临床路径管理考核标准

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临床路径管理考评细则

XXXXXXX医院临床路径实施考核细则
序号考核内容考评标准扣分
1 第一诊断符合临床路径标准适用对象。

1、符合标准未进入路径扣除全部分数
2、不符合标准进入路径扣除全部分数
2 诊断依据符合疾病《临床诊疗指南》、教材1、无诊断依据扣15分
2、诊断依据不充分扣10分
3 完成路径要求的相关检查1、未完成标准规定的相关检查每缺一项扣1分
2、标准规定以外的检查须有依据无相关依据，每一项扣1分
4 按标准规范填写临床路径表单1、未按标准填写路径表单扣1-10分
5 合理用药1、未合理使用抗生素扣1-10分
2、无用药指征用药扣1-10分
3、应合理使用预防性药物如不合理，扣1-5分
6 手术时间符合标准要求1、无合理理由延迟手术时间扣1-10分
7 住院天数符合标准要求1、住院天数超出标准规定扣1-10分
8 变异情况记录详细1、有变异而无相关病程记录，或记录不准确扣1-10分
9 出院情况符合出院标准1、出院时患者病情应符合出院标准，如不符合应有知情同意
记录。

没有相关记录扣1-10分
10 入组率和入组完成率病种入组率≥50% 每下降1个百分点扣1分
病种入组完成率≥70%
每下降1个百分点扣1分
11 高质量完成护理工作1、未及时、准确处理医嘱扣1-10分
2、未完成临床路径要求的其他事项扣1-10分
12 临床路径管理培训1、科内定期组织临床路径相关知识培训，做好培训内容记录扣1-10分
13 每月底报表及时准确1、科室每月30、31日上报临床路径管理登记表，以及对实
施过程中的变异情况记录、分析。

