一定 历史条件下的蛋白质和钙质，均能促进胃酸分泌，饮牛 奶后胃部不适者，不宜在患溃疡病期间多饮牛奶。