颈椎前路减压融合术

颈椎前路减压融合术

1. 适应症

颈椎前路减压融合术适用于：

1、颈椎爆裂骨折，骨折块向后移位压迫脊髓者。

2、颈椎损伤伴椎间盘突出压迫脊髓者。此种情况多见于颈椎后伸损伤或压缩损伤，MRI可提供明确诊断。

3、陈旧性颈椎骨折脱位未复位，或向后成角畸形愈合，脊髓受前方压迫呈不全瘫者。

2. 禁忌症

颈椎后部结构如椎板棘突骨折移位，椎弓失去稳定性等。在急性期不适于即做前路减压，避免同时破坏颈椎前及后方稳定性。

3. 最佳时间

当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备

新鲜爆裂骨折，应在颅骨牵引下手术。诊断明确后即给予颅骨牵引，有利于骨折复位。对颈椎间盘突出及陈旧脱位则不必一定牵引。

5. 术前注意

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6. 手术步骤

1、切口显露

显露颈4～6椎体。一般采用右锁骨上横切口，于锁骨上2指半至3横指

做切口，自胸锁乳突肌外缘至中线。切开皮肤及颈阔肌后，向上下分离，并以缝线将皮肤向上下牵开固定于切口两端手术单上。在胸锁乳

突肌、颈动脉鞘与中线组织之间向深部纵向分离，可显出肩胛舌骨肌，在中间腱处缝扎切断，向两侧切开，有时需切断结扎颈中静脉。向深

部分离，甲状腺下动脉多在颈6或颈7椎体平面，其远端分叉，喉返神

经多从其分叉中经过，故此结扎甲状腺下动脉时要在动脉干进行，需

双重结扎以防脱落。处理颈5骨折时，则不需寻找此动脉。将甲状腺等

中线组织牵向对侧，即可显出颈椎前面。

2、定位

颈椎前减压必须定位准确，虽然颈6横突结节最大，可触摸作为定位标准，但通常均以术中透视或照片确定位置，有C形臂X线透视机者较为

方便。透视或照片前，于颈椎间盘中插一针头作为标记。

椎前筋膜下注射麻药后，纵行切开，向两侧分离不超过颈长肌缘，清

楚显出突起而白色椎间盘，骨折椎体亦可显出变形及出血。如骨折椎

体定位明确，可不予透视或照片定位，对椎间盘突出或陈旧性骨折脱位，则必需定位。定位确定后，进行减压。

3、去除突出的椎间盘

以环锯法减压较为稳妥。将环锯指示钻心扁凿形尾部打入拟切除之椎

间盘及其上下椎体缘，使上端刻痕向头端，套上中号钻孔环锯(外径1.

3mm)，确认在两侧颈长肌之间，未嵌夹住其他软组织，一手固定环锯

使其方向正中，不偏向左或右，根据该椎间隙前后方向，使锯向头或

尾端倾斜，以环锯内包括上下椎体缘为适当。一切合适后，顺时针方

向扭动环锯，逐渐加深，并注视钻心露出之长度，当钻心与环锯上端

相平行时，表示已钻入1.5cm。当锯到椎体后缘骨皮质时，有锯到骨皮

质之感觉。注视钻心之刻痕是否随钻心旋转，当钻心随环锯旋转超过1 80°～360°时，表示椎间盘骨心已完全游离。此时可以边向外拔边正

旋及反旋环锯。如有椎管内粘连，病人常诉颈部疼痛或串麻，可以用

正旋及反旋各180°～360°，以撕开粘连，缓缓将环锯连同钻心带着

椎间盘骨板圆柱拔出。检查圆柱体是否完整。向减压孔内置入棉片止

血片刻，在灯光直射及吸引器吸引下，观察硬膜前是否残留有椎间盘

组织或纤维索条压迫，均去除之。孔底边缘如残留有压迫物，可用弯

刮匙或斜口冲击式咬骨钳咬除，直至硬膜前完全减压。

4、取骨融合

在髂骨结节处局麻取骨，用大号取骨环锯(内径14mm)，取圆形骨柱长

约2cm，用骨刀切断基部取出。将嵌骨器插入取骨环锯内，推出植骨块，修剪其断端使其平滑且比椎间隙前后径短5mm。仍装入取骨环锯内。令

台下助手把持下颌向头顶牵引，使减压孔开大，将植骨块对准减压孔，放入嵌骨器捶击，待植骨块全进入减压孔内，取下环锯，观察植骨块

与椎体前缘是否在一平面，如仍高出，用嵌骨器将植骨块捶平，不可

将植骨块过深打入减压孔内，以防压迫脊髓。但可使植骨块比椎体前

缘骨皮质略低一点，可防止滑出。

5、爆裂骨折减压

爆裂骨折向后移位骨块的取出方法系将其上下椎间盘切除后，再将骨

块取出。用环锯方法将骨折椎体上下椎间盘取出时，由于椎体已骨折，骨折椎体侧的骨柱可能取不完全。于上下椎间盘取出后，剩下中间骨

折椎体，以咬骨钳将其咬除，直至将后移位的骨块取出，进行完全减压。遗留下的长方形减压窗，其植骨方法见后述。

6、陈旧性颈椎骨折脱位的减压

陈旧性骨折脱位压迫脊髓的范围，常包括脱位的椎间盘及其下位椎体。因此减压范围应包括上下椎间盘及压迫椎体。减压方法基本同上述。

但因为两椎体后缘不在同一平面，如用同一环锯锯断不同平面的椎体，有损伤脊髓之虞。故应将指示钻芯贴椎间隙上或下缘打入，分别用环

锯切除上，下椎体。

7、长方形开窗植骨融合

测量长方形开窗的长宽，按其形状稍长数毫米取髂骨植骨块，宽度可

稍窄，厚度1.5～2.0cm。取下后修剪，使髂嵴皮质骨面两端稍长并做

出一小尖，在头部牵引开大减压窗，植入骨块，使具皮质小尖插于椎

体前缘骨皮质下，则可防止脱出。植骨之前于硬膜前置明胶海绵止血。植骨块侧方的空隙可利于引流。

8、固定

为防止植骨压缩，可用颈椎前路钢板固定，现多为钛质，术后仍可行M

RI检查。

9、关闭伤口

椎前筋膜很薄，一般不需缝合，引流橡皮条置于椎前，自切口下面皮

肤刺口中引出并以缝线固定，以防引流条被颈部负压吸入伤口内。缝

合肩胛舌骨肌、颈阔肌及皮肤。

7. 并发症

1、声音嘶哑或咽部疼痛多系由于牵拉所致，如无喉返神经损伤，嘶

哑可于数日或数周恢复。