不按时上报、记录不准确扣1-10分。

临床路径管理规定

临床路径管理规定一、背景介绍临床路径管理是医院为了提高医疗服务质量、降低医疗费用、优化医疗资源配置而订立的管理制度。

本规定旨在规范医院临床路径管理工作，加强医疗流程管理，提高医疗工作效率，保障患者的安全和权益。

二、临床路径管理的定义和目的1.临床路径管理是指通过订立标准化的、多学科协作的医疗方案来规范和提高患者的诊疗质量，并实现医疗服务的优化与标准化。

2.目的：改善医疗质量，提高患者满意度，减少冗余检查和治疗，降低医疗费用，合理调配医疗资源。

三、临床路径管理的基本原则1.以患者为中心：敬重患者的权益，关注患者的需求和感受，保障患者的安全和隐私。

2.多学科协作：建立跨学科团队合作机制，实现医护工作的顺畅协调和高效运作。

3.依据循证医学：依据最新的临床指南、循证医学证据和专业共识，确定临床路径。

4.强调规范化：订立认真的诊疗流程和操作规程，确保各个环节的标准化执行。

5.连续改进：依据患者反馈和实际效果，及时修订和完善临床路径，不绝提高管理水平和医疗质量。

四、临床路径管理的具体内容1.临床路径订立及修订–医院设立临床路径管理委员会，由专家、主治医师、护士长等构成，负责订立、审核和修订临床路径。

–临床路径订立应结合医院实际情况，依据病种特点和治疗进程，明确每个阶段的相关操作和措施。

–临床路径修订应依据患者反馈、医疗技术进步和临床研究成绩，及时进行调整和完善。

2.临床路径执行和监控–医院各临床科室要全面执行临床路径，确保操作规程的准确执行和临床工作的有序进行。

–每位病患进入临床路径后，需指派专人进行跟踪和监控，及时发现和解决问题。

–定期进行临床路径的审核和评估，对执行情况进行统计分析，评价临床路径的有效性和可行性。

3.临床路径培训和宣教–医院要加强对医护人员的培训和宣教工作，提高他们对临床路径管理的认得和理解。

–定期组织临床路径培训班，邀请相关专家进行讲座和引导，提高医护人员的综合素养和专业水平。

–制作宣传资料、制度手册等，向患者和家属普及临床路径管理的相关知识，加强他们的搭配意识和参加度。

临床路径管理实施细则

临床路径管理实施细则一、背景介绍临床路径管理是一种以患者为中心的医疗模式，旨在通过标准化的诊疗流程和协作工作，提高医疗质量、降低医疗费用，并减少住院时间。

为了确保临床路径管理的有效实施，制定相应的实施细则是必要的。

二、目的本实施细则的目的是明确临床路径管理的具体要求和步骤，为医疗机构提供操作指南，确保临床路径管理的顺利实施，达到预期的效果。

三、实施细则内容1. 临床路径管理的制定1.1 确定临床路径管理的范围和目标1.2 成立临床路径管理团队，包括医生、护士、药师、病案管理人员等相关人员1.3 收集和分析相关数据，制定临床路径管理的指标和标准1.4 制定临床路径管理的具体流程和操作步骤2. 临床路径管理的实施2.1 患者入院前的准备工作2.1.1 确定患者的临床路径管理计划2.1.2 提前与患者沟通，解释临床路径管理的内容和目的2.1.3 对患者进行必要的评估和检查，为临床路径管理做好准备2.2 患者入院后的管理2.2.1 根据临床路径管理计划，进行相应的诊疗工作2.2.2 监测患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案2.2.3 与患者及其家属保持良好的沟通，解答疑问，提供必要的支持和指导2.2.4 定期评估和记录患者的临床路径管理进展情况2.3 出院后的跟踪管理2.3.1 在患者出院前，制定出院计划和随访计划2.3.2 与患者及其家属进行出院指导，解释出院后的注意事项和药物使用方法2.3.3 定期与患者进行电话或门诊随访，了解患者的康复情况3. 临床路径管理的评估和改进3.1 定期对临床路径管理的实施效果进行评估，包括医疗质量、费用控制和患者满意度等方面的指标3.2 根据评估结果，及时调整和改进临床路径管理的流程和操作步骤3.3 进行培训和教育，提高医护人员的临床路径管理意识和技能四、实施要求1. 医疗机构应制定相应的管理制度和流程，确保临床路径管理的有效实施2. 医护人员应接受相关的培训和教育，熟悉临床路径管理的要求和操作步骤3. 医疗机构应配备必要的设备和资源，支持临床路径管理的实施4. 医疗机构应建立相关的监督和评估机制，确保临床路径管理的顺利进行五、总结临床路径管理实施细则的制定和执行，对于提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院时间具有重要意义。

临床路径管理质量指标监测管理制度

XXX医院临床路径管理质量指标监测管理制度为加强对临床路径管理，提高医疗质量与安全管理工作，分析每季进入临床路径病种与非入径病种的医疗质量的优劣，院科两级质量管理小组应指定专人收集整理临床路径入组数、出组数等指标进行监测，并按照相关要求作好管理，特制订本制度。

一、监测指标范围1、效率指标：平均住院日（天）；2、效果指标:治愈率（%）/好转率（%）/病种死亡率（％）/医院感染发生率（％）/14日再住院率（％）/30日再住院率（％）/前三位常见并发症及其发生率（％）;3、工作量指标：住院患者总人数/进入路径的患者总人次数/完成路径的人次数/出现变异的患者数;4、抗菌药物使用指标：使用三线抗菌药物的患者比例（%）/抗生素使用的平均天数（天）；5、卫生经济学指标：单病种次均费用（总费用和总药费/单病种日均费用（总费用和总药费）/单病种抗菌药物费用比例（％）/单病种耗材费用比例(％)/单病种检查费用比例（%）;二、负责监测工作责任人1、各临床科室主任为第一责任人，具体实施落实为临床路径管理员。

2、病案统计临床路径管理病种统计员；3、院级临床路径管理信息上报工作人员。

三、监测指标时限要求1、各临床科室路径管理员需在次月10日前统计上报本月本科室“临床路径管理统计报表”。

2、病案统计室计员负责对临床路径管理病种进行分科室、分病种统计，于次月10日前将本月全院临床路径监测指标报到院级路径管理办；3、院级临床路径管理办工作对各科室的报表进行分析评估后,分别向院领导报告,对存在的问题提出改进措施，并组织相关科室持续改进。

