重症医学科规章规章制度

重症医学科规章制度

市第一人民医院

目录

手卫生 (3)

手部皮肤的清洁与消毒 (6)

呼吸机相关性肺炎的预防和控制 (7)

导管相关菌血症的预防措施 (8)

尿路感染的预防与控制 (9)

多重耐药菌的监测和控制 (10)

重症医学科医疗质量与安全管理小组 (12)

重症医学科医疗质量与安全管理小组职责 (13)

重症医学科医疗质量与安全管理小组工作计划 (14)

重症医学科医疗不良事件报告制度 (16)

落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度 (18)

手卫生

工作人员工作前后、更衣前后或对每位患者实施诊疗操作前后、接触污染物品和可能污染的物品后均要洗手或手消毒。

手卫生：是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂/皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂/皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

一、洗手与卫生手消毒的原则

1、当手部有血液或其他体液肉眼可见的污染时，应用肥皂/皂液和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

3、肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，皂液有浑浊或变色时及时更换。

4、外科手消毒的原则：

（1）先洗手，后消毒。

（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

二、规程:进行手卫生前，摘除手部饰物，并修剪指甲（长度应不超

过指尖）。

1、洗手

（1）必需品：肥皂/皂液、一次性纸巾/毛巾（一人一巾）

（2）操作：

a在流动水下，充分淋湿双手。

b取适量肥皂/皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

c认真揉搓双手至少15秒钟（清洗指甲下的污垢和双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝），具体揉搓步骤为

d掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

e手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

f掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

g弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

h右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

i将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

j清洗手腕，用一手握住另一手腕揉搓，交换进行。

k在流动水下彻底冲净双手，一次性纸巾/毛巾（一人一巾）擦干。

2、卫生手消毒

（1）必需品：速干手消毒剂

（2）操作：

a取适量的速干手消毒剂于掌心。

b严格按照洗手法a到g的步骤进行揉搓至少30秒钟，揉搓时手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

3、外科手消毒

（1）必需品：肥皂/皂液、一次性纸巾/毛巾（一人一巾）、手消毒剂/免冲洗手消毒剂

(2)洗手

a取适量的肥皂/皂液清洗双手（按六步洗手法）、前臂和上臂下1/3并认真揉搓。

b流动水彻底冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

c用一次性纸巾/毛巾（一人一巾）彻底擦干。

4、手消毒

（1）冲洗手消毒方法：

a用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。

b免冲洗手消毒方法

c方法一：取适量免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。

d方法二：取适量手消毒剂刷洗双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真刷洗（手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明），无菌巾彻底擦干。用后的海绵、手刷、无菌巾放到指定容器中，每次使用后消毒或一次性使用。

(2)注意事项：

a整个手消毒过程中保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

b如果水池上为手触式水龙头，用一次性纸巾/毛巾（一人一巾）垫着关掉水龙头（防止手部再污染）。

手部皮肤的清洁与消毒

一、洗手设备：

1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施。

2、肥皂应保持清洁、干燥。

3、擦手巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。

二、洗手指征

1、接触病人前后，特别在接触破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、

新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。

3、接触血液、体液和被污染的物品后。

4、脱手套后。

三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒钟，流动水洗净。

四、手消毒指征：

1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

2、接触血液、体液和被污染的物品后。

3、接触特殊感染病原体后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒剂揉搓双手。

2、用250mg∕L含氯消毒剂浸泡或擦拭1-3分钟。

六、外科刷手：应用刷子接取去污剂，将指甲污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规》。

呼吸机相关性肺炎的预防和控制

（1）加强职工教育和感染检测

（2）洗手与戴手套

（3）改善宿主易感染性

（4）除禁忌证外，维持床头高30度，切断胃-口咽上行感染途径（5）严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物

（6）如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管

（7）注意口腔卫生及护理，阻断口咽-肺下行感染

（8）指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动

（9）使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器

（10）规呼吸机管路清洗和消毒

（11）尽早肠道营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物

呼吸机回路管道更换问题

（12）同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。回路管道更换 (3篇)，无显著性差异

（13）体位问题：预防与胃管给食有关的吸入：如果无反指征，将头部的床摇高形成30－45度（IB）。