4、对做得好的科室或个人提出奖励建议。

本制度从下发之日起执行。

2017年7月。

临床路径管理考核标准

4、是否有每季度总结、分析，内容包括各项指标数据、变异情况、患者满意度、依从性等。（10分）
临床路径培训（10分)
是否有临床路径管理培训，有无培训材料、试卷和成绩.（10分)
患者知情同意(15分）
1、是否有医务人员版临床路径管理表单和患者版临床路径管理告知单（询问患者及家属）.(5分)
2、是否有临床路径病种管理知情同意书和住院患者临床路径满意度调查表（范围〉50％）。（10分）
病历书写
（15分）
1、首程诊疗计划、医患沟通及出院病程是否提及路径情况。（10分)
2、有变异者是否有相关病程记录。（8分）
3、入院记录及首程是否在规定时限内完成。(7分）
整改措施：
科主任签字：
临床路径管理考核标准
科室：.检查日期:检查者: .得分.
考核要素
考核方法
扣分
Байду номын сангаас临床路径记录本
(20分）
1、是否有临床路径管理实施小组名单和个案管理员。(3分)
2、是否临床路径管理病种目录。（3分)
3、是否有临床路径变异记录及每月变异原因分析.（7分)
4、是否有月自查整改记录及年度总结。（7分）
数据统计
(40分）
1、是否有月临床路径相关指标统计，包括平均住院日、平均住院费用、入径率、完成率、诊疗效果（好转率、治愈率）、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等；是否每月上报医务科。（15分）
2、是否符合入径率≥50％、完成率≥70％（7分)
3、是否有临床路径管理病人登记表,包括姓名、住院号、诊断、入出院日期、住院费用、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等项目.(8分）

三级综合医院临床路径的考核标准

三级综合医院临床路径的考核标准一、概念介绍临床路径是一种通过制定和实施标准化治疗方案，以提高患者疗效、减少费用、优化资源利用的临床管理方法。

三级综合医院对临床路径的考核标准主要包括以下几个方面：临床路径的制定、临床路径的实施、临床路径的优化和改进以及临床路径的效果评价。

二、临床路径的制定考核标准1.制定过程：考核医院是否建立具体的临床路径制定流程，包括项目选择、建立专门的临床路径制定小组等。

2.参与成员：考核是否有具备相关学科知识的医生、护士、药剂师、信息科技人员等多学科团队的参与。

3.基于证据：考核是否由相关证据进行支持，包括来自于临床实践、研究数据、指南和专家共识等。

4.内容完整：考核是否涵盖全程、多学科、多专业的治疗流程，包括诊断、治疗、护理、康复、病情判断与随访、并发症预防等。

三、临床路径的实施考核标准1.治疗计划：考核医院是否有制定的治疗计划表，明确每个环节的操作步骤、时限和责任人。

2.医患沟通：考核医院是否在治疗过程中与患者及家属进行沟通，告知治疗方案、预期效果、可能出现的并发症等相关信息。

3.信息系统：考核医院是否有完整的信息系统支持，能够记录和追踪临床路径的实施情况，包括电子病历、医嘱管理及药物管理系统等。

4.进度控制：考核医院是否根据临床路径的要求，严格控制患者在每个治疗环节的时间，确保治疗流程的顺利进行。

5.质量监控：考核医院是否建立了临床路径的质量控制机制，通过适时的监测和反馈，对治疗效果进行评估和改进。

四、临床路径的优化和改进考核标准1.经验总结：考核医院是否定期对临床路径进行总结，总结经验和教训，优化临床路径的制定和实施。

2.指标更新：考核医院是否根据最新的研究成果、指南和专家共识，及时更新和修订临床路径。

3.新技术应用：考核医院是否整合新技术、新药物等进入临床路径，适时应用于临床实践，提高临床路径的疗效。

4.完善机制：考核医院是否建立临床路径改进的反馈机制，及时收集患者的反馈意见和建议，对相关问题进行及时改进。

临床路径考核实施细则

医院实施临床路径管理专项绩效考核细则为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，根据卫计委要求，经过对临床科室征集意见讨论，结合我院的实际情况，特制定《XX医院实施临床路径管理专项绩效考核细则》，现要求相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员;全院各临床科室、护理单元全员参加临床路径的实施工作,直接与全年科室领导、医师、护士的绩效、晋升、晋级、评优等挂钩，并纳入年度科室医疗质量考核。

各相关科室必须认真执行，全面贯彻。

一、经济考核及奖惩以入径率及入径完成率为主要参考指标，奖罚的百分比均以科室的奖金总额为基数。

入径率:指定时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者进入路径数和该病种总患者数的比率。

入径完成率:指时间段内的第一诊断符合某一诊断编码(ICD-10)的患者完成路径数和该病种入路径患者数的比率。

例如老年性白内障:符合诊断有10人实际因为老年性白内障进入路径的有8人，变异原因退出2人，路径完成6人。

入径率=8/10*1 00%=80%入径完成率=6 / 8*100%=75%1、各临床科室每顺利完成一例临床路径病例，经医务科及临床路径管理委员会组织审查合格后，每病例奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任奖励xx元，护士长xx，经治医生组奖励xx元，护理组xx元、科室个案管理员xx元。

2、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率≥50%，入径完成率≥70%) 的科室及管理科室奖励xx元，其中负责科室全面工作的科主任xx元，护士长xx元，经治医生组xx元，护理组xx元，科室个案管理员xx元。

3、年度对单病种临床路径工作成效突出(纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率>50%，入径完成率>70%)的个人奖励设立一、二、三等奖。

一等奖1名:奖励xx元，二等奖3名:奖励xx元/人，三等奖6名:奖励xx 元。

临床路径管理制度

XXXXX医院临床路径管理制度一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。

二、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、实施方案（一）病种选择：各科室在卫生部已经公布的临床路径病种中，选择两个以上病种，对其文本资料进行科内集体讨论、制定出符合我院实际情况的该病种临床路径文本资料，然后报医疗管理办公室。

经临床路径管理委员会讨论通过、医教部签字后方可实施（二）科室管理：临床路径实施情况进入科室管理文档，纳入科室医疗质量管理中，应包括以下项目：1、基本资料：科室实施小组人员名单、各级人员分工及职责；医教部签字认可的所选病种的临床路径文本资料；科内管理方案（包括奖惩细则）。

2、进入路径病历的选择要求：1）诊断明确；2）无其他合并症、并发症和伴发病；3）病人自愿（签署知情同意书）4）诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

3、临床路径实施记录：包括实施病例的详细资料，有每一例病人的详细登记，变异分析、退出原因分析；各种培训记录及培训材料；满意度调查原始表（护士长保存备查）。

临床路径管理奖惩办法

临床路径管理奖惩办法一、临床路径实施要求1.入径原则：各临床科室确定的临床路径病种，原则上诊断明确、第一诊断为临床路径病种的、无严重合并症或并发症（诊疗方案不需要改变），均应进入相应路径；未入径病例须在“不入径原因对话框”中详细填写。

第一诊断为临床路径病种的，适合入径病例，应该填写《临床路径知情同意书》。

2.变异/退出原则：临床路径执行过程中如遇到超出路径表单中的诊疗项目，则为变异。

根据变异后是否需要改变原诊疗方案，结果表现为变异完成和变异退出两种情况。

3.表单修订原则：因《临床诊疗指南》、《临床操作常规》等规范改变，或科室根据变异或退出原因统计、分析，且有数据支持，需要修订表单的，由个案管理员提交申请，科主任签字后报医院临床路径管理委员会，批准并授予权限后可修改，修改后经护理部、药剂科、医学影像诊断科、医学检验科、超声诊断科等部门审核后方可使用。

4.必备资料：各科室个案管理员协助主任管理好科室临床路径工作，将需要科室完善资料如下：（1）《临床路径管理记录手册》中记录科室临床路径管理工作制度，管理小组成员和相应职责等。

（2）熟悉临床路径软件系统，对科室每季度临床路径报表进行打印，统一收集，掌握路径在开展前的病种基础数据，每季度数据与去年同比一次，分析原因，持续改进。

根据路径的入径率、完成率、变异率、退出率、平均住院日、诊疗效果、费用情况、抗菌药物应用情况等指标与往年同期进行季度对比分析，记录于《临床路径管理记录手册》中。

（3）根据临床路径软件系统，每季度对“未入径、变异、退出”的原因进行统计，对医院“临床路径奖惩通报” 中，科室存在问题与科室临床路径管理小组成员讨论、分析，并制定下一步降低变异率和退出率，提高临床路径入组率的具体措施，每季度一次，记录于临床路径管理季度总结中。

二、奖惩办法体现临床路径单项奖惩和医院绩效考核双重奖惩措施（一）临床路径单项奖惩1.完成出径病历奖励30元/例，其中20元奖励给主管医师，5元奖励给护理人员，3元奖励给临床路径个案管理员，2元奖励给科主任，科室不得擅自扣留临床路径奖励资金。

临床路径管理考核办法

临床路径管理考核办法一、考核目的
推进临床路径工作开展，进一步规范诊疗行为，缩短患者住院天数，提高诊疗效率，降低医疗成本和住院费用，通过诊疗、护理标准化提高服务质量和患者满意度。

二、考核要素
各科参与考核的临床路径病种完成情况及各病种入组率、完成率为考核要素。

三、考核办法
实行按月考核，要求各科每月必须完成所有参与考核的临床路径病种，且各病种入组率≧50%，完成率≧70%。

医务科通过电子病历系统《临床路径》栏按月统计。

四、奖惩办法。

1、奖惩原则。

以是否完成所有参与考核的病种且满足各病种入组率≧50%、完成率≧70%为奖励基础，体现以奖为主。

2、奖惩细则。

对完成所有参与考核的病种且满足各病种入组率≧50%、完成率≧70%的科室每月发放XXX元奖励，以完成一个临床路径为基数，每增加完成一个满足要求的临床路径病种，追加奖励科室XXX元；对完成了临床路径病种数，但有某个病种完成情况未满足入组率≧50%、完成率≧70%的科室，而科室整体完成情况满足入组率≧50%、完成率≧70%的，对这个病种不给予奖励，其它奖励
标准同前；对完成了临床路径病种数，但有某个或某几个病种完成情况未满足入组率≧50%、完成率≧70%的科室，而科室整体完成情况也未满足入组率均≧50%、完成率≧70%的，不给予科室奖惩；对有病例入组，但一例均未完成的，视为该病种未开展；对于未完成当月临床路径病种的科室，给予XXX元处罚。

2016年2月15日。

临床路径检查标准

18. 每季度对监测信息进行总结分析、入组率入组完成率达标，
疗效，提出改进措施，改进成效
19. 临床路径管理科室医务人员及患者进行满意度调查情况
20. 对实施临床路径单病种质量管理病种进行疗效、费用、及成
本进行卫生经济学分析评估。
21. 临床路径工作信息上报制度，工作流程。
临床路径与单病种质量控制办公室
为迎接等级医院评审，现根据评审细则4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进相关要求，需要你科完成以下资料准备：
2. 临床路径管理制度（单病种质量控制）
3. 临床路径工作管理流程（单病种质量控制）
4. 临床路径指导评价小组及其相应职责（单病种质量控制）
9. 各科室临床路径、单病种管理科室及实施病种目录
10. 临床路径文本及单病种质量管理标准
11. 入路径患者履行知情同意的相关制度与程序，临床路径患者
知情同意书
12. 实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试
卷。
13. 临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径
记录
14. 职能部门及时收集、记录实施中存在的问题，召开医疗、护理、质控联席会议记录、总结、分析、改进。
15. 临床路径统计工作制度
16. 临床路径及单病种质量管理病例监测规定与程序，
17. 监测平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、
并发症与合并症列入监测范围的规定与程序。
5. 临床路径开发与实施规划和相关制度（单病种质量控制）
6. 临床路径实施情况（学习、培训、分批开展路径科室、覆盖
率、临床路径病种目录）
7. 临床路径工作各阶段总结、分析、整改措施、整改成效记录

临床路径评估与管理制度

临床路径评估与管理制度1.前言为了提高医院医疗服务质量，合理优化医疗流程，减少医疗费用的挥霍，本规章制度旨在规范和管理临床路径评估与管理，确保医院临床工作的顺利进行。

2.定义和目的2.1 定义临床路径是指依据患者疾病诊断、治疗及病愈过程所确定的一系列医疗活动和资源的时间次序和内容标准。

2.2 目的通过实施临床路径评估与管理制度，实现以下目的：—确保患者获得高质量、高效率的医疗服务；—优化医疗流程，提升医院整体效益；—供应患者治疗过程的参考标准，加添医患信任；—降低医疗本钱，并掌控不必需的病愈时间；—提高医护人员工作效率，减少沟通本钱。

3.临床路径评估与管理流程3.1 临床路径订立依据患者的疾病和治疗方案，医疗团队依照临床路径订立的相关标准和步骤，订立患者的临床路径，明确引导治疗过程。

3.2 临床路径评估3.2.1 评估对象临床路径评估对象为符合订立临床路径要求的患者。

3.2.2 评估内容临床路径评估内容包含但不限于以下内容：—患者病情评估；—患者治疗计划评估；—患者不安全因素评估。

3.2.3 评估方法•医学检查和试验室检查；•临床查房记录；•病案资料分析；•与患者及家属的沟通。

3.3 临床路径管理3.3.1 管理目标临床路径管理的目标是确保患者依照既定的临床路径进行治疗，并供应必需的支持和服务。

3.3.2 管理措施•医疗团队应依照临床路径订立的标准和步骤，对患者进行治疗；•医护人员应紧密关注患者的病情变动，及时调整治疗计划；•医护人员应及时记录患者的临床路径执行情况，并沟通沟通。

3.3.3 临床路径评价医院应定期对临床路径执行情况进行评价，包含但不限于以下内容：—患者治疗效果评价；—治疗过程中的问题和改进方案；—患者满意度调查。

4.临床路径评估与管理的考核与监督4.1 考核对象临床路径评估与管理的考核对象为医院相关医务人员和临床科室。

4.2 考核内容临床路径评估与管理的考核内容包含但不限于以下内容：—临床路径订立是否规范；—临床路径执行是否符合要求；—治疗效果是否实现预期。

医院临床路径与标准操作规程管理制度

医院临床路径与标准操作规程管理制度一、总则为了规范医院临床路径与标准操作规程的管理，提高医疗质量和效率，保障患者的安全和权益，依据相关法律法规和行业标准，订立本管理制度。

二、术语定义1.临床路径：指在特定疾病或手术过程中，依照肯定的标准和次序规划了医疗过程的路径。

2.标准操作规程：指针对特定操作或流程，医院订立的具体、规范化的操作引导文件。

三、临床路径与标准操作规程的订立与审核1.临床路径的订立–临床路径的订立应基于患者的诊疗需求，结合医院的实际情况，由临床科室负责人组织编制。

–临床路径应综合考虑临床实践经验、医学指南、研究成绩等，并确保符合国家相关法律法规和标准。

–临床路径的订立应由科室主任审批，并报医务部备案。

2.标准操作规程的订立–标准操作规程应依据临床路径的要求，由相应的医疗科室或专业组织编制。

–订立标准操作规程应综合参考医学文献、专家共识、相关标准等，并经过科室主任审批。

3.临床路径与标准操作规程的审核–临床路径与标准操作规程的订立、修改、废止等需经医务部专业管理机构审核，并报医务部审批。

–审核的内容重要包含临床路径与标准操作规程的科学性、规范性、可操作性等方面的评估。

四、临床路径与标准操作规程的应用与执行1.应用范围和适用对象–临床路径和标准操作规程适用于医院内全部相关临床科室、医护人员以及相关技术辅佑襄助人员。

–临床路径和标准操作规程的适用范围掩盖医院内各类疾病和操作流程。

2.应用原则和流程–医院应建立健全的临床路径和标准操作规程的应用流程，并定期进行培训和宣传。

–医护人员在临床工作中应依照预先订立的临床路径和标准操作规程进行操作，确保安全、高效、规范的医疗流程。

3.临床路径与标准操作规程的执行监督–医院应建立科学合理的临床路径和标准操作规程执行监督机制，加强对医护人员的培训、考核和评价。

–监督机制应包含定期抽查、随机检查和不定期的现场引导，确保临床路径和标准操作规程的贯彻执行。

4.临床路径与标准操作规程的连续改进–医院应建立完善的临床路径和标准操作规程的改进机制，依据临床实践和科技发展的最新成绩，及时修订和更新。

临床路径管理制度

临床路径管理制度临床路径管理制度临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

一、临床路径的制定（一）临床路径的制定应遵循科学性、实用性、先进性和可操作性的原则。

（二）临床路径的制定应基于循证医学证据和临床实践经验，结合医院的实际情况和患者的需求。

（三）临床路径的制定应包括以下内容： 1. 疾病的诊断标准和治疗方案； 2. 各项医疗活动的时间安排和顺序； 3. 各项医疗活动的具体内容和操作方法； 4. 各项医疗活动的质量控制标准和评估方法； 5. 患者的教育和康复计划； 6. 变异情况的处理和记录方法。

二、临床路径的实施（一）临床路径的实施应遵循自愿、知情同意的原则，患者有权选择是否参与临床路径。

（二）临床路径的实施应按照制定的流程和标准进行，确保各项医疗活动的顺利进行和质量控制。

（三）临床路径的实施应包括以下内容： 1. 患者的入院评估和诊断； 2. 制定个性化的治疗方案和临床路径； 3. 按照临床路径的流程和标准进行各项医疗活动； 4. 对患者进行教育和康复指导； 5. 定期对患者进行评估和调整治疗方案； 6. 记录和分析临床路径的实施情况和变异情况。

三、临床路径的变异管理（一）临床路径的变异是指在临床路径实施过程中，患者出现了与预期情况不同的情况，需要对治疗方案进行调整。

（二）临床路径的变异管理应遵循及时、准确、客观、公正的原则，确保变异情况得到及时处理和记录。

（三）临床路径的变异管理应包括以下内容： 1. 对变异情况进行评估和分析，确定变异的原因和影响； 2. 根据变异情况调整治疗方案，并记录调整的原因和内容； 3. 对变异情况进行跟踪和评估，确保调整后的治疗方案有效； 4. 定期对变异情况进行总结和分析，为临床路径的改进提供依据。

临床路径管理考核办法

临床路径管理工作制度为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，贯彻落实国家卫计委临床路径工作的实施，结合我院实际情况，特制定以下临床路径制度：一、临床路径管理制度一、临床路径是指由医疗、护理、和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。

二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。

三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理评价小组（以下简称管理委员会，指导评价小组），工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组（以下简称科室实施小组）具体实施，院长任管理委员会主任，科室主任为科室实施小组第一责任人。

四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，对相关临床科室的医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调，督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

五、管理委员会应定期（每季度）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的会议。

对本医院临床路径的实施工作进行评估与分析，并把结果及时反馈给相关科室。

六、各科室实施小组定期（每月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时相应调整和改进，对管理委员会提出的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

七、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种及文本，根据本医院情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合标准的，按照临床路径实施的诊疗流程实施诊疗。

八、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日变异情况进行分析，处理，并做好记录。

十、诊疗过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。

十一、对于因各种情况必须退出临床管理路径的患者，应进行告知，根据患者情况。

临床路径管理制度

临床路径管理制度一、医院成立临床路径管理委员会，负责对临床路径管理质量进行指导、监控和评估，并提出改进措施。

医务部负责协调解决临床路径实施过程中遇到的问题。

二、科室成立临床路径实施小组，由科主任任组长，医疗、护理人员任成员。

经治医师主要负责临床路径的实施、效果评价和分析，科室个案管理员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

三、各病区临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规,优化质控病种的诊断、治疗、环节质量。

四、质量控制，评估改进：1.临床路径病例入组要求：(1)诊断明确；(2)无其他合并症、并发症和伴发病；(3)患者或家属签署知情同意书。

2.实施过程控制与变异分析：经治医师或个案管理员及时分析变异原因，并制订处理措施；及时向实施小组报告；对于普通的变异，组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应当组织专家进行重点讨论。

经治医师将变异情况记录在临床路径表单和病程记录中。

3.临床路径质量控制指标：(1)诊断质量指标：出入院诊断符合率。

(2)治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率。

(3)住院日指标：平均住院日。

(4)费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、药品费用、检查费用。

(5)满意度指标：患者满意度调查表、医务人员满意度调查表。

4.临床路径质量控制的主要措施：(1)按照医院制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗规范；(2)健全落实诊断、治疗、护理各项制度；(3)合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；(4)合理用药，控制院内感染；(5)加强危重患者管理；(6)调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、各科室每月对实施临床路径的病例进行登记汇总，及时将信息报送医务部。

L各病区对已完成实施临床路径的病例及时登记，包括疾病诊断、住院天数、住院费用、出院疗效、并发症或合并症等。

临床路径管理考核制度

临床路径管理考核制度为进一步提高医疗质量，规范医疗行为，保证医疗安全，顺利推进临床路径工作，医院决定制定临床路径管理考核制度。

一、科室与相关部门及人员职责1、医政科:负责监督临床路径实施科室执行其相关病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

根据临床路径质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。

2、病案室:在医政科领导下负责监督临床路径病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径上报的病案统计和调阅工作。

3、信息科:负责临床路径管理系统的建立与培训工作；利用系统获取临床路径管理数据。

4、护理部:组织制定临床路径护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

5、院感科:深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。

6、药剂科:监测合理用药；协助处理与药物有关的变异。

7、麻醉科:负责制定临床路径手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

8、临床医生:参与修订临床路径中与医疗相关的措施；确认病人是否进入临床路径管理，并在医嘱中注明；临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。

9、护士:监测临床路径表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；制定和执行出院计划；有变异时，仔细记录变异，与医生和护士长讨论并加以处理。

10、临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、彩超等):执行临床路径表上本科室执行的项目；协助处理与本科室有关的变异。

11、临床路径管理领导小组定期（每季度）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果进行评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

临床路径管理评估方案

临床路径管理评估方案
为保证临床路径管理的顺利开展，逐步建立适合我国国情的临床路径管理质量评估和持续改进体系，根据卫生部、省卫生厅和市卫生局《临床路径管理试点工作方案》要求。

制定本评估方案。

一、评估目的
1.全面了解各试点科室工作情况，总结试点工作经验发现工作中的问题和难点，与时研究解决问题的情况，促进取得实效。

2.对评估结果进行分析比较，不断优化临床路径管理工作流程，提高临床路径管理水平，推动工作深入开展。

3.对已发布实施的临床路径的科学性、规X性、先进性和可操控性进行论证和进一步完善。

4.进一步完善临床路径管理相关制度，提高单病种质量管理与控制水平，逐步建立与医院整体发展相适应的临床路径管理工作体系。

二、评估对象
所有开展临床路径管理的试点科室。

三、评估方式
采取查阅资料，现场考核等多种方式进行综合评估。

四、评估标准
采取定性评估与定量评估相结合的方式，定性评估采用《临床路径管理工作科室评估表》。

定量评估采用《临床路径管理试点调查评估表》、《单病种相关非特异性指标评估表》。

五、评估工作安排
1.每半年组织开展一次评估，对试点科室临床路径管理工作进行定性和定量评估，与时总结经验，发现问题并改进，稳步推进临床路径管理工作。

2.综合包复评意见反馈和汇总上报。